Tratamento da síndrome galactorreia-amenorreia persistente

A terapia medicamentosa ocupa um lugar importante no tratamento de todas as formas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente de origem hipotálamo-hipofisária. No caso de adenomas, ela é complementada ou complementada com a intervenção neurocirúrgica ou radioterapia. Até a década de 1970, a SPGA era considerada incurável. No entanto, essa ideia mudou após a introdução na prática médica do alcaloide semissintético do ergot parlodel (bromocriptina), que possui as propriedades de um agonista da dopamina hipotalâmico e hipofisário (DA-mimético) e também é capaz de inibir o crescimento de prolactinomas em alguns pacientes, afetando o aparato genético dos prolactotróficos.

A sequência de aplicação dos diversos métodos de tratamento e sua escolha em cada caso específico ainda são controversas.

Na forma "idiopática" da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente, o tratamento com parlodel é indicado para restaurar a fertilidade, normalizar o ciclo menstrual e eliminar distúrbios sexuais, endócrino-metabólicos e emocionais-pessoais associados à hiperprolactinemia. Se o conceito de uma gênese única da doença com a transição das formas "idiopáticas" para microadenomas estiver correto, o uso de parlodel pode ter valor preventivo.

Parlodel é usado de acordo com o esquema, começando com 1,25 mg (0,5 comprimido) do medicamento 1-3 vezes ao dia durante as refeições, com um aumento adicional para 2,5 mg (1 comprimido) 2-4 vezes ao dia. Em pacientes refratários, doses significativamente maiores são aceitáveis. Uma única dose de Parlodel inibe a secreção de prolactina por uma média de 12 horas. O medicamento reduz os níveis de prolactina ao normal, reduz a lactorreia e restaura um ciclo menstrual bifásico. A ovulação ocorre na 4ª-8ª semana de tratamento. Nos casos em que a infertilidade é causada apenas por hiperprolactinemia, a restauração da fertilidade é possível em 75-90% dos casos. Durante o tratamento, a maioria dos pacientes perde peso e as dores de cabeça são menos comuns; alguns notam uma diminuição nos distúrbios sexuais, uma melhora no fundo emocional, uma diminuição na acne, sialorreia e normalização do crescimento capilar. O medicamento é relativamente bem tolerado, os possíveis efeitos colaterais incluem náusea, constipação, sensação de congestão nasal e tontura. Eles diminuem ou cessam durante o tratamento, sendo, por vezes, necessária uma redução temporária da dose do medicamento. Em pacientes com adenomas, o Parlodel causa principalmente uma violação da secreção de prolactina e uma diminuição do tamanho das células tumorais; com menos frequência, alterações distróficas e degenerativas nas células tumorais, até à sua necrose e, por fim, involução celular e diminuição do tamanho, e por vezes, desaparecimento completo do tumor. O efeito do tratamento depende do grau de diferenciação do tumor – quanto mais diferenciado, mais forte. A refratariedade ao medicamento (ou seja, sem diminuição dos níveis de prolactina mesmo com um aumento da dose do medicamento para 25 mg/dia, 10 comprimidos por dia) é rara. Caso o tratamento com Parlodel, que normaliza os níveis de prolactina, não seja acompanhado de ovulação, utiliza-se uma combinação deste medicamento com gonadotrofinas ou clomifeno.

Anormalidades no desenvolvimento em crianças nascidas de mães que tomaram Parlodel não são mais comuns do que na população em geral. O medicamento não tem efeito abortivo. Alguns pesquisadores observam a predominância de meninos e o desenvolvimento mental relativamente acelerado no grupo "Parlodel-bebê". Não há consenso sobre a duração do uso contínuo de Parlodel em mulheres que não desejam engravidar. A complicação mais grave associada ao uso prolongado do medicamento é considerada o desenvolvimento de fibrose alveolar, o que é extremamente raro na realidade. Os dados experimentais disponíveis sobre a ativação de processos proliferativos no endométrio de ratos com uso prolongado do medicamento, embora não possam ser transferidos de forma acrítica para a prática clínica (a duração e a dose do uso de Parlodel no experimento são incomparáveis com as condições clínicas), ainda impõem cautela e interrupções periódicas (por 3 a 4 meses, após 12 a 16 meses de tratamento) na ingestão de Parlodel com monitoramento dos níveis de prolactina. Na ausência de distúrbios endócrino-metabólicos e disfunções sexuais em pacientes com síndrome de galactorreia-amenorreia persistente que não desejam engravidar, provavelmente é possível limitar-nos à observação sem tratamento com parlodel, pois há possibilidade de remissões espontâneas.

Os microprolactinomas podem ser tratados tanto com medicamentos quanto com intervenção cirúrgica suave – ressecção microcirúrgica transesfenoidal ou criodestruição. Alguns pesquisadores preferem a intervenção neurocirúrgica; outros, considerando a extrema raridade do crescimento progressivo de microadenomas durante a gravidez e o efeito antiproliferativo do Parlodel, além de não descartarem a possibilidade de insuficiência hipofisária durante o tratamento cirúrgico, acreditam que mulheres com microprolactinomas que desejam engravidar devem ser tratadas com Parlodel antes da gravidez e durante a gravidez caso apareçam sinais de crescimento tumoral progressivo.

Em casos de macroadenomas com tendência a crescimento rápido, a intervenção neurocirúrgica é preferencial. Ao mesmo tempo, o tratamento pré-operatório com parlodel em casos de crescimento invasivo de um tumor inoperável pode reduzir a invasão e tornar o tumor operável. Em geral, mesmo após a cirurgia, um paciente com macroadenoma requer terapia de longo prazo com parlodel. A alta atividade antimitótica do fármaco nesses tumores garante retardo de crescimento, redução do volume celular e fibrose dos prolactinomas.

Nas formas sintomáticas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente, Parlodel é usado com menos frequência, apenas quando a terapia patogênica é insuficientemente eficaz e em combinação com esta última (hormônios tireoidianos no hipotireoidismo primário, clomifeno na síndrome de Stein-Leventhal). Não foram desenvolvidas indicações para o tratamento com o medicamento para a síndrome de galactorreia-amenorreia persistente sintomática no contexto de doenças somáticas, mas seu uso é permitido em casos de insuficiência hepática e renal, em particular para a correção da menometrorragia.

Dos medicamentos produzidos internamente, a abergina (mesilato de 2-bromo-alfa-beta-ergocriptina) é usada com sucesso no tratamento de pacientes com síndrome de galactorreia-amenorreia persistente em uma dose média diária de 4-16 mg.

Novos medicamentos para o tratamento de condições hiperprolactinêmicas incluem os agonistas da dopamina de ação prolongada, quinagolida e cabergolina.

Quinagolide (norprolac) é um mimético da dopamina não ergot, pertencente à classe das octabenzoquinolinas. A seletividade do fármaco para os receptores D2 deve-se à presença do farmacóforo mimético da dopamina, a pirroleticina. Quinagolide praticamente não interage com outros tipos de receptores do SNC e vasculares (dopamina D1, serotonina e alfa-adrenérgicos), o que faz com que a frequência e a gravidade dos efeitos colaterais durante seu uso sejam significativamente menores do que durante o tratamento com bromocriptina. A atividade biológica do quinagolide é aproximadamente 35 vezes maior que a da bromocriptina; é eficaz em aproximadamente 50% dos pacientes resistentes à terapia anterior. A dose terapêutica média do fármaco, dependendo da sensibilidade individual, varia de 50 a 150 mcg por dia e é prescrita uma vez, principalmente à noite.

A cabergolina (Dostinex) é um derivado da ergolina caracterizado por alta afinidade e seletividade para os receptores D2 da dopamina. Após uma dose única, o efeito supressor da prolactina dura 21 dias, o que permite a prescrição do medicamento 1 a 2 vezes por semana, na dose de 0,25 a 2 mg, em média 1 mg, em casos raros até 4,5 mg. Em termos de tolerabilidade e eficácia, a cabergolina é significativamente superior à bromocriptina e, em alguns casos, à quinagolida. A cabergolina e a quinagolida, assim como a bromocriptina, causam regressão (até o desaparecimento completo) dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Resultados preliminares obtidos na avaliação da condição de crianças nascidas devido ao uso de miméticos seletivos da dopamina mostraram que esses medicamentos não têm efeito teratogênico. Entretanto, para o tratamento da infertilidade devido à hiperprolactinemia, devido à falta de informações sobre os efeitos dos agonistas da dopamina de ação prolongada no feto, a bromocriptina é atualmente a preferida.

Previsão

Observação ambulatorial. Com os métodos modernos de tratamento, o prognóstico de vida e a preservação da fertilidade são favoráveis. Pacientes com síndrome de galactorreia-amenorreia persistente devem ser monitoradas constantemente por um endocrinologista; no caso de prolactinomas, a observação por um neurocirurgião também é indicada. Dependendo do estado da hipófise, são realizadas ressonância magnética dinâmica (preferencialmente) ou tomografia computadorizada (após 1 a 3 anos), dosagem de prolactina (1 a 2 vezes ao ano) e exames oftalmológicos e ginecológicos a cada seis meses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevenção da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente

Como a etiologia e a patogênese das diversas formas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente não foram suficientemente estudadas, a prevenção dessa doença só foi desenvolvida recentemente. Quando o papel principal da hiperprolactinemia na gênese da doença se tornou conhecido, a recusa em tomar medicamentos que aumentam a produção de prolactina hipofisária em pacientes com distúrbios do ciclo menstrual passou a ser recomendada como medida preventiva. A terapia de reposição ou corretiva adequada para doenças endócrinas e não endócrinas, contra as quais a hiperprolactinemia pode se desenvolver, também é uma medida preventiva para a síndrome de galactorreia-amenorreia persistente.