Diagnóstico da tuberculina

O diagnóstico tuberculínico é um conjunto de testes diagnósticos para determinar a sensibilização específica do organismo ao Mycobacterium tuberculosis utilizando tuberculina – um filtrado autoclavado de culturas de Mycobacterium tuberculosis. A tuberculina é classificada como um antígeno incompleto – o hapteno, que não é capaz de causar doença ou o desenvolvimento de imunidade a ela, mas causa uma resposta específica relacionada à alergia do tipo retardado. Ao mesmo tempo, a tuberculina possui alta especificidade, atuando mesmo em diluições muito grandes. A ocorrência de uma reação específica à tuberculina só é possível sob a condição de sensibilização preliminar do organismo ao Mycobacterium como resultado de infecção espontânea ou vacinação com BCG.

Em sua composição química, a tuberculina é uma preparação complexa que contém tuberculoproteínas, polissacarídeos, lipídios, ácidos nucleicos, estabilizantes e antissépticos. A atividade biológica da tuberculina, fornecida pela tuberculoproteína, é medida em unidades de tuberculina (UT) e padronizada em relação ao padrão nacional. O padrão nacional, por sua vez, deve ser comparado com o padrão internacional. Na prática internacional, utiliza-se o PPD-S (tuberculina Seibert ou tuberculina padrão).

Atualmente, as seguintes formas de PPD-L (tuberculina purificada nacional de Linnikova) são produzidas no país:

• alérgeno líquido purificado da tuberculose em diluição padrão (tuberculina purificada em diluição padrão) é uma tuberculina pronta para uso usada para diagnósticos de tuberculina em massa e individual;
• alérgeno da tuberculose purificado seco para uso cutâneo, subcutâneo e intradérmico (tuberculina purificada seca) - uma preparação em pó (dissolvente no solvente fornecido), usada para diagnóstico individual de tuberculina e para terapia tuberculínica apenas em instituições antituberculosas.

O objetivo do teste de Mantoux

Se o corpo humano for pré-sensibilizado ao Mycobacterium tuberculosis (por infecção espontânea ou como resultado da vacinação com BCG), então, em resposta à introdução da tuberculina, ocorre uma reação específica, que se baseia no mecanismo de DTH. A reação começa a se desenvolver 6 a 8 horas após a introdução da tuberculina na forma de um infiltrado inflamatório de gravidade variável, cuja base celular são linfócitos, monócitos, macrófagos, células epitelioides e células gigantes. O mecanismo desencadeador da DTH é a interação do antígeno (tuberculina) com receptores na superfície dos linfócitos efetores, resultando na liberação de mediadores da imunidade celular, envolvendo os macrófagos no processo de destruição do antígeno. Algumas células morrem, liberando enzimas proteolíticas que têm um efeito prejudicial nos tecidos. Outras células se acumulam ao redor das lesões. O tempo de desenvolvimento e a morfologia das reações com quaisquer métodos de aplicação de tuberculina não diferem fundamentalmente daqueles com administração intradérmica. O pico da reação DTH ocorre entre 48 e 72 horas, quando seu componente não específico é mínimo e o específico atinge seu máximo.

O diagnóstico da tuberculina é dividido em coletivo e individual.

O objetivo do diagnóstico em massa da tuberculina é rastrear a população para tuberculose. As tarefas do diagnóstico em massa da tuberculina:

• identificação de crianças e adolescentes com tuberculose;
• identificação de indivíduos com risco de desenvolver tuberculose para posterior observação por um tisiatra (indivíduos infectados com micobactérias da tuberculose pela primeira vez com uma "virada" nos testes tuberculínicos, com aumento nos testes tuberculínicos, com testes tuberculínicos hiperérgicos, com testes tuberculínicos que estão em um nível moderado e alto por um longo tempo), se necessário - para tratamento preventivo;
• seleção de crianças e adolescentes para revacinação com BCG;
• determinação de indicadores epidemiológicos para tuberculose (taxa de infecção da população, risco anual de infecção).

Para o diagnóstico de tuberculina em massa, utiliza-se apenas o teste de Mantoux com 2 TE, utilizando-se somente tuberculina purificada em diluição padrão.

Para selecionar crianças e adolescentes para a revacinação com BCG, o teste de Mantoux com 2 TE, de acordo com o calendário de vacinação preventiva, é realizado nas faixas etárias decretadas aos 7 anos (ensino fundamental II e 1º ano do ensino médio) e aos 14 anos (oitavo e nono ano). A revacinação é realizada em indivíduos clinicamente saudáveis, previamente não infectados e com reação negativa ao teste de Mantoux.

O diagnóstico individual de tuberculina é utilizado para realizar exames individuais. Os objetivos do diagnóstico individual de tuberculina são:

• diagnóstico diferencial de alergia pós-vacinação e infecciosa (AVP);
• diagnóstico e diagnóstico diferencial de tuberculose e outras doenças;
• determinação do “limiar” de sensibilidade individual à tuberculina;
• determinação da atividade do processo tuberculoso;
• avaliação da eficácia do tratamento.

No diagnóstico individual da tuberculina, são utilizados diversos testes tuberculínicos com administração cutânea, intradérmica e subcutânea de tuberculina. Para os diversos testes tuberculínicos, são utilizadas tanto a tuberculina purificada em diluição padrão (alérgeno da tuberculose purificado em diluição padrão) quanto a tuberculina purificada a seco (alérgeno da tuberculose seco e purificado). A tuberculina purificada em diluição padrão pode ser utilizada em instituições antituberculosas, clínicas infantis e hospitais de doenças somáticas e infecciosas. A tuberculina purificada a seco é aprovada para uso apenas em instituições antituberculosas (dispensários antituberculosos, hospitais de tuberculose e sanatórios).

Técnica de pesquisa e avaliação de resultados

As preparações de tuberculina PPD-L são administradas no corpo humano por via cutânea, intradérmica e subcutânea. A via de administração depende do tipo de teste tuberculínico.

Teste cutâneo graduado de Grinchar e Karpilovsky

O GKP é um teste cutâneo de tuberculina com soluções de tuberculina a 100%, 25%, 5% e 1%. Para obter uma solução de tuberculina a 100%, 2 ampolas de tuberculina PPD-L purificada e seca são diluídas sucessivamente em 1 ml de solvente, e as soluções de tuberculina subsequentes são preparadas a partir da solução a 100% resultante. Para obter uma solução a 25%, 1 ml é retirado de uma ampola com uma solução a 100% usando uma seringa estéril e vertido em um frasco seco estéril. 3 ml de solvente são adicionados usando outra seringa estéril, o frasco é agitado vigorosamente e 4 ml de uma solução de tuberculina a 25% são obtidos. Para obter uma solução de tuberculina a 5%, 1 ml é retirado de um frasco com uma solução a 25% usando uma seringa estéril e transferido para outro frasco seco estéril, então 4 ml de solvente são adicionados, agitados e 5 ml de uma solução de tuberculina a 5% são obtidos, e assim por diante.

Na pele seca da superfície interna do antebraço, pré-tratada com solução de álcool etílico a 70%, aplica-se gota a gota tuberculina em diferentes concentrações (100%, 25%, 5%, 1%) com pipetas estéreis, de modo que a concentração de tuberculina diminua da prega do cotovelo para a distal. Abaixo da gota com solução de tuberculina a 1%, aplica-se uma gota de solvente sem tuberculina como controle. Pipetas marcadas separadas são utilizadas para cada solução de tuberculina e para o controle. A pele do antebraço é esticada por baixo com a mão esquerda e, em seguida, a integridade das camadas superficiais da pele é violada com uma caneta de varíola na forma de um arranhão de 5 mm de comprimento, traçado através de cada gota na direção do eixo longitudinal do braço. A escarificação é realizada inicialmente com uma gota de solvente e, em seguida, sucessivamente, com soluções de tuberculina a 1%, 5%, 25% e 100%, esfregando a tuberculina 2 a 3 vezes com a parte plana da caneta após cada escarificação para permitir que a preparação penetre na pele. O antebraço é deixado aberto por 5 minutos para secar. Uma caneta estéril separada é usada para cada indivíduo. Uma crista branca aparece no local da escarificação, indicando que há tempo suficiente para a absorção da tuberculina. Em seguida, a tuberculina restante é removida com algodão estéril.

O GCP é avaliado de acordo com N. A. Shmelev após 48 horas. As seguintes reações ao GCP são distinguidas:

• reação anérgica - ausência de resposta a todas as soluções de tuberculina;
• reação inespecífica - leve vermelhidão no local da aplicação da solução de tuberculina 100% (extremamente raro);
• reação normérgica - sensibilidade moderada a altas concentrações de tuberculina, sem reação a soluções de tuberculina a 1% e 5%:
• reação hiperérgica - respostas a todas as concentrações de tuberculina, o tamanho dos infiltrados aumenta à medida que a concentração de tuberculina aumenta, alterações vesiconecróticas, linfangite e triagens são possíveis;
• reação de equalização - aproximadamente o mesmo tamanho de infiltrado para todas as concentrações de tuberculina, altas concentrações de tuberculina não causam uma resposta adequada;
• reação paradoxal - reação menos intensa a altas concentrações de tuberculina, reações mais intensas a baixas concentrações de tuberculina.

Reações equalizadoras e paradoxais também são chamadas de reações inadequadas à GKP. Às vezes, reações inadequadas à GKP são chamadas de reações hiperérgicas.

A GKP tem valor diagnóstico diferencial na determinação da natureza da alergia à tuberculina. A TRG pós-vacinação é caracterizada por reações normérgicas adequadas, enquanto na IA a reação à GKP pode ser hiperérgica, equalizante ou paradoxal. No período inicial da infecção primária ("turno"), que ocorre com alterações funcionais, observam-se reações paradoxais e equalizantes.

Em crianças praticamente saudáveis que sobreviveram com sucesso à infecção primária por tuberculose, o GKP também pode ser normérgico.

A GKP é de grande importância para o diagnóstico diferencial da tuberculose e de outras doenças, bem como para a determinação da atividade do processo tuberculoso. Em pacientes com tuberculose ativa, reações hiperérgicas, equalizantes e paradoxais são mais comuns. A tuberculose grave pode ser acompanhada por reações energéticas.

Uma diminuição da sensibilidade à tuberculina de acordo com os dados do GKP (transição de reações hiperérgicas para normérgicas, de inadequadas para adequadas, de energéticas para normérgicas positivas) em pacientes com tuberculose no contexto do tratamento antibacteriano indica a normalização da reatividade do corpo e a eficácia da terapia.

Teste intradérmico com diferentes diluições de tuberculina

A solução inicial de tuberculina é preparada misturando uma ampola de tuberculina PPD-L purificada e seca (50 mil UT) com uma ampola de solvente; obtém-se a diluição básica da tuberculina - 50 mil UT em 1 ml. A preparação deve ser dissolvida por 1 min, até que a solução esteja límpida e incolor. A primeira diluição da tuberculina é preparada adicionando 4 ml de solvente à ampola com a diluição básica (obtêm-se 1000 UT em 0,1 ml de solução). A segunda diluição da tuberculina é preparada adicionando 9 ml de solvente a 1 ml da primeira diluição (obtêm-se 100 UT em 0,1 ml de solução). Todas as diluições subsequentes da tuberculina (até a 8ª) são preparadas de maneira semelhante. Assim, as diluições de tuberculina correspondem às seguintes doses de tuberculina em 0,1 ml de solução: 1ª diluição - 1000 TE, 2ª - 100 TE, 3ª - 10 TE, 4ª - 1 TE. 5ª - 0,1 TE, 6ª - 0,01 TE. 7ª - 0,001 TE. 8ª - 0,0001 TE.

O teste de Mantoux com diferentes diluições de tuberculina é realizado da mesma forma que o teste com 2 TE. Para cada diluição, use uma seringa e agulha separadas. Em um antebraço, um teste é realizado com duas diluições de tuberculina a uma distância de 6 a 7 cm uma da outra. Ao mesmo tempo, um terceiro teste com outra diluição de tuberculina pode ser realizado no outro antebraço. O teste é avaliado após 72 horas:

• reação negativa - ausência de pápula e hiperemia, presença apenas de reação de picada (0-1 mm);
• reação questionável - pápula menor que 5 mm ou hiperemia de qualquer tamanho;
• reação positiva - pápula de 5 mm ou mais.

A titulação (determinação do limiar de sensibilidade à tuberculina) é concluída após a obtenção de uma reação positiva à menor diluição de tuberculina. Reações positivas a altas diluições de tuberculina, com doses de 0,1 TB, 0,01 TE, etc., indicam um alto grau de sensibilização do organismo e geralmente acompanham a tuberculose ativa. Uma reação negativa a 100 TE na grande maioria dos pacientes, com uma probabilidade de 97-98%, permite rejeitar o diagnóstico de tuberculose ou excluir a natureza infecciosa da alergia.

Na grande maioria dos pacientes e indivíduos infectados, apenas uma reação local à tuberculina é detectada durante a realização de testes tuberculínicos cutâneos e intradérmicos. Em casos isolados, reações gerais são observadas no teste de Mantoux com 2 TE. Esses pacientes são submetidos a um exame clínico e radiológico completo. Reações focais são observadas ainda mais raramente.

Teste tuberculínico subcutâneo de Koch

O teste tuberculínico subcutâneo de Koch é uma injeção subcutânea de tuberculina.

Na prática pediátrica, o teste de Koch é mais frequentemente iniciado com 20 TE. Para isso, injeta-se por via subcutânea 1 ml de tuberculina purificada em diluição padrão ou 0,2 ml da 3ª diluição de tuberculina purificada seca, sem levar em consideração o estudo preliminar do limiar de sensibilidade à tuberculina.

Vários autores recomendam a primeira dose de 20 TE para o teste de Koch em caso de teste de Mantoux normérgico com 2 TE e reação negativa ou fracamente positiva à solução de tuberculina a 100% no GKP. Em caso de reação negativa ao teste de Koch com 20 TE, a dose é aumentada para 50 TE e, em seguida, para 100 TE. Em crianças com reações hiperérgicas ao teste de Mantoux com 2 TE, o teste de Koch inicia-se com a introdução de 10 TE.

Em resposta ao teste de Koch, desenvolvem-se reações locais, gerais e focais.

• Uma reação local ocorre no local da injeção de tuberculina. A reação é considerada positiva quando o infiltrado atinge 15-20 mm. Sem uma reação geral e focal, a informação é escassa.
• Reação focal - alterações após a introdução da tuberculina no foco da lesão tuberculosa. Além dos sinais clínicos e radiológicos, é aconselhável examinar o escarro e o lavado brônquico antes e após a introdução da tuberculina. Uma reação focal positiva (aumento dos sintomas clínicos, aumento da inflamação perifocal no exame radiológico, aparecimento de excreção bacteriana) é importante tanto no diagnóstico diferencial da tuberculose com outras doenças quanto na determinação da atividade do processo tuberculoso.
• A reação geral se manifesta em uma deterioração do estado do corpo como um todo (temperatura corporal, composição celular e bioquímica do sangue).
  • A reação de temperatura é considerada positiva se houver um aumento de 0,5 °C na temperatura corporal em relação ao máximo antes da administração subcutânea de tuberculina (é aconselhável realizar a termometria a cada 3 horas, 6 vezes ao dia, durante 7 dias – 2 dias antes do teste e 5 dias após o teste). Na grande maioria dos pacientes, observa-se um aumento da temperatura corporal no 2º dia, embora seja possível um aumento posterior no 4º ou 5º dia.
  • Trinta minutos ou uma hora após a administração subcutânea de tuberculina, observa-se uma diminuição no número absoluto de eosinófilos (teste de Mikhailov FA). Após 24-48 horas, a VHS aumenta 5 mm/h, o número de neutrófilos bastões em 6% ou mais, o conteúdo de linfócitos diminui em 10% e o de plaquetas em 20% ou mais (teste de Bobrov).
  • Após 24 a 48 horas da administração subcutânea de tuberculina, o coeficiente albumina-globulina diminui devido à diminuição do conteúdo de albumina e ao aumento das α ₁ -, α ₂ - e γ -globulinas (teste proteína-tuberculina de Rabukhin-Ioffe). Este teste é considerado positivo quando os indicadores mudam em pelo menos 10% em relação ao nível inicial.

Métodos alternativos

Além das tuberculinas utilizadas in vivo, foram criadas preparações para uso in vitro, para cuja produção são utilizadas tuberculinas ou vários antígenos micobacterianos.

Para detectar anticorpos contra Mycobacterium tuberculosis, é produzido um diagnóstico, o antígeno seco da tuberculose eritrocitária - eritrócitos de carneiro sensibilizados com um antígeno fosfatídeo. O diagnóstico destina-se à realização de uma reação de hemaglutinação indireta (IHA) para detectar anticorpos específicos contra antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Este teste imunológico é usado para determinar a atividade do processo da tuberculose e monitorar o tratamento. Um sistema de teste de imunoensaio enzimático também se destina a determinar anticorpos contra Mycobacterium tuberculosis no soro sanguíneo de pacientes - um conjunto de componentes para a realização de ELISA. É usado para confirmação laboratorial do diagnóstico de tuberculose em várias localizações, avaliação da eficácia do tratamento e decisão sobre a indicação de imunocorreção específica. A sensibilidade do ELISA para tuberculose é baixa, variando de 50% a 70%, e a especificidade é inferior a 90%, o que limita seu uso e não permite o uso do sistema de teste para triagem da infecção por tuberculose.

Sistemas de teste de PCR são usados para detectar micobactérias.

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Contraindicações ao teste de Mantoux

Contraindicações ao teste de Mantoux com 2 TE:

• doenças de pele, doenças infecciosas e somáticas agudas e crônicas (incluindo epilepsia) durante a exacerbação;
• condições alérgicas, reumatismo nas fases aguda e subaguda, asma brônquica, idiossincrasia com manifestações cutâneas pronunciadas durante a exacerbação;
• quarentena para infecções infantis em grupos infantis;
• um intervalo de menos de 1 mês após outras vacinações preventivas (DPT, vacinação contra sarampo, etc.).

Nestes casos, o teste de Mantoux é realizado 1 mês após o desaparecimento dos sintomas clínicos ou imediatamente após o fim da quarentena.

Não há contraindicações absolutas para os testes tuberculínicos cutâneos e intradérmicos. Não é recomendado realizá-los durante períodos de exacerbação de doenças alérgicas crônicas, dermatite esfoliativa, doenças cutâneas pustulosas ou durante infecções respiratórias agudas.

A administração subcutânea de tuberculina é indesejável em pacientes com processo reumático ativo, especialmente com doença cardíaca, e durante a exacerbação de doenças crônicas dos órgãos digestivos.

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Fatores que afetam o resultado do teste de Mantoux

A intensidade da reação tuberculínica depende de muitos fatores. Crianças têm maior sensibilidade à tuberculina do que adultos. Em formas graves de tuberculose ( meningite, tuberculose miliar, pneumonia caseosa ), a baixa sensibilidade à tuberculina é frequentemente observada devido à supressão grave da reatividade do corpo. Algumas formas de tuberculose ( tuberculose ocular, tuberculose cutânea), por outro lado, são frequentemente acompanhadas de alta sensibilidade à tuberculina.

A intensidade da reação à 2-TE depende da frequência e da multiplicidade de revacinações contra tuberculose. Cada revacinação subsequente acarreta um aumento da sensibilidade à tuberculina. Por sua vez, uma diminuição na frequência de revacinações com BCG leva a uma redução de 2 vezes no número de resultados positivos para o teste de Mantoux e de 7 vezes para o teste hiperérgico. Assim, o cancelamento das revacinações ajuda a identificar o verdadeiro nível de infecção de crianças e adolescentes com micobactérias da tuberculose, o que, por sua vez, permite a cobertura completa de adolescentes com revacinação com BCG dentro do prazo necessário.

Foi revelada a dependência da intensidade da reação de Mantoux em relação ao tamanho da cicatriz BCG pós-vacinação. Quanto maior a cicatriz pós-vacinação, maior a sensibilidade à tuberculina.

Em invasões helmínticas, hipertireoidismo, doenças respiratórias agudas, hepatite viral e focos crônicos de infecção, a sensibilidade à tuberculina aumenta. Além disso, até os 6 anos de idade, a IA (GTH) é expressa com mais intensidade em crianças maiores.

Observa-se aumento da sensibilidade à tuberculina quando o teste de Mantoux é administrado de 1 dia a 10 meses após a vacinação contra infecções infantis (vacinas DPT, DPT-M, ADS-M, sarampo e caxumba). Reações anteriormente negativas tornam-se questionáveis e positivas, e após 1 a 2 anos, tornam-se negativas novamente. Portanto, o diagnóstico da tuberculina é planejado antes da vacinação preventiva contra infecções infantis ou não antes de 1 mês após a vacinação.

Reações menos pronunciadas à tuberculina são registradas no verão. A intensidade das reações à tuberculina diminui em quadros febris, doenças oncológicas, infecções virais na infância, durante a menstruação e durante o tratamento com hormônios glicocorticoides e anti-histamínicos.

A avaliação dos resultados do teste tuberculínico pode ser difícil em áreas onde a baixa sensibilidade à tuberculina causada por micobactérias atípicas é generalizada. Diferenças na estrutura antigênica de diferentes tipos de micobactérias causam diferentes graus de reações cutâneas quando se utilizam diferentes antígenos. Ao realizar um teste diferencial com diferentes tipos de tuberculina, as reações mais pronunciadas são causadas pela tuberculina preparada a partir do tipo de micobactéria com a qual o corpo está infectado. Essas preparações são geralmente chamadas de sensitinas.

Uma reação negativa à tuberculina é chamada de anergia tuberculínica. A anergia primária é possível – sem reação à tuberculina em indivíduos não infectados – e a anergia secundária, que se desenvolve em indivíduos infectados. A anergia secundária, por sua vez, pode ser positiva (como uma variante da cura biológica para a infecção tuberculosa ou um estado de imunoanergia, observado, por exemplo, no caso de "micróbios latentes") e negativa (em formas graves de tuberculose). A anergia secundária também ocorre na linfogranulomatose, sarcoidose, em muitas doenças infecciosas agudas (sarampo, rubéola, mononucleose, coqueluche, escarlatina, febre tifoide, etc.), em deficiências vitamínicas, caquexia e neoplasias.

Crianças e adolescentes com hipersensibilidade à tuberculina, com base nos resultados do diagnóstico de tuberculina em massa, constituem o grupo de maior risco de tuberculose e requerem o exame mais completo por um tisiatra. A presença de hipersensibilidade à tuberculina está mais frequentemente associada ao desenvolvimento de formas locais de tuberculose. Com hiperergia tuberculínica, o risco de tuberculose é de 8 a 10 vezes maior do que com reações normérgicas. Atenção especial deve ser dada a crianças infectadas com Mycobacterium tuberculosis, com reações hiperérgicas e contato com pacientes com tuberculose.

Em cada caso individual, é necessário estudar todos os fatores que influenciam a sensibilidade à tuberculina, o que é de grande importância para fazer um diagnóstico, escolher as táticas médicas corretas, método de manejo do paciente e tratamento.

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