Tuberculose em crianças e adolescentes

O colapso da URSS levou a uma mudança brusca na situação socioeconômica e a uma rápida deterioração do padrão de vida da população em quase todas as ex-repúblicas. Essas mudanças levaram a uma deterioração igualmente rápida da situação epidemiológica da tuberculose. A incidência de tuberculose entre migrantes cresceu catastroficamente e praticamente não foi controlada. Medidas preventivas para combater a tuberculose em vários "pontos críticos", não apenas entre adultos, mas também entre crianças, praticamente não foram implementadas. Falando em tuberculose, não se pode ignorar o fato de que, na última década, as manifestações da tuberculose na população adulta mudaram significativamente. Assim, segundo diversos autores, mais da metade dos pacientes apresentam um curso agudo com temperatura corporal elevada e alterações pronunciadas no sangue periférico. Os casos de complicações da tuberculose pulmonar em crianças tornaram-se mais frequentes. A excreção bacteriana em massa e a resistência do Mycobacterium tuberculosis aos principais medicamentos antituberculosos aumentaram acentuadamente. Tudo isso leva a uma diminuição da eficácia do tratamento e à incapacidade dos pacientes.

Devido à detecção precoce da tuberculose em adultos, o risco de infecção em crianças aumentou. A taxa de infecção em crianças que convivem com pessoas doentes é várias vezes maior do que em crianças de um ambiente saudável. Desde 1990, observou-se um aumento na incidência em crianças. A incidência de crianças em focos aumentou na Rússia mais de 3 vezes (de 0,16 para 0,6%), superando a incidência geral em crianças em 50 vezes. Na estrutura de crianças recém-infectadas na Rússia, a tuberculose dos órgãos respiratórios predomina (78%). A principal forma é a tuberculose dos linfonodos intratorácicos. Em crianças, a frequência de excreção bacteriana em patologias respiratórias é de 3,0%. Nesse contexto, em adolescentes, a tendência de disseminação do processo tuberculoso é próxima à dos adultos, com lesão predominante do tecido pulmonar na forma de suas formas infiltrativas com excreção bacteriana em 80% dos casos. A prevenção e a detecção precoce da doença são de fundamental importância no combate à tuberculose em crianças. Imediatamente após o diagnóstico, é necessário iniciar o tratamento em tempo hábil, cuja base é a terapia antibacteriana.

Atualmente, os tisiologistas do país acumularam experiência significativa na prevenção, detecção oportuna e tratamento da tuberculose. Monografias e artigos científicos refletem com suficiente abrangência os sucessos do combate à tuberculose na população adulta. Ao mesmo tempo, sabe-se que o primeiro contato com a tuberculose, que culmina em infecção e, em alguns casos, doença, ocorre na infância e adolescência. Portanto, as principais medidas de prevenção da tuberculose devem ser realizadas nessas faixas etárias. Mais de 50 anos de prevenção específica da tuberculose causaram mudanças significativas no curso clínico da tuberculose em crianças e adolescentes, afetando a patomorfose da doença. Danos ao sistema linfático e broncoadenite grave desenvolveram-se tanto no período pré-antibacteriano quanto nos primeiros anos de tratamento antibacteriano. No entanto, por várias razões, o sistema linfático não conseguiu atuar como barreira e retardar a propagação da infecção, afetando os pulmões e outros órgãos. A disseminação do processo nos pulmões e o desenvolvimento de complicações tornaram-se os principais fatores no quadro da doença. Atualmente, com a vacinação sistemática contra a tuberculose, que aumenta a resistência geral do organismo infantil, o papel protetor do sistema linfático se revela mais claramente e a infecção nele persiste por muito tempo. Em alguns casos, as formas locais da doença não se desenvolvem; em outros, são detectadas lesões dos gânglios linfáticos de graus variados; nos últimos anos, formas menores de broncoadenite têm sido cada vez mais encontradas. Apesar do grande sucesso, ainda existem várias questões não resolvidas no problema da tuberculose infantil. Em particular, a porcentagem de alterações residuais irreversíveis ainda é significativa, dificultando a cura completa do paciente. Nesse contexto, a diminuição da prevalência da tuberculose na população nas décadas de 70 e 80 do século passado, especialmente entre crianças e adolescentes, levou a uma diminuição do alerta em relação a essa infecção entre os médicos, especialmente os jovens.

Causas, patogênese e morfologia da tuberculose primária

O agente causador da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis. Embora a "tuberculose" como doença fosse conhecida na antiguidade, houve uma longa e persistente disputa de opiniões entre vários cientistas sobre a etiologia da doença antes da descoberta do agente causador da tuberculose. A natureza infecciosa da tuberculose foi comprovada experimentalmente muito antes da descoberta do agente causador da doença. Em 1865, o cientista francês Villemin infectou coelhos com tuberculose injetando-lhes tecidos de órgãos afetados por via subcutânea e inalando escarro pulverizado de pacientes com tuberculose.

Em 1882, Robert Koch conseguiu detectar um bacilo em focos de tuberculose ao corar a preparação com azul de metileno e obter uma cultura pura do patógeno. Cientistas estabeleceram que as micobactérias da tuberculose são altamente resistentes aos efeitos de quaisquer agentes físicos, químicos e biológicos. Uma vez em condições favoráveis ao seu desenvolvimento, as micobactérias da tuberculose podem manter a viabilidade e a virulência por um longo período. Elas toleram resfriamento e secagem prolongados.

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Características da tuberculose em crianças e adolescentes

Devido à mudança na situação da tuberculose na Rússia e em vários outros países, o risco de infecção em crianças aumentou. A taxa de infecção em crianças que vivem com pessoas doentes é 2 vezes maior do que em crianças de um ambiente saudável. Desde 1990, observou-se um aumento na morbidade infantil na Rússia: nos focos, aumentou mais de 3 vezes (de 0,16 para 0,56%), excedendo a morbidade geral em crianças em 50 vezes. Entre as crianças com tuberculose que estão em contato com pessoas doentes na família, observa-se um número significativo de crianças pequenas com formas disseminadas de tuberculose. Na estrutura de crianças recém-infectadas com a doença na Rússia, a tuberculose dos órgãos respiratórios predomina (78%). A principal forma é a tuberculose dos linfonodos intratorácicos. Em crianças, a frequência de excreção bacteriana em patologia respiratória é de 3,0%. Em adolescentes, a tendência de disseminação do processo tuberculoso é semelhante à dos adultos; predominantemente, o tecido pulmonar é afetado na forma de formas infiltrativas com excreção bacteriana em 80% dos casos.

A prevenção e a detecção precoce da doença são de fundamental importância no combate à tuberculose em crianças. Imediatamente após o diagnóstico, é necessário iniciar o tratamento oportuno, tendo como base a terapia antibacteriana.

A prevenção específica da tuberculose, por um longo período (mais de 50 anos), causou mudanças significativas no curso clínico da tuberculose em crianças e adolescentes, afetando a patomorfose da doença. Em condições de vacinação antituberculosa sistemática, que aumenta a resistência geral do corpo das crianças, o papel protetor do sistema linfático se manifesta mais claramente. A infecção é retardada por um longo período; em alguns casos, as formas locais da doença não se desenvolvem, em outros, observam-se vários graus de dano aos linfonodos, enquanto, nos últimos anos, formas menores de broncoadenite têm sido cada vez mais diagnosticadas. Apesar do grande sucesso, ainda existem algumas questões não resolvidas no problema da tuberculose infantil. Em particular, a porcentagem de alterações residuais irreversíveis ainda é significativa, dificultando a cura completa do paciente. Nesse contexto, a diminuição da prevalência da tuberculose na população, especialmente entre crianças e adolescentes, nas décadas de 70 e 80 do século passado, levou a uma diminuição do alerta para essa infecção entre os médicos, especialmente entre os jovens.

Na primeira infância, as formas primárias de tuberculose são predominantemente detectadas. Em crianças mais velhas e adolescentes, a tuberculose secundária é detectada em mais de 50% dos casos.

A tuberculose em diferentes faixas etárias apresenta características específicas, que contribuem para a formação de alterações residuais após a doença, de gravidade variável.

Em recém-nascidos e crianças pequenas, a tuberculose evolui de forma menos favorável do que em crianças mais velhas e caracteriza-se por uma tendência à generalização da infecção, com disseminação principalmente por via linfohematogênica, com formação de focos extrapulmonares, e danos ao sistema linfático, o que por vezes determina a gravidade da doença. Nessa idade, predominam formas como o complexo tuberculoso primário, a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar. Na idade pré-escolar e escolar, a tuberculose evolui de forma favorável, raramente se observa generalização do processo, e as chamadas formas leves de tuberculose, como a tuberculose dos linfonodos intratorácicos ou periféricos, vêm à tona, especialmente atualmente.

A adolescência também é crítica, pois as alterações infiltrativas nos pulmões são relativamente comuns, ocorre disseminação hematogênica da infecção e as membranas serosas são afetadas. As formas predominantes são a tuberculose pulmonar infiltrativa e disseminada. Em adolescentes, há uma reestruturação significativa do aparelho neuroendócrino, o que tem um efeito particularmente negativo no curso da tuberculose em superinfecções maciças.

As peculiaridades do desenvolvimento da doença em diferentes períodos etários são determinadas pelas propriedades anatômicas, fisiológicas e imunobiológicas do corpo.

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Tuberculose em crianças pequenas

Características anatômicas e fisiológicas de crianças pequenas:

• imaturidade da imunidade celular e humoral;
• a migração de células sanguíneas para o local da inflamação é retardada e reduzida:
• fagocitose incompleta (a fase de absorção é desenvolvida, a fase de digestão é reduzida);
• deficiência de componentes essenciais do complemento;
• o trato respiratório superior e a traqueia são curtos e largos, os demais tratos respiratórios são estreitos e longos (ventilação prejudicada dos pulmões);
• secura relativa da mucosa brônquica devido ao número insuficiente de glândulas mucosas, baixa viscosidade das secreções;
• os ácinos são pobres em fibras elásticas;
• quantidade insuficiente de surfactante leva à fácil ocorrência de atelectasia;
• a pleura intersegmentar praticamente não é desenvolvida, a pleura interlobar é pouco desenvolvida; nem todas as camadas da pleura são formadas;
• reflexo de tosse pouco desenvolvido;
• há pouco tecido linfoide nos gânglios linfáticos, um aparelho valvar fraco e é possível o refluxo da linfa;
• muitas anastomoses entre os linfonodos do mediastino:
• muitas anastomoses entre vasos sanguíneos e linfáticos;
• imaturidade do centro termorregulador.

A tuberculose em crianças pequenas é detectada principalmente por encaminhamento (o diagnóstico mais comum é pneumonia; a ineficácia da terapia antibiótica inespecífica obriga ao diagnóstico diferencial com tuberculose). Em crianças menores de 1 ano com tuberculose, o contato com tuberculose é detectado em 100% dos casos, e de 1 a 3 anos, em 70-80% dos casos (o velho ditado é bem conhecido: "Crianças pequenas não se infectam, elas apenas adoecem"); 2/3 das crianças pequenas com tuberculose não são vacinadas com BCG ou não apresentam sinais pós-vacinais.

As complicações mais comuns são: lesões broncopulmonares, disseminação hematogênica para os pulmões e meninges e desintegração do tecido pulmonar.

O diagnóstico tardio e a evolução progressiva levam à morte.

Formas clínicas de tuberculose em crianças e adolescentes

Formas clínicas de tuberculose em crianças e adolescentes

A infecção tuberculosa, ao penetrar no corpo da criança, pode afetar todos os órgãos e sistemas do corpo. O bacilo da tuberculose não penetra apenas nos cabelos, unhas e dentes. Portanto, existem várias formas de tuberculose. Na infância, as formas primárias de tuberculose se desenvolvem principalmente. Em crianças mais velhas e adolescentes, a tuberculose secundária ocorre em mais de 50% dos casos. De acordo com a classificação internacional, a tuberculose é dividida em tuberculose dos órgãos respiratórios, tuberculose do sistema nervoso, tuberculose de outros órgãos e sistemas e tuberculose miliar.

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Exame de crianças e adolescentes com tuberculose

A tuberculose em crianças é caracterizada por um polimorfismo acentuado das manifestações clínicas e pela ausência de sintomas estritamente específicos, o que cria dificuldades significativas no diagnóstico. Não há um único sinal clínico característico exclusivamente da tuberculose. Frequentemente, em crianças, as manifestações iniciais da infecção tuberculosa se expressam apenas em alterações comportamentais e sintomas gerais de intoxicação. Portanto, a principal condição para um diagnóstico oportuno e correto é um exame completo.

Exame de pacientes com tuberculose

Semiótica da tuberculose

Ao coletar a anamnese, é necessário identificar todos os fatores que contribuem para a infecção e o desenvolvimento da doença. Ao mesmo tempo, os pediatras generalistas devem dar atenção especial às crianças e adolescentes infectados com tuberculose mieloide tuberculosa (TBM) com fatores que aumentam o risco de tuberculose:

• sofrendo frequentemente de infecções respiratórias agudas (gripe, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, infecção por RS);
• crianças com doenças crônicas e frequentemente recorrentes de várias partes do trato respiratório (nasofaringite crônica, sinusite, amigdalite crônica, bronquite crônica e pneumonia);
• crianças e adolescentes com outras doenças crônicas não específicas, incluindo diabetes mellitus:
• crianças e adolescentes recebendo tratamento com glicocorticoides.

Sintomas da tuberculose

Métodos de detecção da tuberculose

O diagnóstico de tuberculina em massa é realizado por meio de MR com 2 unidades de tuberculina (MR com 2 UT) para crianças e adolescentes vacinados contra tuberculose, uma vez ao ano, a partir de 1 ano de idade; para crianças e adolescentes não vacinados contra tuberculose, uma vez a cada 6 meses, a partir dos 6 meses de idade até a vacinação.

A fluorografia é realizada em adolescentes, estudantes (em escolas, instituições de ensino superior e secundário especializado), trabalhadores e pessoas não organizadas. O exame é realizado no local de trabalho ou estudo; para aqueles que trabalham em pequenas empresas e pessoas não organizadas, em clínicas e dispensários de tuberculose.

Métodos de detecção da tuberculose

Diagnóstico de tuberculina

O diagnóstico tuberculínico é um conjunto de testes diagnósticos para determinar a sensibilização específica do corpo à TBM usando tuberculina. Desde a criação da tuberculina até hoje, o diagnóstico tuberculínico não perdeu sua importância e continua sendo um método importante para examinar crianças, adolescentes e jovens. Ao encontrar micobactérias (infecção ou vacinação com BCG), o corpo responde com uma certa reação imunológica e se torna sensível à introdução subsequente de antígenos de micobactérias, ou seja, sensibilizado a elas. Essa sensibilidade, que é de natureza tardia (ou seja, a reação específica se manifesta após um certo tempo - 24-72 horas), é chamada de hipersensibilidade do tipo retardada. A tuberculina tem alta especificidade, atuando mesmo em diluições muito grandes. A administração intradérmica de tuberculina a uma pessoa cujo corpo foi previamente sensibilizado por infecção espontânea ou como resultado da vacinação com BCG causa uma resposta específica que tem valor diagnóstico.

Diagnóstico de tuberculina

Tratamento preventivo (profilático) da tuberculose

O tratamento preventivo para a prevenção da tuberculose é prescrito por um tisiopediatra. Esta parte do trabalho deve ser uma prioridade no trabalho do serviço de tisiopediatria. O tratamento preventivo é realizado para crianças e adolescentes infectados com tuberculose tuberculosa pela primeira vez (viragem, período inicial da infecção latente por tuberculose), bem como para aqueles de grupos de alto risco para tuberculose.

Se uma mudança for estabelecida, a criança é encaminhada a um tisiatra que a monitora por 1 ano. Após o período inicial da infecção primária por tuberculose, a criança permanece infectada com MBT (na ausência de fatores de risco para tuberculose, desde que a quimioprofilaxia seja realizada em tempo hábil) ou a tuberculose local se desenvolve em vários momentos após a infecção primária (dependendo da massividade, da virulência da MBT e do estado do macrorganismo).

Tratamento preventivo da tuberculose

Vacinação contra tuberculose

Na infância, o principal método de prevenção da tuberculose é a vacinação com as vacinas BCG e BCG-M. De acordo com o calendário russo de vacinação contra infecções infantis, a vacinação primária com a vacina BCG é realizada em todos os recém-nascidos saudáveis do 3º ao 7º dia de vida. A revacinação está sujeita a crianças de 7 e 14 anos que apresentem RM persistentemente negativo com 2 TE; crianças infectadas com MBT não estão sujeitas à revacinação. Ao completar 15 anos, independentemente dos resultados do diagnóstico de tuberculina, a vacinação contra tuberculose não é realizada. Todas as atividades de vacinação são realizadas de acordo com o calendário de vacinação contra infecções infantis.

A vacinação, que visa formar imunidade artificial contra diversas doenças infecciosas, tornou-se a medida preventiva mais difundida na medicina no século XX. Dependendo da virulência dos microrganismos, do papel do sistema imunológico na patogênese das doenças infecciosas por eles causadas e da especificidade, em alguns casos a vacinação previne a ocorrência da doença (varíola, tétano, poliomielite), em outros, afeta principalmente seu curso. O principal critério para determinar o método de imunização em massa contra qualquer doença é sua viabilidade biológica em condições epidemiológicas específicas. Quanto menor a eficácia específica da vacina, maior a importância atribuída às consequências negativas de seu uso (complicações). Como resultado, a melhoria da situação epidemiológica leva naturalmente a uma revisão das táticas de vacinação.

Vacina contra tuberculose (BCG)