Vacina contra a tuberculose (BCG)

Na infância, o principal método de prevenção da tuberculose é a vacinação com a vacina BCG e BCG-M. A vacinação primária com vacina BCG é administrada a todos os recém-nascidos saudáveis no 3º-7º dia de vida. Crianças com idades entre 7 e 14 anos com PM persistentemente negativo com 2 TE estão sujeitas a revacunação, e as crianças infectadas com MBT não estão sujeitas a revacinação. Com a idade de 15 anos, independentemente dos resultados do diagnóstico de tuberculina, a vacinação contra a tuberculose não é realizada. Todas as medidas de vacinação são realizadas de acordo com o calendário de prevenção de vacinas contra infecções infantis.

Veja também: Vacinação contra a tuberculose

A vacinação, voltada para a formação de imunidade artificial a várias doenças infecciosas, tornou-se a medida preventiva mais massiva da medicina no século XX. Dependendo da virulência dos microorganismos, o papel do sistema imunológico na patogênese das doenças infecciosas causadas por eles e a especificidade em alguns casos, a vacinação evita a ocorrência da doença (varíola, tétano, poliomielite), em outros, influenciando principalmente seu curso. O critério principal na determinação do método de imunização em massa contra uma doença é a sua conveniência biológica em condições epidemiológicas específicas. Quanto menor a efetividade específica da vacina, maior a importância atribuída às conseqüências negativas de seu uso (complicações). Como resultado, a melhoria da situação epidemiológica leva naturalmente a uma revisão das táticas de vacinação.

O maior debate na literatura é o problema do papel protetor do BCG na doença da tuberculose. Na literatura estrangeira, o espectro de opiniões sobre a vacinação com BCG tem amplos limites - das dúvidas sobre suas qualidades individuais à negação total da eficácia de uma maior utilização do controle da TB.

De acordo com dados de pesquisa, a eficácia das vacinas atualmente utilizadas é de 60-90% em relação à proteção contra formas generalizadas de tuberculose por até 15-20 anos. Materiais publicados, apesar das diferentes abordagens para avaliar a eficácia da BCG, reflete em grande parte a tendência nos países desenvolvidos com uma baixa incidência de tuberculose ao abandono da vacinação em massa e a transição para a vacinação seletiva de crianças com alto risco de tuberculose, ou seja, imigrantes, trabalhadores estrangeiros, pessoas chegou de países com alta prevalência de infecção por tuberculose. Ao mesmo tempo, a maioria dos autores prova o grande papel protetor do BCG de formas generalizadas de tuberculose e a falta de influência da imunização na prevalência de infecção, ou seja, a infecção por micobactérias da tuberculose. Portanto, a vacinação é mais indicada para crianças pequenas em países endêmicos de tuberculose. Nesses casos, a OMS recomenda a vacinação de recém-nascidos.

Entre os estudos realizados em nosso país, ao contrário dos autores estrangeiros, quase não há fatos que questionem a eficácia das vacinas contra a tuberculose. Todos os autores mostram uma alta eficácia do BCG, reduzindo a incidência entre os vacinados, em comparação com os não vacinados. E agora, a vacinação com BCG continua a ter um impacto positivo na epidemiologia da tuberculose. A melhoria da qualidade das vacinas e a maior cobertura da população ainda são relevantes. Uma vez que a introdução precoce da vacina BCG oferece proteção contra as formas clínicas mais perigosas de tuberculose (em particular, da tuberculose miliar e da meningite tuberculosa), eles acreditam que os esforços devem ser direcionados para uma ampla cobertura das vacinas em idade precoce.

Método de vacinação contra a tuberculose

Em russo vacinação em massa de recém-nascidos contra a tuberculose é levada a cabo com duas drogas - vacina contra a tuberculose (BCG), vacina contra a tuberculose e poupando para a imunização primária (BCG-M) - liofilizados para a preparação de suspensões para administração por via intradérmica. As preparações de vacina BCG e BCG-H são a estirpe de vacina viva de Mycobacterium BCG-1, liofilizados em solução de glutamato de sódio a 1,5%: comprimidos higroscópicos em pó poroso ou massa de cor branca ou creme. A vacina BCG-M é uma preparação com um teor em peso reduzido da vacina BCG na dose de vacina, principalmente devido a células mortas. A vacinação contra a tuberculose deve ser realizada por pessoal médico especialmente treinado da maternidade, departamento de enfermagem de bebês prematuros, um policlínico infantil e um ponto feldsher-parteira. A vacinação primária é realizada por bebês com termo saudável no 3º-7º dia de vida. Crianças com idades entre 7 e 14 anos que têm uma reação negativa ao teste de Mantoux com 2 TE PPD-L estão sujeitas a revacinação.

• A revacinação de crianças (vacinado no nascimento) é realizada aos 6-7 anos de idade (alunos do 1º ano).
• A revacinação das crianças é realizada aos 14-15 anos de idade (estudantes de 9ª série e adolescentes de instituições de ensino secundário especial no primeiro ano de treinamento).

É proibida a inoculação em casa. Em policlínicas, um médico (paramédico) com um termômetro obrigatório no dia da vacinação, levando em consideração contra-indicações médicas e anamnese com um estudo clínico obrigatório de sangue e urina, seleciona preliminarmente as crianças a serem vacinadas. Para evitar a contaminação, é inaceitável combinar uma vacinação de um dia contra a tuberculose com outras manipulações parenterais, incluindo amostragem de sangue para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. Se os requisitos para a vacinação não forem cumpridos, o risco de complicações pós-vacinação aumenta. As crianças que não foram vacinadas nos primeiros dias de vida são vacinadas nos primeiros 2 meses em uma instituição policlínica infantil ou outra instituição preventiva sem diagnóstico prévio de tuberculose. Crianças com mais de 2 meses de idade antes da imunização precisam de uma configuração preliminar da amostra de Mantoux com tuberculina purificada com 2 TE na diluição padrão. Vacine crianças com uma reação negativa à tuberculina.

Resposta à administração da vacina

No local da administração intradérmica da vacina BCG ou BCG-M, uma reação específica desenvolve-se sob a forma de um infiltrado de 5-10 mm de diâmetro com um pequeno nó no centro e uma aparência obscura na forma de um pequeno, em alguns casos, nota pustulas. Às vezes, no centro do infiltrado aparece uma necrose pequena com uma ligeira descarga serosa. Nos recém-nascidos, uma reação de vacinação normal aparece após 4 a 6 semanas. Na reação de vacinação local revacinada, desenvolve-se após 1-2 semanas. O local da reação deve ser protegido contra irritação mecânica, especialmente durante os procedimentos da água. Não aplique ligaduras ou manipule o local da reação, sobre o qual os pais devem ser avisados. A reação é revertida dentro de 2-3 meses, às vezes até mais. 90-95% dos vacinados no local de inoculação devem ter uma cicatriz superficial de 10 mm de diâmetro. O monitoramento de crianças vacinadas é realizado por médicos e enfermeiros da rede de tratamento geral, eles devem verificar a reação de vacinação em 1,3 e 12 meses após a imunização com o registro do tamanho e da natureza da reação local:

• pápula;
• pústulas com formação de crosta (com ou sem separação);
• borracha;
• pigmentação e similares.

Contra-indicações para vacinação BCG e BCG-M

Existem certas contra-indicações para a vacinação de BCG e BCG-M.

• Doenças agudas:
  • infecção intra-uterina;
  • doenças purulentas-sépticas;
  • doença hemolítica do recém-nascido com uma forma moderada e grave;
  • lesões graves do sistema nervoso com sintomas neurológicos graves;
  • lesões de pele generalizadas.
• Estado de imunodeficiência primária, neoplasias malignas.
• Infecção BCG generalizada, encontrada em outras crianças da família.
• Infecção por HIV:
  • uma criança com manifestações clínicas de doenças secundárias;
  • a mãe do recém-nascido, se não recebeu terapia anti-retroviral durante a gravidez.

Os recém-nascidos são vacinados com BCG-M. Com a designação de imunossupressores e radioterapia, a vacina é administrada 12 meses após o término do tratamento.

As pessoas temporariamente liberadas de vacinas devem ser monitoradas e registradas e vacinadas após recuperação completa ou retirada de contra-indicações. Se necessário, realize testes clínicos e laboratoriais apropriados. Em cada caso individual não incluído nesta lista, a vacinação contra a tuberculose é realizada com a autorização do médico especialista relevante. Ao entrar em contato com pacientes infecciosos na família, instituição infantil e outras instituições, as vacinas são realizadas no final do período de quarentena.

Complicações após vacinação e revacunação contra a tuberculose

A vacina antituberculosa é uma preparação de bactérias BCG atenuadas vivas, por isso é impossível evitar complicações pós-vacinação.

Complicações de vacinação A BCG é conhecida há muito tempo e acompanha-a desde o início de seu uso maciço.

De acordo com a classificação proposta pela União Internacional Contra a Tuberculose da OMS em 1984, as complicações decorrentes da vacinação do BCG são divididas em quatro categorias:

• lesões locais (infiltrados subcutâneos, abscessos frios, úlceras) e linfadenite regional;
• infecção BCG persistente e disseminada sem um resultado letal (lúpus, ostite);
• infecção disseminada por BCG, resultado letal generalizado, desenvolvimento com imunodeficiência congênita;
• síndrome pós-BCG (eritema nodoso, granuloma anular, erupção cutânea).

O algoritmo da ação do médico inclui as seguintes etapas do exame de uma criança

Após a introdução de uma vacina anti-tuberculose.

• Após o exame, o pediatra nas condições da policlínica infantil deve lembrar que todas as crianças vacinadas por via intradérmica com uma vacina contra a tuberculose devem ser examinadas na idade de 1, 3,6 meses antes da cura da reação local de vacinação.
• Após o exame, o pediatra chama a atenção para o local de administração da vacina e a condição dos linfonodos regionais (cervical, axilar, supra e subclavia).
• Ulceração significativa (mais de 10 mm) no local da injeção, aumento de mais de 10 mm em um desses gânglios periféricos e prolongamento (mais de 6 meses) não cicatrizante da resposta local ao enxerto - indicações para encaminhamento da criança para uma consulta com o pediatra da TB.

Manifestações clínicas

A análise dos principais sinais clínicos e a natureza do curso de todas as complicações reveladas em crianças mostraram que basicamente todos eles se desenvolveram sob a forma de alterações inflamatórias no local da reação de vacinação ou nos linfonodos regionais. Complicações sob a forma de cicatrizes quelóides surgiram como resultado da cura patológica da reação local de enxerto. As complicações graves causadas pelo BCG são extremamente raras, seu risco é muito menor.

Complicações da natureza inflamatória manifestam-se, como regra geral, durante o desenvolvimento da reação local de enxerto. Muitas vezes, eles ocorrem em termos mais distantes - em 1-2 anos, extremamente raramente - 3-4 anos após a vacinação. Para detectar complicações em tempo hábil, o pediatra informa a mãe sobre a reação normal à introdução da vacina, e também examina periodicamente a criança.

Linfadenite. Com complicações de natureza inflamatória, os ganglios linfáticos da região axilar, que são detectados principalmente em crianças pequenas, são mais propensos a sofrer. A linfadenite axilar é o tipo de complicação mais grave. A ocorrência deles é diferente no tempo, mais frequentemente - durante o desenvolvimento da reação local de vacinação, ou seja, de 1 a 4 meses após a introdução da vacina. Pode haver um aumento e supuração posterior dos gânglios linfáticos. A doença começa gradualmente. Mãe, banhando uma criança, presta atenção ao aumento do linfonodo na região axilar esquerda, às vezes na área supra ou subclávia. Gradualmente, o nódulo linfático continua a crescer. No momento de ir ao médico, o nó atinge o tamanho de um feijão ou avelã. A consistência do linfonodo afetado é macia, elástica e mais tarde densa. A palpação do linfonodo é indolor, a pele sobre ela não é alterada ou com uma cor ligeiramente rosada, a temperatura local é normal. Estes sinais permitem ao médico, especialmente com uma complicação tardia, determinar corretamente a etiologia da doença.

Quanto menor a criança, mais rápido o desenvolvimento das manifestações clínicas: após 1-2 meses, o tamanho do nódulo linfático atinge a noz. Na ausência de tratamento no centro do nó, ocorre um amolecimento, o que rapidamente leva à casualização total do linfonodo, à ruptura das massas caseosas e à formação de uma fístula com descarga sangüínea leve ou abundante. Geralmente, mesmo na forma do seio, em particular no primeiro mês da doença, a criança sem queixas mais tarde, na ausência de tratamento pode desenvolver os sintomas da intoxicação (temperatura corporal subfebrile, das perturbações do apetite, letargia, irritabilidade, ganho de peso, anemia, aumento do fígado). Com a nomeação do tratamento, as queixas desaparecem rapidamente: após 2 a 2 semanas.

Para excluir erros no diagnóstico, apesar do quadro clínico característico da linfadenite pós-vacinal, são utilizados métodos laboratoriais de investigação. No centro do foco patológico, isto é, no lugar do amolecimento mais pronunciado do nódulo linfático, uma punção é realizada, seus conteúdos são extraídos. Os esfregaços preparados são necessários para estudos citológicos e bacterioscópicos. Além disso, a puntação em um tubo de ensaio estéril é examinada bacteriologicamente (semeadura em flora inespecífica e em mycobacterium tuberculosis).

• No exame citológico do punctato, os leucócitos, os neutrófilos destruídos e os pedaços de caseoze são determinados no campo de visão. O último confirma a correção do diagnóstico. As células epitelióides são raras.
• O exame bacteriográfico do esfregaço pelo método de microscopia de luminescência muitas vezes revela algumas micobactérias resistentes aos ácidos (BCG) no campo de visão. Semear em flora inespecífica após 5-6 dias dá um resultado negativo.
• A semeadura em MBT em 2-3 meses é acompanhada pelo crescimento da micobactéria. Ao digitar, eles confirmam sua pertença ao BCG.

O infiltrado é formado no local de injeção da vacina com supuração no centro ou sua ausência, o tamanho da formação é de 15 a 30 mm. Infiltrados extremamente raros são maiores. A aparência de um infiltrado pode ser combinada com a reação de linfonodos regionais: eles aumentam para 10 mm, sua consistência é elástica suave. Com um curso favorável de 2 semanas após o início do tratamento, a reação dos linfonodos diminui: eles deixam de ser determinados ou diminuem de tamanho. O diagnóstico não é difícil, pois infiltrados ocorrem no primeiro ou segundo mês após a vacinação.

O abscesso frio (escrofuloderma) é uma formação semelhante a um tumor, a pele sobre ele não é alterada ou tem uma cor rosa pálida, a temperatura local não aumenta, a palpação é indolor, no centro é determinada a flutuação (amolecimento). Um abscesso frio geralmente é combinado com a reação dos linfonodos axilares à esquerda: eles crescem até 10 mm, tornam-se um teste de consistência. Junto com manifestações clínicas, a correção do diagnóstico é confirmada por métodos laboratoriais utilizando o punto obtido a partir do local de maior amolecimento do abscesso.

De acordo com nossos dados, em crianças com complicações após a vacinação na maternidade, a linfadenite foi registrada em 77,1% dos casos e abscessos a frio - em 19,1%. Em crianças com complicações após a vacinação na clínica, abscessos frios foram encontrados em 63% dos casos e linfadenite - em 37%. Assim, revelou-se que as complicações na forma de abscessos frios em crianças vacinadas na policlínica, em comparação com as vacinadas em maternidades, são 3,3 vezes mais comuns. Falando em abscessos frios, queremos dizer uma violação da técnica de introdução da vacina, o que indica um menor treinamento de pessoal médico em policlínicas.

Em caso de diagnóstico prematuro de um abscesso frio, este é aberto espontaneamente, e uma úlcera é formada em seu lugar.

A úlcera como um tipo de complicação é caracterizada por dimensões consideráveis (de 10 a 20-30 mm de diâmetro), suas bordas são cortadas, a infiltração em torno é mal expressa, o que a distingue do infiltrado com ulceração no centro, o fundo é coberto com abundante descarga purulenta. E, neste caso, o diagnóstico não é difícil. Estudos sobre o esquema acima confirmam a relação da ocorrência de uma úlcera com a introdução de uma vacina. Semear o conteúdo de uma úlcera em uma flora inespecífica geralmente dá um resultado negativo, confirmando também a etiologia da doença.

Ciclo quelóide (das palavras gregas keleis - tumor, eidos - tipo, similaridade). De acordo com as propriedades morfológicas e histoquímicas da cicatriz quelóide, desenvolvidas após BCG, não diferem de um tecido quelóide que apareceu espontaneamente ou por outras razões (mais frequentemente após o trauma). A principal forma celular no tecido conjuntivo das cicatrizes quelóides é fibroblastos funcionalmente ativos com um retículo endoplasmático granular bem desenvolvido e um complexo lamelar. As causas do desenvolvimento do tecido quelóide em geral e no local da cicatriz pós-vacinação em particular não são conhecidas até agora. No entanto, existem fatores predisponentes à ocorrência de uma cicatriz quelóide: o período de desenvolvimento prepúbero e puberitário da criança, predisposição hereditária (consistência insuficiente do desenvolvimento do tecido conjuntivo), trauma que não cura a reação local de vacinação por um longo período de tempo. É impossível excluir a influência da própria vacina, BCG, reintroduzida com revacunações.

Em geral, as cicatrizes quelóides são encontradas em crianças de idade escolar após a revacinação, e também (extremamente raramente) após a vacinação primária. A cicatriz quelóide é uma formação semelhante a um tumor de vários tamanhos, que se eleva acima do nível da pele, uma consistência densa, às vezes cartilaginosa. A característica principal - a presença de capilares na espessura do quelóide, que são claramente visíveis durante o exame. A forma da cicatriz é arredondada, elíptica, às vezes estelada. A superfície da cicatriz é lisa (brilhante). A cor varia: de rosa pálido, intensamente rosa com um matiz azulado para acastanhar. Ao diagnosticar cicatrizes quelóides, elas devem ser diferenciadas com cicatrizes hipertróficas. Estes últimos quase não se elevam acima do nível da pele, de cor branca ou ligeiramente rosada, sua superfície é desigual, a rede capilar nunca é visível na espessura. Além disso, a dinâmica do desenvolvimento ajuda a diagnosticar corretamente.

• A cicatriz queloidal, como regra, aumenta lentamente, mas continuamente. Acompanhado de prurido em seus arredores.
• A cicatriz hipertrófica não causa prurido e gradualmente se resolve.

Durante a observação, o médico deve descobrir se a cicatriz quelóide está crescendo ou não crescendo, como em 2-5% dos casos o crescimento de quelóides cessa por conta própria. O tamanho dessas cicatrizes não excede 10 mm de diâmetro. A resposta a esta questão só pode ser dada à observação da criança e adolescente dentro de 2 anos após a revacinação do BCG. Ao diagnosticar uma cicatriz queloide não crescente, o paciente não é removido do registro dispensário pelo menos 2 anos após a detecção. O crescimento de quelóides é lento. Durante um ano, a cicatriz aumenta de 2-5 mm. Gradualmente, há uma sensação de coceira em sua área. Quanto mais tempo existe uma cicatriz quelóide, não diagnosticada a tempo, mais forte é a sensação de coceira. No futuro, sensações dolorosas desagradáveis que se estendem ao ombro juntam-se à coceira.

BCG-ostites. Lameness e falta de vontade de caminhar são as primeiras manifestações da doença. Um início agudo está associado ao avanço de um foco ósseo assintomático na cavidade articular. Quando a articulação é afetada, inchaço, contornos suavizados, aumento da temperatura da pele local sem hiperemia ("tumor branco") com rigidez e atrofia dos músculos dos membros, aumentando a dor local com palpação e carga axial, limitando o volume de movimentos. Possível derrame na cavidade articular (determinado pela presença de flutuações, rooteamento da patela, posição forçada dos membros), bem como distúrbios da marcha. Com a derrota avançada, contração das articulações, abscessos, fístulas se desenvolvem. A condição geral piora, e um aumento moderado na temperatura corporal é observado.

Se você suspeitar de um-osteíte BCG, adicionalmente, realizar radiografias de pesquisa do departamento afetado em duas projeções ou exame de tomografia computadorizada, que permite identificar as características da patologia: osteoporose regional, atrofia óssea, focos de destruição em epimetafizarnyh seções de ossos longos com as sombras de sólidos, convulsões, entre em contato com a destruição da articular superfícies, estreitamento do espaço da articulação, selar juntas de sombra de tecidos moles. Também é necessária a realização de exame de raio-X de todos os membros da família, incluindo não só a mãe do paciente e seu pai, mas também avós e outros parentes, contactado com a criança.

Generalized BCG-Ita - as complicações mais graves da vacina BCG, ocorrendo em crianças com imunodeficiência. Autores estrangeiros frequência chumbo generalizado BCG ita 0,06-1,56 em 1 milhão de enxerto. Estes raros complicações pós-vacinação associada à divulgação e uma generalização da infecção BCG e são acompanhados por vários grupos de gânglios linfáticos, pele, ossos e articulações, proceder de acordo com o tipo de doença geral grave, com sintomas clínicos polimórficos causadas por lesões tuberculosas de vários órgãos e sistemas. No montículos exibem autópsia e focos miliar necrose caseosa, que podem ser isolados a partir da estirpe de vacina BCG de Mycobacterium, assim como focos séptico no fígado e outros órgãos. Está provado que tais complicações ocorrem em crianças com imunodeficiência.

O tratamento de complicações pós-virais (com exceção de generalizadas) é recomendado para ser realizado de forma ambulatorial sob a supervisão de um especialista em fisioterapia. A hospitalização de uma criança tanto na tuberculose como no hospital obsceno é indesejável. Na ausência de uma criança física (uma criança de uma aldeia ou uma área onde não há especialista), a criança pode ser hospitalizada, de preferência no boxe em um hospital geral. Independentemente do tipo de complicação, o médico deve prescrever medicamentos anti-tuberculose antibacterianos. No entanto, o número de medicamentos, a dose, a combinação e a duração da admissão podem ser individuais e dependem da gravidade da manifestação do tipo de complicação, a idade da criança, levando em consideração a tolerabilidade dos medicamentos. Todas as crianças com complicações após a vacinação contra a tuberculose são observadas no dispensário para o grupo V de pacientes.