Tuberculose: uma visão geral das informações

A tuberculose é uma doença que ocorre quando os microrganismos do gênero Mycobacteria são infectados com um complexo de micobactéria - complexo de Mycobacterium tuberculosis. A composição deste complexo inclui várias espécies de micobactérias Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (as duas primeiras espécies são os microorganismos mais patogênicos).

Um excretor bacteriano por ano pode infectar uma média de cerca de 10 pessoas. A probabilidade de infecção aumenta nas seguintes situações:

• quando em contato com uma tuberculose doente com uma liberação bacteriana maciça;
• com contato prolongado com um bacteriovírus (residência em família, estar em uma instituição fechada, contato profissional, etc.);
• em contato próximo com bakteriovydelitelem (estar com o paciente na mesma sala, em um coletivo fechado).

Após a infecção por micobactérias, o desenvolvimento de uma doença clinicamente pronunciada é possível. A probabilidade de uma doença em uma pessoa saudável e infectada ao longo da vida é de cerca de 10%. O desenvolvimento da tuberculose depende principalmente do estado do sistema imunológico humano (fatores endógenos), bem como do contato repetido com micobactérias tuberculose (superinfecção exógena). A probabilidade de a doença aumentar nas seguintes situações:

• nos primeiros anos após a infecção:
• durante a puberdade;
• com infecção repetida com micobactérias tuberculose:
• na presença de infecção pelo HIV (a probabilidade aumenta para 8-10% ao ano);
• na presença de doenças concomitantes (diabetes mellitus, etc.):
• durante a terapia com glicocorticóides e imunossupressores.

A tuberculose não é apenas um problema médico-biológico, mas também social. Grande importância no desenvolvimento da doença tem conforto psicológico, estabilidade sociopolítica, padrão de vida material, alfabetização sanitária. Cultura populacional em geral, condições de habitação, disponibilidade de assistência médica qualificada, etc.

O papel da infecção primária, reativação endógena e superinfecção exógena

A infecção primária por tuberculose ocorre durante a infecção primária de uma pessoa. Em regra, isso causa uma imunidade específica adequada e não leva ao desenvolvimento da doença.

Com superinfecção exógena, é possível a penetração repetida de micobactérias de tuberculose no corpo e sua multiplicação.

Com contato longo e prolongado com o bacteriovírus, a micobactéria de tuberculose é repetidamente e em grandes quantidades entra no corpo. Na ausência de imunidade específica, a superinfecção maciça precoce (ou re-infecção constante) muitas vezes causa o desenvolvimento de tuberculose generalizada progressiva aguda.

Mesmo na presença de imunidade específica, desenvolvida após a infecção primária anterior, a superinfecção tardia também pode contribuir para o desenvolvimento da doença. Além disso, a superinfecção exógena pode exacerbar e progredir o processo em um paciente com tuberculose.

A reativação endógena da tuberculose surge da atividade retida ou dos focos primários ou secundários agravados nos órgãos. Possíveis causas - uma diminuição da imunidade devido à presença de fundo ou exacerbação de doenças concomitantes. Infecção pelo HIV, situações estressantes, desnutrição, mudanças nas condições de vida, etc. Reativação endógena é possível em pessoas das seguintes categorias:

• uma pessoa infectada que nunca teve sinais de tuberculose ativa:
• em uma pessoa que sofreu tuberculose ativa e uma pessoa clinicamente curada (uma vez infectada, uma pessoa retém mycobacterium tuberculosis para a vida no corpo, ou seja, uma cura biológica é impossível);
• em um paciente com atividade decrescente do processo de tuberculose.

A probabilidade de reativação endógena em indivíduos infectados permite que a tuberculose mantenha um reservatório de infecção mesmo na cura clínica de todos os pacientes contagiosos e não contagiosos.

Tuberculose: epidemiologia

Em todo o mundo, de acordo com a OMS, a tuberculose afeta nove milhões de pessoas todos os anos, e mais de dois milhões de pessoas morrem, com 95% dos pacientes com TB em países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos da Europa, a incidência de tuberculose na última década aumentou 20-40% (devido a imigrantes), enquanto que entre a população indígena, a prevalência desta doença vem diminuindo.

Na Rússia, no início do século XX, a taxa de mortalidade por tuberculose era aproximadamente ao mesmo nível que os países europeus. Posteriormente, observou-se uma diminuição gradual da mortalidade. No entanto, durante o último século, quatro períodos caracterizados por um aumento acentuado da mortalidade e piora da situação epidêmica marcaram a Primeira Guerra Mundial, a Guerra Civil, a industrialização (30s do século XX), a Grande Guerra Patriótica. O quarto período começou com o colapso da URSS e se desenvolveu no contexto da crise econômica. De 1991 a 2000, a incidência de tuberculose aumentou de 34 para 85,2 casos por 100.000 pessoas (nos Estados Unidos, esse número é 7). Durante este período, a taxa de mortalidade também aumentou de 7.4 para 20.1 casos por 100.000 pessoas. Uma das razões para a deterioração acentuada da situação epidêmica no país é considerada a migração da população das repúblicas da ex-URSS. A prevalência de tuberculose entre os migrantes é 6-20 vezes maior do que a população indígena. Atualmente, o valor da taxa de mortalidade por tuberculose nos países desenvolvidos da Europa é 10-20 vezes menor do que na Rússia, 40 vezes na Alemanha, 50 vezes nos Estados Unidos.

Sintomas da tuberculose

Deve-se ter em mente que a maioria dos especialistas TB sob terapia intensiva tuberculose compreende intensivos doenças regimes de quimioterapia, tal tratamento não é de três, cinco ou mais medicamentos anti-tuberculose, ao mesmo tempo. Atualmente, não existe uma definição clara do conceito de terapia intensiva de tuberculose. De acordo com populares hoje em dia opinião anestesista deve primeiro realizar a correção e tratar tais complicações de tuberculose, como a respiratória e insuficiência cardíaca, hemorragia pulmonar, PON, e dominar as técnicas de preparo pré-operatório intensivo e métodos para o monitoramento de um paciente que sofre de tuberculose, durante o pós-operatório precoce. A designação de drogas quimioterapêuticas em nosso país é tradicionalmente produzida pelo fisiatra.

Formas clínicas de tuberculose pulmonar

Existem várias formas de tuberculose, caracterizadas por várias complicações, pelo que o médico da unidade de terapia intensiva deve ter informações mínimas sobre a variedade de formas clínicas de tuberculose. No entanto, tradicionalmente, o tratamento de complicações é realizado por anestesistas e ressuscitadores. Deve-se notar que a descrição de algumas formas clínicas é reduzida (devido à sua baixa significância para o terapeuta intensivo).

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Disseminação de tuberculose nos pulmões

Para esta forma da doença caracteriza-se pela formação de múltiplos focos de tuberculose de inflamação produtiva nos pulmões, formados como resultado da disseminação hematogênica, linfohematogênica ou linfoma de mycobacterium tuberculosis. Com a disseminação hematogênica, os focos são encontrados em ambos os pulmões. Ao realizar o tratamento ineficaz (ou inadequado), a doença torna-se tuberculose pulmonar disseminada crônica com desenvolvimento subseqüente de esclerose, fibrose maciça e enfisema.

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Tuberculose pulmonar focal

A tuberculose pulmonar focal é caracterizada pela aparência de alguns focos com um tamanho de 2-10 mm. Uma característica distintiva desta forma da doença é considerada uma pequena quantidade de sintomas clínicos. A tuberculose focal é considerada uma pequena forma de tuberculose. Como resultado do tratamento, os focos se dissolvem ou se transformam em cicatrizes. Quando os velhos focos são exacerbados, eles são conhecidos por sua calcificação.

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Tuberculose pulmonar infiltrativa

A formação de focos caseosos, que se estendem aos segmentos (ou lobos) do pulmão, ocorre com a tuberculose infiltrativa. Muitas vezes, é notada a tendência desta forma da doença para um curso agudo e progressivo. Com tratamento adequado, infiltrados podem regredir com a restauração da estrutura do tecido pulmonar. Às vezes, apesar do tratamento adequado, existe uma formação de selos de tecido conjuntivo no local dos infiltrados.

Pneumonia caseosa

A pneumonia caseosa é considerada a forma mais grave de tuberculose. Esta doença é caracterizada por curso agudo, progressivo e alta letalidade, atingindo 100% na ausência de tratamento. Nos pulmões, são determinadas zonas de necrose caseosa com lesão lobular ou lobular múltipla. Distinguir pneumonia caseosa lobar e lobular. Com tratamento efetivo no local da pneumonia, há formação de tuberculose pulmonar fibro-cavernosa.

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Tuberculose dos pulmões

A tuberculoma do pulmão é um foco caseoso capsular com um diâmetro superior a 1 cm. Para esta forma, a doença é caracterizada por um curso crônico assintomático (ou malosimptomeno). Entre todos os pacientes com lesões pulmonares arredondadas detectadas, o tuberculoma é diagnosticado um pouco menos freqüentemente do que o câncer periférico. Esta forma da doença não é considerada a causa da morte de pacientes de tuberculose.

Tuberculose cavernoso

A tuberculose pulmonar cavernosa é detectada pela presença de uma cavidade do ar no pulmão, com ausência de alterações nas paredes inflamatórias e fibróticas. Os sintomas clínicos geralmente são mal expressos.

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Tuberculose Fibro-cavernosa

A tuberculose fibrosa-cavernosa é caracterizada pela presença nos pulmões de câmaras com fibrose pronunciada não só da parede, mas também tecidos circundantes, bem como a formação de inúmeros focos de semeadura. Para a tuberculose fibro-cavernosa, um curso progredente tipicamente prolongado (com chamas ou contínuo). Esta forma clínica da doença (e complicações) é uma das principais causas de morte de pacientes que sofrem de tuberculose pulmonar.

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Cirróbia tuberculose dos pulmões

Na tuberculose cirrótica pulmonar, observa-se fibrose maciça dos pulmões e pleura e a presença de focos de tuberculose ativos e curadores. A cirrose é o resultado da deformação da esclerose dos pulmões e da pleura. A cirrose neumogênica, como regra, surge como resultado da tuberculose fibro-cavernosa. Pacientes que sofrem desta forma clínica da doença geralmente morrem de insuficiência cardíaca pulmonar, hemorragia pulmonar e amiloidose de órgãos internos.

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Pleurisia tuberculosa e empiema pleural

Pleurisia tuberculosa - inflamação da pleura com subsequente exsudação na cavidade pleural. Pode ocorrer como uma complicação da tuberculose pulmonar ou tuberculose de outros órgãos. A doença inclui três formas clínicas de pleurisia fibrinosa (seca), pleuresia exsudativa e empiema tuberculosa. Às vezes, a pleuresia tuberculosa prossegue como uma doença independente (sem os sintomas da tuberculose de outros órgãos), caso em que a pleurística é o primeiro sinal de infecção por tuberculose. Com a tuberculose pleural, o derrame pleural fibrinoso seroso ou hemorrágico é detectado. Nas formas destrutivas de tuberculose pulmonar, a cavidade perfura na cavidade pleural, onde o conteúdo da cavidade entra. Então, a cavidade pleural fica infectada e, como conseqüência, o empiema é formado. Em pacientes com empiema pleural, doença cardíaca pulmonar, insuficiência respiratória, amiloidose de órgãos internos são frequentemente diagnosticados.

Nos países desenvolvidos, o empiema tuberculoso é considerado uma forma casuística da pleura. Na maioria das vezes, esta doença está registrada em países em desenvolvimento. Assim, um estudo chinês foi dedicado à análise de derrames pleurais e empiema da pleura em pacientes (tratados em 175 casos), admitidos na UTI. Como resultado, apenas três pacientes (de 175) encontraram micobactérias na tuberculose ao realizar um estudo microbiológico.

As doenças listadas estão longe de ser uma lista completa de formas clínicas de tuberculose pulmonar. Às vezes diagnosticado tuberculose de brônquios, traquéia, laringe, linfadenite tuberculosa e outras condições, muito menos freqüentemente requerendo intervenção profissional de um terapeuta intensivo.

Sistema nervoso central Tuberculose

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Meningite tuberculosa

Os casos de meningite tuberculosa nos países desenvolvidos raramente são registrados. Por exemplo, nos EUA, não mais de 300-400 casos são registrados por ano. Na ausência de tratamento adequado, a maioria dos pacientes morre em 3-8 semanas. No contexto do tratamento, a letalidade é de 7 a 65%. A meningite tuberculosa é diagnosticada em crianças e adultos. Em regra, a doença ocorre em pacientes com tuberculose pulmonar ou tuberculose de outros órgãos. No entanto, há menções de meningite como a única manifestação clínica do processo de tuberculose. Muitas vezes, o processo inflamatório se espalha das membranas não só para a substância cerebral (meningoencefalite), mas também para a substância da medula espinhal (a forma espinal da meningite).

A temperatura subfebril eo mal-estar geral são os primeiros sintomas da meningite tuberculosa. Em seguida, hipertermia (até 38-39 ° C), um aumento na intensidade de dores de cabeça (devido à formação de hidrocefalia), observa-se o vômito. Alguns pacientes desenvolvem sintomas meníngeos. Às vezes, a doença começa de forma aguda - com febre alta e início de sintomas meníngeos. Tal quadro clínico, como regra, é observado em crianças. Na ausência de tratamento adequado, ocorrem sopor e coma, após o que os pacientes geralmente morrem.

Ao realizar um exame de sangue, observa-se leucocitose com mudança de stab-shift, às vezes o número de glóbulos brancos é normal. Caracterizado pela linfopenia e maior ESR.

O diagnóstico de meningite tuberculosa é de grande importância no estudo do LCR. Detecta citoses (aumento do conteúdo de elementos celulares) com predominância de linfócitos (100-500 células / μl), aumentando o teor de proteína para 6-10 g / l (devido a frações grosseiramente dispersas). É registrada uma diminuição na quantidade de cloretos e glicose. Em caso de meningite tuberculosa, observações de fibrina (na forma de uma malha ou espinha de garfo) em um CSF confiscado em um tubo de ensaio após 24 horas. Se a punção da coluna foi realizada antes do início de uma terapia específica, então a micobacterium tuberculosis é encontrada às vezes no fluido (em menos de 20% dos casos). A análise imunoenzimática do LCR permite a detecção de anticorpos antituberculosos (em 90% dos casos).

A meningite tuberculosa requer tratamento prolongado por 9 a 12 meses. Além da terapia específica contra a tuberculose, os medicamentos com glicocorticóides são prescritos. Acredita-se que tomar glucocorticóides por um mês e depois reduzir gradualmente a dose de drogas pode reduzir a probabilidade de desenvolver complicações neurológicas distantes e seu número. O efeito particularmente bom dessas drogas está registrado em crianças. Se houver sinais de hidrocefalia, a terapia de desidratação é prescrita, são feitas punções lombares para remover 10-20 ml de LCR. Na hipertensão intracraniana grave, recomenda-se a realização de descompressão cirúrgica. As complicações neurológicas ocorrem em 50% dos pacientes sobreviventes.

Tuberculose cerebral

A tuberculose do cérebro é mais freqüentemente diagnosticada em crianças e pacientes jovens (até 20 anos). A doença se desenvolve em pacientes com tuberculose de vários órgãos ou com tuberculose dos linfonodos intratorácicos, mas em alguns pacientes o tuberculoma cerebral surge como a única forma clínica. A localização da tuberculose é diversificada - encontram-se em qualquer área do cérebro. Para esta doença é caracterizada por um curso ondulado com remissões de Tuberculoma ocorre em um contexto de longa condição subfebril. Marque dor de cabeça, náuseas e vômitos, muitas vezes determinam sintomas meníngeos. A gravidade e a presença de sintomas neurológicos dependem da localização do tuberculoma

Nas radiografias convencionais, o tuberculoma é determinado, principalmente, pela deposição de sais de cálcio nele. Portanto, o principal método de diagnóstico de tuberculose é considerado computador e ressonância magnética.

Tratamento - apenas cirúrgico. A intervenção cirúrgica é realizada no contexto de tomar drogas antituberculosas ao longo do período pré-operatório e pós-operatório.

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Tuberculose cardiovascular

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Pericardite tuberculosa

Em países com baixa incidência de tuberculose, esta forma clínica é considerada uma complicação grave, mas rara, que ocorre mais frequentemente em idosos e em pacientes com infecção pelo HIV. Na Rússia, a pericardite tuberculosa é registrada bastante frequentemente de acordo com dados pathoanatômicos, 1,1-15,8% dos pacientes que morreram de tuberculose pulmonar têm comprometimento cardíaco no processo patológico. Às vezes, a pericardite é o primeiro sinal clínico de tuberculose. No entanto, como regra, a pericardite é diagnosticada em associação com tuberculose de outros órgãos. Muitas vezes observou derrotar pleura e peritônio (poliserosit).

Início subagudo característico da doença, mascarado por sintomas clínicos de tuberculose com febre, falta de ar e perda de peso. Em alguns casos, a doença estreia bruscamente e é acompanhada por dor por trás do esterno e do ruído de fricção pericárdica. Quase sempre há um derrame pericárdico, em casos graves ocorre um tapume cardíaco. Ao examinar o exsudado (principalmente natureza hemorrágica), contém uma grande quantidade de leucócitos e linfócitos e em 30% dos casos - mycobacterium tuberculosis. Uma biópsia pode estabelecer um diagnóstico de pericardite tuberculosa em 60% dos casos.

Para estabelecer um diagnóstico preciso, o diagnóstico de raios-X, CT e ultra-som são de grande importância.

O principal método de tratamento - quimioterapia, mas às vezes recorre a cirurgia e punção.

Além do pericárdio, a tuberculose freqüentemente envolve envolvimento no processo patológico do miocardio, endocardio, epicárdio, aorta e artérias coronárias.

Tuberculose osteoarticular

A tuberculose osteoarticular é uma doença que afeta todas as partes do esqueleto. As localizações mais freqüentes são as articulações da coluna vertebral, do quadril, do joelho, do cotovelo e do ombro, bem como os ossos das mãos e dos pés. Ocorre como resultado da disseminação linfohematogênica da infecção. O processo pode se espalhar para o osso circundante e tecidos moles e causar o desenvolvimento de abscessos e fístulas.

Os principais métodos de tratamento são quimioterapia específica e intervenções cirúrgicas destinadas a remover o foco de infecção e restaurar as funções dos ossos e articulações.

Tuberculose Urológica

Como resultado da disseminação de infecção hematogênica ou linfematogênica, os rins, uréteres ou bexiga são afetados. A tuberculose dos rins (muitas vezes combinada com tuberculose de outros órgãos) é um sinal de uma infecção tuberculosa generalizada. Quando o tecido renal é destruído, é formada uma caverna, que está aberta na pélvis. Ao redor da caverna, surgem novas cavidades de decaimento, seguidas pela formação de tuberculose policarqueira. No futuro, o processo geralmente se estende para a pelve, ureteres e bexiga. Quimioterapia específica do tratamento e intervenções cirúrgicas.

Tuberculose abdominal

Durante muitas décadas, a doença foi diagnosticada com bastante frequência, então alguns especialistas referem tuberculose abdominal (juntamente com pneumonia caseosa) para relicar formas. No entanto, nos últimos 10-15 anos, observou-se um aumento acentuado da prevalência desta patologia. Em primeiro lugar, ocorrem linfonodos mesentéricos e a formação de mesidenite tuberculosa. Muitas vezes, é registrada a disseminação do processo para outros grupos de linfonodos da cavidade abdominal, bem como para o peritônio, intestino e órgãos pélvicos. Em formas crônicas, a calcificação de linfonodos é freqüentemente observada. Como regra geral, a peritonite tuberculosa, às vezes surgida como uma doença independente, é uma complicação da tuberculose generalizada ou tuberculose dos órgãos abdominais. A tuberculose do intestino também às vezes se desenvolve como uma doença independente, mas é encontrada principalmente na progressão da tuberculose de linfonodos intra-abdominais ou outros órgãos. As úlceras tuberculosas do intestino podem causar perfuração de suas paredes.

Para estabelecer o diagnóstico, a laparoscopia com biópsia de locais suspeitos de tuberculose é de grande importância.

Tratamento - quimioterapia longa (até 12 meses). O tratamento funcional é geralmente realizado no desenvolvimento de tais complicações da tuberculose abdominal, como obstrução intestinal, perfuração de úlceras tuberculosas.

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Outras formas clínicas de tuberculose

Outras formas clínicas da doença, por exemplo, a tuberculose dos órgãos genitais, a pele, os olhos, são de menor importância para o terapeuta intensivo.

Classificação da tuberculose

• Tuberculose pulmonar
  • Disseminação de tuberculose nos pulmões
  • Tuberculose pulmonar focal
  • Tuberculose pulmonar infiltrativa
  • Pneumonia caseosa
  • Tuberculoma dos pulmões
  • Tuberculose cavernosa
  • Tuberculose fibrosa-cavernosa
  • Cirróbia tuberculose dos pulmões
  • Pleurisia tuberculosa e empiema pleural
  • Tuberculose dos brônquios
  • Tuberculose traqueal
  • Tuberculose laríngea
  • Linfadenite Tuberculosa
• Tuberculose central
  • Meningite tuberculosa
    • Meningoencefalite tuberculosa
    • Forma vertebral da meningite tuberculosa
  • Tuberculoma do cérebro
• Tuberculose cardiovascular
  • Pericardite tuberculosa
• Tuberculose osteoarticular
• Tuberculose Urológica
• Tuberculose abdominal
  • Outras formas clínicas de tuberculose
    • Tuberculose de órgãos genitais
    • Tuberculose cutânea
    • Tuberculose do olho

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Tratamento da tuberculose

O principal método de tratamento da tuberculose de várias localizações é considerado quimioterapia. Seu efeito terapêutico é devido a ação antibacteriana e visa a supressão da reprodução de micobactérias ou a sua destruição (efeito bacteriostático e bactericida). Rifampicina, estreptomicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol são os principais fármacos antituberculosos.

Os medicamentos de reserva são utilizados no tratamento de formas resistentes aos medicamentos da tuberculose. Estes incluem canamicina, capreomicina, amicacina, cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, protionamida, rifabutina, ácido aminossalicilico (PAS) Várias drogas (por exemplo, rifampicina, fluoroquinolonas, etambutol, cicloserina e protionamida) possuem a mesma actividade contra o Mycobacterium tuberculosis intracelularmente e extracelularmente localizado . Capreomicina e aminoglicosídeos têm um efeito menos pronunciado sobre Mycobacterium localizada intracelularmente. Uma atividade bacteriostática relativamente pequena é possuída pela pirazinamida. No entanto, a droga aumenta o efeito de muitas drogas penetrar bem nas células e produz um efeito significativo na caseação meio ácido.

O regime de tratamento padrão é a administração conjunta de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (ou estreptomicina). Em nosso país, com um serviço de tuberculose bem desenvolvido tradicionalmente, o esquema, métodos e duração da quimioterapia são determinados pelo fisiatra.

É interessante saber que o primeiro teste randomizado no mundo foi conduzido em fisiologia. Em 1944, os Estados Unidos receberam estreptomicina. Em 1947-1948 no Reino Unido, realizou-se o primeiro estudo com a participação de pacientes com tuberculose. O grupo de controle consistiu em pacientes que observaram repouso em cama, grupo principal - pacientes que receberam estreptomicina adicionalmente. No entanto, o estudo usou uma quantidade insuficiente da droga, e sua eficácia ainda não foi provada de forma conclusiva. Por causa da pequena quantidade de estreptomicina, o estudo foi eticamente aceitável.

Como demonstraram os estudos, o uso de estreptomicina no tratamento da tuberculose pulmonar pode reduzir a letalidade de 26,9% no grupo controle para 7,3% no grupo de pacientes que utilizaram estreptomicina. Na verdade, essa afirmação pode ser considerada o aniversário do medicamento não apenas baseado em evidências, mas também da quimioterapia moderna para a tuberculose.