Tuberculose na infeção pelo VIH

Os sintomas, o quadro clínico e o prognóstico da tuberculose dependem do estágio da infecção pelo HIV e são determinados pelo grau de comprometimento da resposta imune.

Classificação clínica da infecção pelo HIV

1. Estágio de incubação.
2. Estágio das manifestações primárias.

Opções de fluxo

• A. Assintomático.
• B. Infecção aguda sem doenças secundárias.
• B. Infecção aguda com doenças secundárias.

3. Estágio subclínico.
4. Estágio de doenças secundárias.

4A. Perda de peso inferior a 10%. Lesões fúngicas, virais e bacterianas na pele e nas mucosas, faringite recorrente, sinusite, herpes zoster.

Fases.

• progressão na ausência de terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral;
• remissão (espontânea, após terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral).

4B. Perda de peso superior a 10%. Diarreia ou febre inexplicáveis por mais de um mês, lesões virais, bacterianas, fúngicas ou protozoárias persistentes e repetidas em órgãos internos, sarcoma de Kaposi localizado, herpes zoster repetido ou disseminado. Fases.

• progressão na ausência de terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral;
• remissão (espontânea, após terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral).

4B. Caquexia. Doenças virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoárias e parasitárias generalizadas, incluindo: candidíase do esôfago, brônquios, traqueia e pulmões; pneumonia por Pneumocystis; tumores malignos; lesões do SNC.

Fases.

• progressão na ausência de terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral;
• remissão (espontânea, após terapia antirretroviral, no contexto da terapia antirretroviral).

5. Estágio terminal.

Durante a fase de incubação da infecção pelo HIV, antes da soroconversão, o vírus se multiplica ativamente, o que frequentemente leva à imunodeficiência. Em condições de diminuição da resposta imunológica do organismo, a tuberculose pode se desenvolver em pessoas infectadas por micobactérias durante esse período, o que é frequentemente considerado uma manifestação dos estágios avançados da infecção pelo HIV (estágios 4B, 4C e 5). Como resultado, o prognóstico é determinado erroneamente e tratamentos e observação em ambulatório são prescritos de forma incompatível com esses estágios.

O início da fase de manifestação primária, que ocorre na forma de infecção aguda, é mais frequentemente observado nos primeiros 3 meses após a infecção. Pode preceder a soroconversão (o aparecimento de anticorpos contra o HIV no sangue); portanto, em pacientes com tuberculose que pertencem ao grupo de alto risco para infecção pelo HIV, recomenda-se a repetição do exame após 2 a 3 meses. As manifestações clínicas da tuberculose nesta fase da infecção pelo HIV não diferem daquelas em pacientes não infectados pelo HIV.

A observação a longo prazo de pacientes que tiveram tuberculose na fase de manifestações primárias mostra que, após uma diminuição transitória do estado imunológico, este se recupera e o tratamento habitual da tuberculose produz bons resultados. Após a conclusão do tratamento principal, o estado geral dos pacientes frequentemente permanece satisfatório por muitos anos: não há recidivas da tuberculose, o estado imunológico não sofre alterações significativas e não surgem outras doenças secundárias. A infecção pelo HIV durante esse período pode apresentar manifestações clínicas adicionais que precisam ser diferenciadas da tuberculose: aumento dos linfonodos, fígado, baço; diarreia, sintomas meníngeos.

A principal manifestação clínica da infecção pelo HIV na fase latente é a linfadenopatia generalizada persistente. Ela deve ser diferenciada da tuberculose dos linfonodos periféricos. Na linfadenopatia generalizada persistente, os linfonodos geralmente são elásticos, indolores, não fundidos ao tecido circundante e a pele sobre eles não sofre alterações. A duração da fase latente varia de 2 a 3 a 20 anos ou mais, mas, em média, dura de 6 a 7 anos.

Em condições de replicação contínua do vírus no corpo de uma pessoa infectada pelo HIV, as capacidades compensatórias do sistema imunológico ao final do estágio latente são reduzidas e desenvolve-se uma imunodeficiência grave. A probabilidade de desenvolver tuberculose aumenta novamente e, quanto mais grave a imunodeficiência, mais as reações dos tecidos ao patógeno da tuberculose se alteram: as reações produtivas são perdidas e as reações alternativas com disseminação do patógeno predominam cada vez mais.

No estágio 4A, surgem as primeiras manifestações de doenças secundárias características da infecção pelo HIV. Como a imunodeficiência não se manifesta durante esse período, o quadro clínico, radiológico e morfológico, via de regra, não difere do quadro característico da tuberculose.

Em pacientes no estágio 4B, que geralmente se desenvolve de 6 a 10 anos após a infecção pelo HIV, o quadro radiográfico assume cada vez mais características atípicas.

No estágio 4B, surgem desvios ainda mais pronunciados das manifestações típicas da tuberculose; o processo é caracterizado por generalização, frequentemente com ausência completa de alterações na radiografia de tórax. No contexto de imunodeficiência significativa, desenvolvem-se outras doenças secundárias, o que complica ainda mais o diagnóstico da tuberculose.

Em geral, nos estágios finais da infecção pelo HIV (4B, 4C e 5), a estrutura das formas de tuberculose é dominada (mais de 60%) por processos disseminados e tuberculose dos linfonodos intratorácicos.

Frequentemente, uma tríade radiológica é determinada: disseminação focal bilateral ou focal, aumento de três ou mais grupos de linfonodos intratorácicos, pleurisia exsudativa, enquanto uma rápida dinâmica de alterações no quadro radiológico é possível tanto na direção positiva quanto negativa. Cavidades de cárie nos estágios finais da infecção pelo HIV são detectadas apenas em 20 a 30% dos casos, o que está associado a uma alteração nas reações teciduais em um contexto de imunodeficiência grave.

Um quadro clínico vívido pode preceder o aparecimento da disseminação em 4 a 14 semanas. Em alguns pacientes, nenhuma alteração pode ser detectada na radiografia. Entre as manifestações clínicas, as mais comuns são os sintomas de intoxicação grave: sudorese intensa, febre de até 39 ^° C. Em alguns casos, os pacientes são incomodados por tosse dolorosa com expectoração muito escassa; esta também pode estar ausente. Caquexia é detectada em um terço dos pacientes.

A porcentagem de excretores de bactérias entre pacientes nos estágios "tardios" da infecção pelo HIV não passa de 20% a 35%, o que está associado a uma diminuição no número de casos de tuberculose na fase de decadência durante esse período. Os testes tuberculínicos nos estágios "tardios" da infecção pelo HIV são, na maioria dos casos, pouco informativos.

Durante o exame patomorfológico dos linfonodos removidos, conglomerados maciços com caseificação total são frequentemente identificados.

O exame morfológico registra principalmente reações alterativas (necrose) - 76%. A disseminação é de natureza miliar e, em alguns casos, só pode ser estabelecida por exame histológico. Células epitelioides e gigantes de Pirogov-Langhans estão praticamente ausentes e, em vez da caseificação típica da tuberculose, observam-se com mais frequência necrose de coagulação e derretimento purulento. Em esfregaços dessas áreas, na maioria das observações (72%), é encontrado um número muito grande de Mycobacterium tuberculosis, comparável a uma cultura pura. Nesse sentido, em pacientes nos estágios avançados da infecção pelo HIV (4B, 4C e 5), o exame morfológico e bacteriológico de amostras de biópsia é de particular importância para a detecção oportuna da tuberculose.

Além disso, para o diagnóstico de tuberculose e outras doenças secundárias nesse período, é aconselhável utilizar o método PCR, com o qual é possível detectar o material genético de patógenos no líquido cefalorraquidiano, líquido pleural, lavado e biópsias.

A dificuldade de diagnóstico da tuberculose também se deve ao fato de que a maioria dos pacientes desenvolve outras doenças secundárias: estomatite por cândida, candidíase visceral, herpes recorrente, infecção manifesta por citomegalovírus, encefalopatia induzida pelo HIV, sarcoma de Kaposi, toxoplasmose cerebral, pneumocistose, criptococose, aspergilose.

O efeito do tratamento durante esse período depende da detecção precoce da tuberculose atípica e da indicação de terapia adequada. Se a tuberculose não for detectada a tempo, o processo se generaliza e o tratamento é ineficaz.

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Detecção de tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV

Recomenda-se que imediatamente após o diagnóstico da infecção pelo HIV, antes do desenvolvimento de imunodeficiência grave, os pacientes com alto risco de desenvolver tuberculose sejam identificados para monitoramento dinâmico subsequente por um tisiatra, que nos estágios finais da infecção pelo HIV, quando a imunodeficiência se desenvolve, pode prescrever prontamente um tratamento preventivo ou primário para tuberculose.

Para identificar indivíduos com alto risco de desenvolver tuberculose no contexto da infecção pelo HIV, são tomadas as seguintes medidas:

• Todos os pacientes recém-diagnosticados com infecção pelo HIV são obrigatoriamente examinados por um tisiatra, que anota na ficha ambulatorial uma anamnese detalhada sobre o risco aumentado de tuberculose. O paciente é informado sobre a tuberculose e as medidas para sua prevenção, sendo-lhe recomendado que consulte imediatamente um tisiatra para um exame e testes não agendados caso surjam sintomas característicos de tuberculose:
• imediatamente após o registro e, em seguida, 1 a 2 vezes por ano (dependendo do grau de risco de tuberculose e do estágio da infecção pelo HIV, é realizado o diagnóstico radiológico dos órgãos do tórax (um arquivo de raios-X é criado para o paciente);
• No registro de pacientes para infecção pelo HIV, é realizado um teste tuberculínico (2 TE) e, durante o período de observação dinâmica, é realizado 1 a 2 vezes ao ano (dependendo do grau de risco de tuberculose e do estágio da infecção pelo HIV com os resultados registrados no cartão de observação do dispensário.

Durante o período de observação dinâmica de pacientes com infecção pelo HIV, quando é detectada hiperergia, uma reviravolta ou um aumento na reação à tuberculina, o tisiatra, individualmente, levando em consideração os estágios da infecção pelo HIV e dados objetivos, decide sobre a questão da prescrição de medicamentos antituberculose ao paciente.

Em indivíduos com produção de escarro, é realizada a pesquisa de Mycobacterium tuberculosis. Em caso de manifestações clínicas ou laboratoriais de tuberculose extrapulmonar, realiza-se, se possível, exame bacteriológico da secreção correspondente e/ou outros métodos de exame indicados.

Todos os pacientes com infecção pelo HIV do grupo de risco para tuberculose, hospitalizados devido à piora do estado geral, devem ser examinados por um tisiatra.

O acompanhamento ambulatorial de pacientes infectados pelo HIV pertencentes ao grupo de alto risco para tuberculose (mas sem manifestações clínicas) é realizado por um tisiatra na sala de diagnóstico de triagem do centro de AIDS. A organização de uma sala desse tipo em uma instituição antituberculose levará ao atendimento de pacientes com imunodeficiência no centro de infecção por tuberculose.

Pacientes com sintomas de tuberculose são encaminhados para a sala de diagnóstico de referência do dispensário de tuberculose. A essência da organização dessa sala reside na presença de uma entrada separada. Assim, minimiza-se a intersecção entre pacientes com tuberculose epidemiologicamente perigosos e pacientes com diferentes gêneses de imunodeficiências que procuram o dispensário de tuberculose para exame.

Exame de triagem para tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV

Nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, a tuberculose tem um curso típico, por isso o exame de triagem durante esse período é realizado da mesma forma que para pessoas sem a doença.

As indicações para diagnósticos não programados de tuberculina em crianças são fornecidas no Apêndice G4 da Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 21 de março de 2003 M2 109 “Sobre a melhoria das medidas antituberculose na Federação Russa”.

Em condições de início do desenvolvimento da imunodeficiência em pacientes com infecção pelo HIV, a probabilidade de tuberculose aumenta, em conexão com isso há necessidade de aumentar a frequência dos exames de triagem e introduzir métodos adicionais de exame para tuberculose.

Formulação de diagnóstico para tuberculose combinada com infecção pelo HIV

Quando a tuberculose é detectada em pacientes com infecção pelo HIV, um diagnóstico clínico completo deve incluir:

• estágio da infecção pelo HIV;
• Diagnóstico detalhado da tuberculose e de outras doenças secundárias. Por exemplo, se um paciente com infecção pelo HIV no estágio de manifestações primárias (dura um ano desde o início da infecção aguda ou soroconversão) desenvolve tuberculose devido a uma diminuição transitória do estado imunológico, o diagnóstico é: infecção pelo HIV no estágio de manifestações primárias (PV).

Em seguida, é feito um diagnóstico detalhado da tuberculose (com a observação da presença ou ausência de excreção bacteriana) e de outras doenças secundárias e concomitantes. A classificação clínica da tuberculose utilizada para formular o diagnóstico consta do anexo à Portaria do Ministério da Saúde da Rússia, de 21 de março de 2003, nº 109, "Sobre a melhoria das medidas antituberculose na Federação Russa".

Se um paciente com infecção pelo HIV desenvolver um processo limitado de tuberculose após a conclusão do estágio de manifestações primárias e na ausência de quaisquer sintomas clínicos que indiquem insuficiência do sistema imunológico (ou manifestações laboratoriais de imunodeficiência), é inadequado considerá-la como uma doença secundária. Nesse caso, o estágio latente da infecção pelo HIV é indicado no diagnóstico.

A tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV, que se desenvolveu após a conclusão do estágio de manifestações primárias, indica o estágio de doenças secundárias na presença de um dos seguintes fatores:

• imunodeficiência grave, confirmada por métodos laboratoriais (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) ou diagnosticada com base em manifestações clínicas (candidíase, herpes, etc.);
• disseminação do processo da tuberculose;
• uma diminuição significativa na reatividade registrada durante o exame morfológico dos tecidos envolvidos no processo da tuberculose (por exemplo, um linfonodo).

Tratamento da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV

O tratamento da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV inclui duas direções.

• Organização do tratamento controlado da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV.
  • O diagnóstico de tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV é confirmado pelo CVK tissiológico, que inclui um médico especialista em infecção pelo HIV e familiarizado com as características do curso da tuberculose nos estágios finais da infecção pelo HIV.
  • O tratamento da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV é realizado de acordo com os regimes padrão de terapia para tuberculose aprovados pelo Ministério da Saúde da Rússia, mas levando em consideração as especificidades do tratamento desta patologia em pacientes com infecção pelo HIV.
  • Durante a quimioterapia, a equipe médica monitora a ingestão de medicamentos antituberculose e antirretrovirais pelos pacientes.
  • Após a conclusão do tratamento principal para tuberculose, a observação dos pacientes no dispensário é continuada por um tisiatra especializado em infecção pelo HIV, a fim de prevenir a recidiva da doença.
• Terapia antirretroviral altamente ativa.
• Criação de um sistema de adaptação psicológica e social de pacientes com tuberculose associada à infecção pelo HIV.
  • Realizar aconselhamento planejado e de crise para pacientes, seus familiares ou entes queridos por um psicoterapeuta do centro territorial de AIDS.
  • Antes de iniciar o tratamento, é necessário conversar com o paciente, cujo objetivo é fornecer apoio moral, explicar a diferença entre os estágios inicial e avançado da infecção pelo HIV, convencê-lo da necessidade de tratamento imediato e prolongado em um hospital especializado, orientá-lo sobre a continuidade da vida em família, com parentes e pessoas próximas e sobre a possibilidade de atividade laboral. O paciente deve ser informado sobre as formas de transmissão de ambas as infecções, medidas para sua prevenção e regras de comunicação com parceiros sexuais. Durante o tratamento, o paciente com tuberculose e infecção pelo HIV deve receber apoio psicológico constante para reforçar a adesão rigorosa ao regime terapêutico e a abstinência de drogas e álcool.
  • Assistência consultiva abrangente de um assistente social do centro territorial de AIDS aos pacientes, seus familiares ou entes queridos em questões de emprego, moradia, benefícios diversos, etc.

O local de internação para pacientes com tuberculose combinada com infecção pelo HIV depende do estágio e da prevalência na entidade constituinte da Federação Russa.

Em um pequeno número de casos de patologia combinada em uma entidade constituinte da Federação Russa, o tratamento hospitalar de pacientes com tuberculose em estágio de doenças secundárias é realizado por um especialista em infecção pelo HIV, mas necessariamente com a assessoria de um tisiatra altamente qualificado. Isso se deve ao fato de que, além do tratamento da tuberculose nesses pacientes, o tratamento da infecção pelo HIV e o diagnóstico e tratamento de outras doenças secundárias são necessários. Ao mesmo tempo, é necessário observar todas as medidas antiepidêmicas em relação à infecção por tuberculose.

Nos estágios iniciais da infecção pelo HIV (2,3,4A), o tratamento desses pacientes é realizado por tisiatras com consultas obrigatórias com um especialista em HIV.

Quando a infecção pelo HIV é detectada pela primeira vez em pacientes internados em um serviço de tuberculose, é necessário realizar uma investigação epidemiológica do caso de infecção pelo HIV. Para tanto, o centro de prevenção e controle da AIDS da entidade constituinte da Federação Russa, levando em consideração as condições locais, deve determinar o procedimento para a realização da investigação no serviço de tuberculose e os especialistas responsáveis pela pontualidade e qualidade desse trabalho.

Se houver uma grande necessidade de tratamento de patologia combinada em uma entidade constituinte da Federação Russa, um departamento especializado é criado, cuja equipe inclui tisiologistas e especialistas em doenças infecciosas.

Indicações para terapia antirretroviral

Objetivos da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART):

• extensão de vida;
• manutenção da qualidade de vida em pacientes com infecção assintomática;
• melhorar a qualidade de vida em pacientes com manifestações clínicas de doenças secundárias;
• prevenção do desenvolvimento de doenças secundárias;
• reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Ao decidir sobre a indicação de TARV, cuja implementação inadequada está associada ao risco de formação de cepas virais resistentes a medicamentos, além dos critérios médicos, é necessário levar em consideração critérios sociopsicológicos, como a prontidão e a capacidade do paciente de se submeter integralmente ao tratamento prescrito. Se necessário, é necessário estimular o interesse do paciente pela terapia (aconselhamento, apoio psicossocial, etc.), selecionando o regime medicamentoso mais conveniente para ele. Antes de prescrever TARV, o paciente assina um termo de consentimento livre e esclarecido.

A presença de infecção pelo HIV por si só não é indicação para a prescrição de TARV. Prescrevê-la muito cedo é inadequado, e prescrevê-la muito tarde produz resultados piores.

Leituras absolutas;

• clínico: estágios 2B, 2C ou 4B, 4C na fase de progressão;
• laboratório: contagem de CD4 menor que 0,2x10 ⁹ /l. Leituras relativas:
• clínico: estágios 4A (independente da fase). 4B, 4C na fase de remissão;
• .laboratório: contagem de CD4 igual a 0,2-0,35x10 ⁹ /l, nível de RNA do HIV (“carga viral”) superior a 100 mil cópias em 1 ml.

Na presença de indicações relativas, alguns especialistas e diretrizes recomendam o início da terapia, enquanto outros recomendam a continuação do monitoramento do paciente sem a necessidade de prescrição. Nessa situação, o Centro Científico e Metodológico Federal para AIDS recomenda o início do tratamento com o desejo ativo do paciente e a confiança em sua boa adesão ao tratamento, bem como se as indicações clínicas e laboratoriais relativas para a terapia estiverem presentes simultaneamente.

O nível de linfócitos CD4 e RNA do HIV são levados em consideração como indicações para a nomeação de HAART se o paciente não teve nenhuma doença acompanhada de processos inflamatórios ou vacinações no mês anterior à avaliação.

Se as indicações laboratoriais para a nomeação de HAART forem identificadas pela primeira vez e não houver indicações clínicas para o início da terapia, serão necessários estudos repetidos para decidir sobre o tratamento:

• em intervalos de pelo menos 4 semanas com níveis de CD4 menores que 0,2x10 ⁹ /l;
• em intervalos de pelo menos 1,2 semanas com uma contagem de CD4 de 0,2-0,35x10 /l.

Ao prescrever HAART para indicações clínicas, deve-se levar em consideração que, em indivíduos em uso de psicofármacos, lesões fúngicas e bacterianas (lesões de pele e mucosas, abscessos, fleuma, pneumonia, endocardite, sepse, etc.) frequentemente se desenvolvem não como consequência da infecção pelo HIV, mas como manifestação de imunodeficiência associada ao uso de medicamentos. Nesses casos, para prescrever HAART, é necessário examinar o número de linfócitos CD4.

Na maioria dos pacientes, recomenda-se iniciar o HAART com regimes contendo, além de dois medicamentos do grupo dos inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa do HIV, um medicamento do grupo dos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa do HIV. No entanto, se o paciente apresentar infecção pelo HIV no estágio 4B (fase de progressão) com nível de linfócitos CD4 inferior a 0,05x109 ^/ l ou contagem de RNA do HIV superior a 1 milhão de cópias em 1 ml, recomenda-se iniciar a terapia com regimes contendo um medicamento do grupo dos inibidores da protease do HIV e dois medicamentos do grupo dos inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa do HIV.

Regimes de terapia antirretroviral ativa de primeira linha

Regime HAART de primeira linha recomendado:

• efavirenz 0,6 g uma vez ao dia + zidovudina 0,3 g 2 vezes ou 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia.

Para alguns pacientes, o regime HAART padrão não pode ser prescrito (principalmente devido à gama de efeitos colaterais dos medicamentos incluídos nele), em particular:

• O efavirenz é contraindicado para gestantes e mulheres que planejam (ou consideram) engravidar e dar à luz enquanto estiverem em terapia antirretroviral. Este medicamento não é recomendado para mulheres em idade fértil que não estejam usando métodos contraceptivos de barreira, bem como para pessoas que trabalham à noite.
• A zidovudina não é recomendada para pacientes com anemia e granulocitopenia. Se o nível de hemoglobina for inferior a 80 g/l, a estavudina pode ser incluída no regime HAART em vez da zidovudina.

Se forem identificadas contraindicações absolutas ou relativas a qualquer um dos medicamentos recomendados para o regime padrão, serão feitas alterações nele.

Se o paciente apresentar um nível de alanina aminotransferase correspondente à toxicidade de grau 2 ou superior, recomenda-se o uso de regimes HAART com inibidores de protease do HIV.

Regime HAART alternativo de primeira linha:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 cápsulas 2 vezes ao dia + zidovudina 0,3 g 2 vezes ou 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia.

Regime HAART recomendado para mulheres grávidas:

• nelfinavir 1,25 g 2 vezes ao dia + zidovudina 0,3 g 2 vezes ou 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia.

Frequência dos exames laboratoriais para avaliar a eficácia e a segurança da TARV:

• Nível de RNA do HIV e contagem de linfócitos CD4 - 1 e 3 meses após o início do HAART, depois uma vez a cada 3 meses;
• exame de sangue clínico - 2 semanas, 1 mês, 3 meses após o início do HAART e, depois, uma vez a cada 3 meses;
• exame de sangue bioquímico - 1 e 3 meses após o início do HAART, depois uma vez a cada 3 meses;
• na presença de hepatite viral crônica - o primeiro teste de ALT 2 semanas após o início do HAART.

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Características da terapia antirretroviral altamente ativa em pacientes com tuberculose

Alguns especialistas recomendam o adiamento da TARV até o término da medicação antituberculosa: neste caso, o manejo do paciente é simplificado, ambas as infecções são tratadas de acordo com os regimes padrão e os efeitos colaterais dos medicamentos não aumentam. No entanto, em pacientes com baixa contagem de linfócitos CD4, o atraso no início da TARV pode levar a novas complicações da infecção pelo HIV e até mesmo à morte. Portanto, para pacientes com tuberculose com risco muito alto de progressão da infecção pelo HIV (com contagem de linfócitos CD4 inferior a 0,2 10 ⁹ /l ou generalização do processo tuberculoso), recomenda-se não adiar o início da TARV.

Os eventos adversos com medicamentos antituberculose geralmente se desenvolvem nos primeiros 2 meses de tratamento. Nesse sentido, recomenda-se iniciar a HAART entre 2 semanas e 2 meses após o início do tratamento antituberculose, dependendo do número de linfócitos CD4.

Pacientes com tuberculose devem receber prescrição do regime HAART principal recomendado ou alternativo.

Alternativas ao efavirenz incluem saquinavir/ritonavir (400/400 mg duas vezes ao dia ou 1600/200 mg uma vez ao dia), lopinavir/ritonavir (400/100 mg duas vezes ao dia) e abacavir (300 mg duas vezes ao dia).

Em vez de efavirenz, se não houver outras alternativas, a nevirapina (200 mg uma vez ao dia por 2 semanas, depois 200 mg duas vezes ao dia) também pode ser usada como parte dos seguintes regimes: estavudina + lamivudina + nevirapina ou zidovudina + lamivudina + nevirapina.

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Metabolismo dos inibidores da protease do HIV

As rifamicinas (rifabutina e rifampicina) induzem a atividade das enzimas do citocromo P450, que metabolizam os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa e os inibidores da protease do HIV, reduzindo, portanto, as concentrações séricas desses medicamentos antirretrovirais. Por sua vez, esses dois grupos de medicamentos antirretrovirais aumentam as concentrações séricas de rifabutina e rifampicina pelo mesmo mecanismo. Assim, as interações medicamentosas podem levar à ineficácia dos medicamentos antirretrovirais e ao aumento da toxicidade dos medicamentos antituberculose. O medicamento antituberculose rifabutina pode ser usado em combinação com todos os inibidores da protease do HIV (exceto o saquinavir) e todos os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa do HIV, desde que sua dose seja ajustada periodicamente.

Tuberculose e maternidade

A gravidez e o parto são acompanhados por alterações nas funções do sistema endócrino, alterações na imunidade e no metabolismo, e são fatores de risco para tuberculose. A incidência de tuberculose em gestantes e parturientes é de 1,5 a 2 vezes maior do que a incidência geral de tuberculose em mulheres. A tuberculose pode se desenvolver em qualquer momento da gravidez, mas é mais comum nos primeiros 6 meses após o parto. A tuberculose que ocorre em mulheres durante a gravidez e no pós-parto costuma ser mais grave do que a detectada antes da gravidez.

Tuberculose que apareceu pela primeira vez durante a gravidez

Mulheres que desenvolvem tuberculose durante a gravidez desenvolvem várias formas de tuberculose pulmonar.

Em mulheres jovens, previamente não infectadas, que são expostas à infecção primária por Mycobacterium tuberculosis, a tuberculose primária é frequentemente detectada.

Mais frequentemente, ocorre a reativação da infecção endógena por tuberculose. Nesse caso, são diagnosticadas tuberculose disseminada ou várias formas de tuberculose secundária. A evolução grave da doença, com intoxicação tuberculosa grave, pode ter um efeito adverso no desenvolvimento fetal e levar ao aborto espontâneo.

No primeiro trimestre da gravidez, as manifestações iniciais da tuberculose, causadas por intoxicação moderada (fraqueza, mal-estar, perda de apetite, perda de peso), são frequentemente associadas à toxicose gestacional. Na segunda metade da gravidez, a tuberculose, apesar das alterações morfológicas pronunciadas nos pulmões, também frequentemente ocorre sem sintomas clínicos pronunciados, o que dificulta significativamente sua detecção.

O desenvolvimento de tuberculose durante a gravidez pode estar associado à infecção pelo HIV. Nesses casos, as lesões tuberculosas são encontradas não apenas nos pulmões, mas também em outros órgãos.

O Impacto da Gravidez na Tuberculose

Nem todas as mulheres apresentam exacerbação da tuberculose durante a gravidez. A tuberculose raramente se torna ativa nas fases de compactação e calcificação, e vice-versa, há um aumento acentuado ou progressão nas fases do processo ativo. Surtos particularmente graves ocorrem em pacientes com tuberculose fibrocavernosa. A primeira metade da gravidez e o período pós-parto são os mais perigosos para a exacerbação da tuberculose. Surtos no período pós-parto são especialmente malignos.

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O impacto da tuberculose no curso da gravidez e do parto

Nas formas graves destrutivas ou disseminadas da tuberculose, a toxicose da primeira e segunda metades da gravidez frequentemente se desenvolve como resultado de intoxicação e deficiência de oxigênio, e partos prematuros são frequentes. Os recém-nascidos apresentam uma perda fisiológica maior do peso corporal e sua recuperação é mais lenta. A administração oportuna de terapia específica permite que a gravidez seja conduzida a um parto bem-sucedido e que as exacerbações do período pós-parto sejam evitadas.

Diagnóstico da tuberculose na infecção pelo HIV

A tuberculose em gestantes é detectada durante o exame físico por meio de queixas de fraqueza, fadiga, suor excessivo, perda de apetite, perda de peso, febre baixa, tosse seca ou com expectoração, falta de ar e dor no peito. Caso tais queixas apareçam, o obstetra-ginecologista da clínica pré-natal deve encaminhar a paciente ao dispensário antituberculose. No dispensário, é realizado o teste de Mantoux com 2 TE PPD-L, além de exames clínicos de sangue e urina. Na presença de escarro, a pesquisa de Mycobacterium tuberculosis é realizada por métodos bacterioscópicos e bacteriológicos, além de PCR.

O exame radiográfico durante a gravidez é realizado em situações diagnósticas complexas, excepcionalmente, protegendo o feto com uma proteção ou avental de chumbo.

Se houver suspeita de tuberculose ou o diagnóstico for confirmado, os familiares da gestante serão examinados.

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Manejo da gravidez em paciente com tuberculose

Na maioria dos casos, a tuberculose não é motivo para interrupção artificial da gravidez. A terapia antituberculosa complexa frequentemente permite preservar a gravidez sem prejudicar a saúde da mãe e do bebê. A gravidez geralmente é preservada em pacientes com tuberculose pulmonar ativa sem destruição e excreção bacteriana, com pleurisia tuberculosa, bem como em mulheres que já foram submetidas a intervenções cirúrgicas para tuberculose pulmonar sem complicações.

As indicações para interrupção da gravidez em pacientes com tuberculose são as seguintes:

• curso progressivo de tuberculose pulmonar recém-diagnosticada, meningite tuberculosa, tuberculose miliar:
• tuberculose pulmonar fibrocavernosa, disseminada ou cirrótica:
• tuberculose pulmonar em combinação com diabetes mellitus, doenças crônicas de outros sistemas e órgãos com distúrbios funcionais graves (insuficiência pulmonar-cardíaca, cardiovascular, renal);
• tuberculose pulmonar, que requer intervenção cirúrgica.

A gravidez deve ser interrompida com o consentimento da mulher durante as primeiras 12 semanas. Durante o período de preparação e após a interrupção da gravidez, é necessário intensificar a terapia antituberculosa. Recomenda-se uma nova gravidez não antes de 2 a 3 anos.

Gestantes com diagnóstico confirmado de tuberculose são registradas e acompanhadas por um tisiatra e um obstetra-ginecologista locais. Se uma gestante for diagnosticada com tuberculoma progressivo, tuberculose cavernosa ou fibrocavernosa com excreção bacteriana, não se pode descartar a possibilidade de intervenção cirúrgica no pulmão para interromper rapidamente a excreção bacteriana.

Para o parto, a mulher com tuberculose é encaminhada a uma maternidade especializada. Caso não haja uma maternidade específica, o obstetra-ginecologista e o tisiologista devem notificar a maternidade com antecedência para que sejam implementadas medidas organizacionais que impeçam o contato da paciente com parturientes saudáveis. O parto em pacientes com tuberculose ativa costuma ser mais difícil do que em mulheres saudáveis, com maior perda sanguínea e outras complicações. Em caso de tuberculose pulmonar com insuficiência pulmonar-cardíaca, na presença de pneumotórax artificial, recomenda-se o parto cirúrgico por cesariana.

A infecção intrauterina do feto por Mycobacterium tuberculosis é rara. Os mecanismos de infecção são hematogênicos, através da veia umbilical, ou aspiração de líquido amniótico infectado. Após o nascimento, o contato da criança com a mãe portadora de tuberculose, em termos de infecção primária por Mycobacterium tuberculosis e tuberculose, é muito perigoso.

Manejo de recém-nascidos com tuberculose e infecção pelo HIV

Cuidados com uma criança nascida de uma mãe com tuberculose:

• Se uma gestante apresentar tuberculose ativa, independentemente do isolamento do Mycobacterium tuberculosis, as seguintes medidas são tomadas:
  • os médicos da maternidade são notificados com antecedência sobre a presença de tuberculose na parturiente;
  • a mulher em trabalho de parto é colocada em uma caixa separada;
  • imediatamente após o nascimento a criança é isolada da mãe;
  • transferir a criança para alimentação artificial;
  • a criança é vacinada com BCG;
  • a criança é separada da mãe durante o período de formação da imunidade - pelo menos 8 semanas (a criança recebe alta para casa de parentes ou é colocada em um departamento especializado, se indicado);
  • se houver contraindicações à vacinação ou se o isolamento for impossível, a criança recebe quimioprofilaxia;
  • Antes da alta, é realizado um exame do futuro ambiente da criança;
  • Antes da alta, todas as instalações são desinfetadas;
  • A mãe está hospitalizada para tratamento.
• Se a criança teve contato com a mãe antes da administração da vacina BCG (criança nasceu fora de uma unidade médica, etc.), as seguintes medidas são tomadas:
  • a mãe é hospitalizada para tratamento, a criança é isolada da mãe,
  • a vacinação contra a tuberculose não é realizada,
  • é prescrito à criança um curso de quimioprofilaxia por 3 meses;
  • após quimioprofilaxia, realiza-se o teste de Mantoux com 2 TE;
  • em caso de reação de Mantoux negativa com 2 TE, é realizada a vacinação BCG-M;
  • Após a vacinação, a criança permanece separada da mãe por pelo menos 8 semanas.
• Se o dispensário de tuberculose não tinha conhecimento da tuberculose da mãe e a tuberculose foi detectada após a criança receber a vacina BCG, as seguintes medidas são tomadas:
  • a criança é separada da mãe;
  • a criança recebe tratamento preventivo independentemente do momento da administração da vacina BCG;
  • Essas crianças estão sob observação rigorosa no dispensário de tuberculose, pois constituem o grupo de maior risco de desenvolver tuberculose.

A mãe passa por um exame de raio-X dos pulmões 1-2 dias após o nascimento e, levando em consideração os dados bacteriológicos, outras táticas são determinadas quanto à possibilidade de amamentação e ao tratamento necessário.

A amamentação de recém-nascidos é permitida apenas para mães com tuberculose inativa, que não libere Mycobacterium tuberculosis. A mãe não deve tomar medicamentos antituberculosos neste momento, para não afetar a formação da imunidade após a vacinação com BCG da criança.

Tratamento da tuberculose em gestantes portadoras do HIV

O tratamento da tuberculose em gestantes, bem como em lactantes, é realizado de acordo com os regimes quimioterápicos padrão e com a individualização das táticas de tratamento. Ao escolher os medicamentos, é necessário considerar:

• possíveis efeitos colaterais do ácido aminosalicílico e da etionamida na forma de distúrbios dispépticos, por isso não devem ser prescritos para toxicose da gravidez;
• efeito embriotóxico da estreptomicina e da canamicina, que pode causar surdez em crianças cujas mães foram tratadas com esses medicamentos;
• possível efeito teratogênico do etambutol, etionamida.

O menos perigoso para a gestante e o feto é a isoniazida. Deve ser prescrita para fins terapêuticos e para prevenir exacerbações da tuberculose.