Tratamento do pé diabético

Princípios do tratamento conservador da síndrome do pé diabético:

• compensação por diabetes mellitus;
• terapia com antibióticos.

Princípios de prevenção da síndrome do pé diabético

• tratamento de pacientes;
• uso regular de calçados ortopédicos;
• remoção regular de hiperceratose

A quantidade de cuidados médicos necessários depende do estágio da doença. O tratamento de pacientes no estágio I da síndrome do pé diabético consiste no tratamento adequado do defeito da ferida e da área afetada do pé. Pacientes no estágio IA requerem um exame mais detalhado para avaliar o estado da circulação sanguínea. No estágio II da síndrome do pé diabético, são indicados antibioticoterapia, tratamento local e alívio da carga do membro. Pacientes nos estágios IV-V da síndrome do pé diabético requerem hospitalização imediata em um hospital cirúrgico, além de tratamento conservador e cirúrgico complexo.

Na presença de isquemia crítica, uma consulta urgente com um cirurgião vascular e angiografia com contraste radiológico são indicadas para decidir sobre a possibilidade de realizar cirurgia reconstrutiva vascular para restaurar o fluxo sanguíneo. Esta pode ser uma derivação distal ou angioplastia percutânea com balão e colocação de stent. As intervenções angiocirúrgicas geralmente são complementadas por medidas conservadoras, entre as quais a supressão da inflamação infecciosa e o controle local do processo da ferida são de extrema importância. O tratamento conservador pode ser complementado pela introdução de prostaglandinas (alprostadil) ou fármacos semelhantes à heparina (sulodexida).

O tratamento da osteoartropatia aguda consiste na imobilização precoce com bandagem de descarga individual (BDIUP).

Na presença de sinais de neuroosteoartropatia crônica, a base do tratamento é o calçado ortopédico terapêutico e a adesão às normas de cuidados com os pés.

Se necessário, é realizado o tratamento da neuropatia diabética.

Compensação por diabetes

A correção da hiperglicemia, hipertensão arterial e dislipidemia é a base para a prevenção de todas as complicações tardias do diabetes mellitus. Nesse caso, é necessário orientar-se não pelas vantagens e desvantagens de cada medicamento, mas sim pelo alcance e manutenção dos valores-alvo desses indicadores.

Terapia antibiótica

A antibioticoterapia é prescrita na presença de uma ferida infectada ou de alto risco de infecção. Na presença de sinais sistêmicos de infecção da ferida, a necessidade de antibioticoterapia é óbvia; ela deve ser realizada imediatamente e em doses adequadas. No entanto, dada a hiporreatividade do sistema imunológico no diabetes mellitus (especialmente em pacientes idosos), esses sinais podem estar ausentes mesmo em casos graves de infecção da ferida. Portanto, ao prescrever antibioticoterapia, muitas vezes é necessário focar nas manifestações locais da infecção da ferida.

A escolha do medicamento ou combinação de medicamentos ideal baseia-se em dados sobre os patógenos causadores da infecção da ferida e sua sensibilidade esperada aos antibióticos, bem como na farmacocinética dos medicamentos e na localização do processo infeccioso. A escolha ideal da antibioticoterapia baseia-se nos resultados do exame bacteriológico da secreção da ferida. Dada a alta prevalência de microrganismos resistentes até mesmo aos antibióticos modernos, a probabilidade de sucesso da prescrição de medicamentos "às cegas" geralmente não excede 50-60%.

Bactérias mais frequentemente isoladas de pacientes com síndrome do pé diabético:

• flora gram-positiva:
  • Staphylococcus aureus;
  • Estreptococo;
  • Enterococo;
• flora gram-negativa:
  • Klebsiella;
  • Escherichia coli;
  • Enterobactéria;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mоrganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Proteu;
• anaeróbios:
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Peptoestreptococo;
  • Peptococo.

Em formas graves de infecção de feridas que ameaçam a vida ou o membro, como flegmão, abscessos profundos, gangrena úmida, sepse, a antibioticoterapia deve ser realizada apenas com medicamentos parenterais em ambiente hospitalar, em combinação com drenagem cirúrgica completa de focos purulentos, desintoxicação e correção do metabolismo de carboidratos.

Em caso de infecção leve a moderada da ferida (apenas sinais locais de infecção e focos purulentos superficiais), medicamentos antibacterianos podem ser administrados por via oral em regime ambulatorial. Em caso de absorção prejudicada de medicamentos no trato gastrointestinal, o que pode ser uma manifestação de neuropatia autonômica, é necessário mudar para a via parenteral de administração.

A duração da antibioticoterapia é determinada individualmente para cada caso específico, com base no quadro clínico e nos dados da análise bacteriológica. A antibioticoterapia mais longa, de vários meses, pode ser utilizada na tentativa de tratamento conservador da osteomielite.

Terapia antibacteriana

Terapia antibacteriana para infecções estafilocócicas (Staphylococcus aureus):

• Gentamicina intravenosa 5 mg/kg uma vez ao dia até melhora clínica e bacteriológica ou
• Clindamicina por via oral 300 mg 3-4 vezes ao dia ou intravenosa 150-600 mg 4 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica ou
• Rifampicina 300 mg por via oral 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Flucloxacilina por via oral ou intravenosa 500 mg 4 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica.

Terapia antibacteriana para infecção por estafilococos resistentes à meticilina (Staphylococcus aureus MRSA):

• Vancomicina por via intravenosa 1 g 2 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica ou
• Doxiciclina 100 mg por via oral uma vez ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Linezolida por via oral ou intravenosa 600 mg 2 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica ou
• Rifampicina 300 mg por via oral 3 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica ou
• Trimetoprima 200 mg por via oral 2 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica.

Terapia antibacteriana para infecções estreptocócicas:

• Amoxicilina por via oral ou intravenosa 500 mg 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Clindamicina por via oral 300 3-4 vezes ao dia ou por via intravenosa 150-600 mg 4 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Flucloxacilina 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Eritromicina 500 mg por via oral 3 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica.

Terapia antibacteriana para infecções enterocócicas

• Amoxicilina por via oral ou intravenosa 500 mg 3 vezes ao dia até melhora clínica e bacteriológica.

Terapia antibacteriana para infecções anaeróbicas

• Clindamicina por via oral 300 mg 3 vezes ao dia ou por via intravenosa 150-600 mg 4 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Metronidazol por via oral 250 mg 4 vezes ao dia ou por via intravenosa 500 mg 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica.

Terapia antibacteriana para infecções por bactérias coliformes (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Meropenem por via intravenosa 0,5-1 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Tazobactam por via intravenosa 4,5 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ticarcilina/clavulanato por via intravenosa 3,2 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Trimetoprima por via oral ou intravenosa 200 mg 2 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Cefadroxil 1 g por via oral 2 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ceftazidima intravenosa 1-2 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ceftriaxona intravenosa 2 g uma vez ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ciprofloxacino 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou 200 mg por via intravenosa 2 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica

Terapia antibacteriana para infecção por pseudomonad (P. aeruginosa):

• Gentamicina intravenosa 5 mg/kg uma vez ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Meropenem por via intravenosa 0,5-1 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ticarcilina/clavulanato por via intravenosa 3,2 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ceftazidima intravenosa 1-2 g 3 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica ou
• Ciprofloxacino 500 mg por via oral 2 vezes ao dia, até melhora clínica e bacteriológica

Descarga dos pés e tratamento local

Os principais princípios do tratamento local de úlceras tróficas dos membros inferiores em pacientes com síndrome do pé diabético são:

• descarregando a parte afetada do pé;
• tratamento local de defeito ulcerativo;
• curativo asséptico.

A maioria dos defeitos ulcerativos na síndrome do pé diabético localiza-se na superfície plantar ou na área dos espaços interdigitais. A pressão mecânica na superfície de apoio do pé durante a marcha impede o curso normal dos processos de reparação tecidual. Nesse sentido, uma condição essencial para o tratamento eficaz de defeitos de feridas nos pés é a descarga da área afetada do pé. Na fase aguda do pé de Charcot, a descarga do pé e da perna é o principal método de tratamento.

Os métodos de descarga utilizados dependem da localização do defeito ulcerativo (dedos, área de projeção do osso metatarsiano, calcanhar, área do arco), bem como da forma da lesão (neuroosteoartropatia, úlcera neuropática, úlcera neuroisquêmica). Se a ferida não estiver localizada na superfície de suporte (tíbia, dorso do pé), a descarga do membro não é necessária.

Atualmente, três tipos principais de dispositivos de descarga são usados na prática clínica:

• bandagem de descarga individual;
• sapatos de atadura de descarga individual multifuncionais (MIRPO);
• calçados terapêuticos e de descarga.

A IRP é usada para o pé de Charcot, bem como para a localização de defeitos ulcerativos no calcanhar e no arco do pé. As contraindicações para a aplicação da IRP são o estado de isquemia crítica da doença de pele e a discordância do paciente.

O MIRPO é aplicável quando os defeitos ulcerativos estão localizados no antepé (dedos, espaços interdigitais, área de projeção das cabeças dos ossos metatarsianos). O MIRPO é o único dispositivo de descarga aplicável em caso de lesões bilaterais.

Calçados terapêuticos e de descarga (TOU) são utilizados para lesões unilaterais, quando os defeitos ulcerativos estão localizados no antepé. A contraindicação para o uso de TOU é a presença de sinais de osteoartropatia.

IRP e MIRPO são fabricados com polímeros de fixação Soft-cast e Scotch-cast em ambiente clínico. LRO é um produto ortopédico fabricado em uma empresa ortopédica.

A descarga do membro pode ser complementada pela administração de bifosfonatos, por exemplo, pamidronato:

• Pamidronato por via intravenosa 90 mg uma vez a cada 3 meses, a longo prazo.

No caso de formas isquêmicas ou neuroisquêmicas de lesão do membro, o tratamento local do defeito deve necessariamente ser acompanhado de medidas destinadas a corrigir distúrbios hemodinâmicos no membro afetado e terapia antibacteriana.

O tratamento local da úlcera é realizado em uma sala especialmente equipada ou em um vestiário purulento. O tratamento cirúrgico do local da ferida inclui a remoção de tecido necrótico, coágulos sanguíneos e corpos estranhos, bem como a liberação completa das bordas da ferida de focos hiperceratóticos. Se a úlcera estiver coberta por uma crosta densa ou placa fibrinosa, pomadas com atividade de proteinase e colagenase podem ser utilizadas até a limpeza completa da superfície. Após o tratamento cirúrgico, a superfície da úlcera trófica deve ser bem lavada. Para isso, podem ser utilizados antissépticos líquidos e solução salina estéril.

Os requisitos gerais para um curativo asséptico moderno são a atraumática (não adesão à ferida) e a capacidade de criar um ambiente úmido ideal na ferida.

Cada fase do processo de cicatrização de feridas determina seus próprios requisitos para métodos de tratamento locais.

Na primeira fase (sinônimos - fase de recuperação, fase de exsudação e fase de limpeza), são necessários curativos atraumáticos com alta absorção, permitindo a limpeza completa da superfície da ferida, removendo massas necróticas e exsudato o mais rápido possível. Nesta fase do tratamento, é possível combinar terapia antibacteriana geral com aplicação local de antibióticos e enzimas proteolíticas. No caso de feridas profundas e de pequeno diâmetro, recomenda-se o uso de preparações medicinais em pó, grânulos ou gel, que facilitam e aceleram o processo de remoção dos tecidos anestesiados e evitam a interrupção do fluxo de exsudato.

Os curativos na fase exsudativa devem ser trocados pelo menos uma vez a cada 24 horas e, em caso de grande volume de secreção, a cada 8 horas. Durante esse período, é necessário controlar rigorosamente os níveis glicêmicos, pois a hiperglicemia persistente cria dificuldades adicionais no combate ao processo infeccioso e na sua generalização.

Na segunda (sinônimos, estágio de regeneração, estágio de granulação) e terceira (sinônimos, fase de organização da cicatriz e fase de epitelização) fases, vários curativos atraumáticos podem ser usados.

Caso haja sinais de isquemia, recomenda-se a aplicação de curativos que acelerem a cicatrização da ferida.

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Educação do paciente

Na maioria dos pacientes com úlceras tróficas, o desenvolvimento dessa complicação pode ser prevenido. Sabe-se que a formação de uma úlcera neuropática ocorre somente após danos mecânicos ou de outro tipo à pele do pé. Na forma neuroisquêmica ou isquêmica da síndrome do pé diabético, o dano também frequentemente se torna um fator que provoca o desenvolvimento de necrose cutânea.

Um conjunto de medidas preventivas que podem reduzir suficientemente o risco de danos nas extremidades inferiores pode ser apresentado na forma de regras “proibitivas” e “permissivas”.

As regras “proibitivas” visam eliminar fatores que podem danificar os tecidos dos pés:

• Ao cuidar da pele dos pés, é estritamente proibido usar objetos cortantes e afiados;
• Se o paciente apresentar sensibilidade reduzida nos pés, problemas de visão ou lesões na pele durante o tratamento das unhas, ele não deve apará-las com tesoura por conta própria. As unhas podem ser tratadas com uma lixa ou com a ajuda de familiares. Na ausência desses "fatores de risco", o uso de tesoura é possível, mas as unhas não devem ser cortadas muito curtas nem os cantos devem ser aparados.
• Se os seus pés estiverem frios, não os aqueça com almofadas térmicas, aquecedores elétricos ou baterias de aquecimento a vapor. Se a sensibilidade à temperatura do paciente estiver reduzida, ele não sentirá a queimadura;
• Pelo mesmo motivo, não se pode tomar escalda-pés quente (a temperatura da água não deve ser superior a 37 °C). Além disso, os escalda-pés não devem ser longos - isso deixa a pele flácida, mais vulnerável a vários fatores prejudiciais;
• Não é recomendado caminhar descalço (inclusive em casa), pois isso aumenta significativamente a pressão plantar e também há risco de lesão ou infecção na área já afetada. Na praia, é necessário usar chinelos de banho e proteger os pés de queimaduras solares;
• Evite sapatos apertados e desconfortáveis, bem como saltos altos, pois isso cria áreas de maior pressão nos pés. Tenha cuidado com sapatos novos: use-os por no máximo uma hora na primeira vez e nunca com meias molhadas. Sapatos abertos, especialmente aqueles com tira entre os dedos, criam mais oportunidades de lesões.
• Se você tem calosidades nos pés, não deve tentar se livrar delas usando curativos para calosidades ou pomadas e líquidos queratolíticos, pois esses produtos contêm substâncias que danificam a pele;
• Você deve prestar atenção aos elásticos das suas meias: elásticos muito apertados apertarão a pele das suas canelas, o que dificultará a circulação sanguínea.

As recomendações “permissivas” contêm uma descrição da implementação correta das medidas de higiene:

• Em caso de diabetes, é necessário examinar regularmente os pés - isso permite detectar danos nos pés em estágios iniciais, mesmo em pacientes com sensibilidade prejudicada;
• As unhas devem ser tratadas de forma segura (de preferência com uma lixa). A borda da unha deve ser lixada em linha reta, deixando os cantos intactos;
• O meio mais adequado para remover calosidades e áreas hiperceratóticas é a pedra-pomes. Ela deve ser usada durante a lavagem dos pés e não tente remover os calos de uma só vez;
• As áreas secas do coiote devem ser lubrificadas com um creme à base de água contendo ureia. Isso evitará a formação de rachaduras – possíveis portas de entrada para infecções;
• Após a lavagem, seque bem os pés. Não esfregue, mas dê leves batidinhas na pele, principalmente entre os dedos. O aumento da umidade nessas áreas contribui para o desenvolvimento de assaduras e doenças fúngicas. Pelo mesmo motivo, ao usar creme para os pés, não o aplique na pele entre os dedos.
• Se seus pés estiverem frios, você deve aquecê-los com meias quentes do tamanho apropriado, sem elásticos apertados. Certifique-se de que as meias não fiquem presas nos sapatos;
• você precisa criar uma regra para sentir o interior dos seus sapatos com a mão sempre antes de calçá-los, para ter certeza de que não há objetos estranhos dentro que possam machucar seu pé, que a palmilha esteja enrolada ou que não haja pregos afiados para fora;
• Diariamente, um paciente diabético deve examinar cuidadosamente os pés, especialmente a superfície plantar e os espaços entre os dedos. Idosos e pessoas com sobrepeso podem ter certas dificuldades com isso. Eles podem ser aconselhados a usar um espelho instalado no chão ou pedir ajuda a familiares. Esse procedimento permite a detecção oportuna de feridas, rachaduras e escoriações. O paciente deve apresentar ao médico, mesmo ferimentos leves, mas deve ser capaz de prestar os primeiros socorros sozinho.
• A ferida ou fissura encontrada durante o exame do pé deve ser lavada com uma solução desinfetante. Para isso, pode-se usar uma solução de dioxidina a 1%, soluções de miramistina, clorexidina ou acerbina. A ferida lavada deve ser coberta com um curativo estéril ou esparadrapo bactericida. Não se pode usar esparadrapo comum, aplicar soluções alcoólicas ou uma solução concentrada de permanganato de potássio. É indesejável o uso de curativos oleosos ou cremes à base de gordura, que criam um bom terreno fértil para o desenvolvimento de infecções e dificultam a saída de secreções da ferida. Se não houver efeito positivo em 1 a 2 dias, deve-se consultar um médico no consultório de "Pé Diabético".

Recomenda-se incluir todos os suprimentos necessários (lenços umedecidos esterilizados, curativos bactericidas, soluções antissépticas) no kit de primeiros socorros do paciente.

Se surgirem sinais de inflamação (vermelhidão, inchaço local, secreção purulenta), é necessário atendimento médico urgente. Pode ser necessária a limpeza cirúrgica da ferida e a prescrição de agentes antibacterianos. Nessa situação, é importante proporcionar repouso absoluto à perna. O paciente deve ficar em repouso no leito; se necessário, é necessário o uso de cadeira de rodas e dispositivos especiais de alívio da dor.

Se os pacientes seguirem essas regras simples, o risco de desenvolver gangrena e subsequente amputação pode ser bastante reduzido.

Todos os "prós" e "coisas a fazer" devem ser discutidos em detalhes durante a aula de cuidados com os pés, como parte do programa de treinamento de autogerenciamento do paciente.

Usando sapatos ortopédicos

Em metade dos pacientes, o exame dos pés permite prever a localização do desenvolvimento da úlcera (zona de risco) muito antes de sua ocorrência. As causas do dano cutâneo pré-úlcera e do subsequente desenvolvimento de úlceras tróficas são deformidades nos pés (dedos em forma de bico e martelo, hálux valgo, pés chatos, amputações dentro do pé, etc.), bem como espessamento das lâminas ungueais, sapatos apertados, etc.

Cada deformação leva à formação de uma "zona de risco" em seus locais típicos. Se essa zona sofrer aumento de pressão durante a caminhada, ocorrem alterações pré-ulcerativas na pele: hiperceratose e hemorragia subcutânea. Na ausência de intervenção oportuna – remoção das áreas de hiperceratose com bisturi – formam-se úlceras tróficas nessas zonas.

A principal medida preventiva que permite reduzir a probabilidade de formação de úlceras em 2 a 3 vezes é o calçado ortopédico. Os principais requisitos para esse tipo de calçado são a ausência de biqueira, o que torna a superfície superior do calçado macia e flexível; uma sola rígida, que reduz significativamente a pressão na área da superfície plantar frontal do pé; e um espaço interno sem costuras, que elimina a possibilidade de abrasões.

Remoção de áreas hiperceratóticas

Outra medida preventiva para a síndrome do pé diabético, como já mencionado, é a remoção oportuna das áreas de hiperceratose com instrumentos especiais (bisturi e raspador) no consultório de "Pé Diabético". Como a hiperceratose patológica cria pressão adicional sobre a pele, essa medida não tem caráter cosmético, mas sim terapêutico e preventivo. No entanto, até que as causas da hiperceratose sejam eliminadas, essa medida tem um efeito temporário – o calo se forma novamente rapidamente. Calçados ortopédicos eliminam completamente a formação de hiperceratose. Portanto, a remoção mecânica das áreas de hiperceratose deve ser regular.

Uma situação semelhante ocorre quando as lâminas ungueais engrossam, o que cria pressão sobre os tecidos moles do espaço subungueal do dedo. Se o espessamento ungueal for causado por micose, é aconselhável prescrever terapia local com verniz antifúngico em combinação com o tratamento mecânico da lâmina ungueal. Isso ajuda a prevenir a transição de alterações pré-ulcerosas na pele sob a unha espessada para uma úlcera trófica.

Avaliação da eficácia do tratamento

A eficácia do tratamento da forma neuropática da síndrome do pé diabético é avaliada com base na taxa de redução do defeito da ferida nas 4 semanas seguintes ao início do tratamento. Em 90% dos casos, o tempo para a cicatrização completa dos defeitos ulcerativos neuropáticos é de 7 a 8 semanas. Se, com todas as condições da terapia (especialmente a descarga do membro) e excluindo a diminuição do fluxo sanguíneo principal, a redução do tamanho da ferida após 4 semanas for inferior a 50% do tamanho original, estamos falando de um processo reparador lento. Nesses casos, é aconselhável o uso de curativos que acelerem o processo de cicatrização (por exemplo, pode-se usar becaplermina).

A eficácia do tratamento da forma isquêmica da síndrome do pé diabético depende do grau de redução do fluxo sanguíneo. Na isquemia crítica, a condição para a cicatrização da úlcera é a restauração angiocirúrgica do fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo dos tecidos moles é restaurado dentro de 2 a 4 semanas após as intervenções angiocirúrgicas reconstrutivas. O tempo de cicatrização das úlceras é amplamente determinado pelo tamanho inicial da úlcera, sua profundidade e localização; úlceras na região do calcanhar apresentam pior cicatrização.

Erros e nomeações injustificadas

Frequentemente, pacientes com síndrome do pé diabético apresentam comprometimento da função excretora renal devido à nefropatia diabética. O uso de medicamentos em doses terapêuticas médias normais pode piorar o estado geral do paciente, afetar negativamente a eficácia do tratamento e afetar negativamente a condição dos rins por vários motivos:

• uma diminuição na função excretora dos rins aumenta a probabilidade de efeitos tóxicos de medicamentos e seus metabólitos no corpo;
• em pacientes com função renal comprometida, observa-se diminuição da tolerância aos efeitos colaterais dos medicamentos;
• Alguns medicamentos antibacterianos não exibem totalmente suas propriedades quando a função excretora dos rins está prejudicada.

Levando em conta o exposto acima, ajustes devem ser feitos na escolha de um medicamento antibacteriano e sua dosagem.

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Previsão

O prognóstico das lesões ulcerativas do pé depende do estágio do processo. Nos estágios IA e IIA, o prognóstico é favorável se o tratamento for iniciado em tempo hábil. No estágio IB, o prognóstico depende do grau de redução do fluxo sanguíneo. Nos estágios IIB e III, o prognóstico é desfavorável, pois há alta probabilidade de amputação. Nos estágios IV e V, a amputação é inevitável.

O prognóstico da neuroosteoartropatia depende em grande parte do grau de destruição ocorrida na fase aguda e da carga contínua na fase crônica. Um desfecho desfavorável neste caso será a deformação significativa do pé, a formação de pseudoartroses instáveis, o que aumenta a probabilidade de úlceras e o acréscimo de um processo infeccioso.

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