Úlcera gástrica e duodenal - Sintomas

Deve-se compreender que dados anamnésicos sobre infecção por Helicobacter pylori previamente identificada e uso prolongado de AINEs pelo paciente não podem ser um fator decisivo no estabelecimento do diagnóstico de úlcera péptica. A identificação anamnésica de fatores de risco para úlcera péptica em pacientes em uso de AINEs pode ser útil no estabelecimento de indicações para DGEF.

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Os principais sintomas da úlcera péptica

Os principais sintomas de uma úlcera estomacal (úlcera péptica) são dor e síndromes dispépticas (uma síndrome é um conjunto estável de sintomas característicos de uma determinada doença).

A dor é o sintoma mais típico de úlcera gástrica e úlcera duodenal. É necessário determinar a natureza, a frequência, o tempo de ocorrência e o desaparecimento da dor, bem como sua relação com a ingestão alimentar.

Até 75% dos pacientes queixam-se de dor na parte superior do abdômen (geralmente na região epigástrica). Cerca de 50% dos pacientes apresentam dor de leve intensidade e cerca de um terço deles apresenta dor intensa. A dor pode surgir ou intensificar-se durante esforço físico, ingestão de alimentos apimentados, pausas prolongadas na alimentação ou consumo de álcool. No curso típico da úlcera péptica, a dor está claramente associada à ingestão de alimentos, ocorre durante uma exacerbação da doença e é caracterizada pela sazonalidade – mais frequentemente na primavera e no outono. Além disso, é bastante comum a diminuição ou mesmo o desaparecimento da dor após a ingestão de refrigerantes, alimentos, medicamentos antissecretores (omez, famotidina, etc.) e antiácidos (almagel, gastal, etc.).

As dores iniciais ocorrem de 0,5 a 1 hora após a alimentação, aumentam gradualmente de intensidade, persistem por 1,5 a 2 horas, diminuem e desaparecem à medida que o conteúdo gástrico se move para o duodeno; características de úlceras do corpo do estômago. Quando as seções cardíaca, subcárdica e fúndica são afetadas, as sensações dolorosas ocorrem imediatamente após a alimentação.

A dor tardia ocorre 1,5 a 2 horas após a alimentação, aumentando gradualmente à medida que o conteúdo do estômago é evacuado; é típica de úlceras da parte pilórica do estômago e do bulbo duodenal.

Dores noturnas (de fome) ocorrem de 2,5 a 4 horas após as refeições e desaparecem após a próxima refeição; são típicas de úlceras do duodeno e da parte pilórica do estômago. Uma combinação de dores precoces e tardias é observada em úlceras combinadas ou múltiplas.

A intensidade da dor pode depender da idade (mais pronunciada em jovens) e da presença de complicações.

A projeção mais típica de dor dependendo da localização do processo ulcerativo é considerada a seguinte:

• para úlceras das seções cardíaca e subcardial do estômago - a área do processo xifóide;
• para úlceras do corpo do estômago - a região epigástrica à esquerda da linha média;
• para úlceras da região pilórica e duodeno - região epigástrica à direita da linha média.

A palpação da região epigástrica pode ser dolorosa.

A ausência de caráter típico de dor não contradiz o diagnóstico de úlcera péptica.

A síndrome dispéptica é caracterizada por azia, eructações, náuseas, vômitos, evacuações, bem como alterações no apetite, sensação de plenitude ou inchaço no estômago e desconforto na região epigástrica. A azia é observada em 30 a 80% dos pacientes, pode ser persistente e geralmente aparece de 1,5 a 3 horas após as refeições. Pelo menos 50% dos pacientes queixam-se de eructações. Náuseas e vômitos são comuns na úlcera péptica; na maioria das vezes, o vômito se desenvolve no auge da dor e traz alívio ao paciente, portanto, os pacientes podem induzir o vômito artificialmente. Quase 50% dos pacientes sofrem de constipação, que é mais frequentemente observada durante uma exacerbação do processo. Diarreia não é típica. Distúrbios de apetite expressos na úlcera péptica, como regra, não são observados. O paciente pode se restringir à nutrição com dor intensa, o que acontece durante uma exacerbação.

É essencial verificar com o paciente se há episódios de vômito com sangue ou fezes pretas (melena). Além disso, durante o exame físico, deve-se tentar identificar especificamente sinais de possível natureza maligna da úlcera ou a presença de complicações da úlcera péptica.

Em um curso favorável, a doença progride sem complicações, com períodos alternados de exacerbação com duração de 3 a 8 semanas e períodos de remissão, cuja duração pode variar de vários meses a vários anos. Um curso assintomático da doença também é possível: o diagnóstico de úlcera péptica não é estabelecido durante a vida em 24,9-28,8% dos casos.

Sintomas da úlcera péptica dependendo da localização da úlcera

Sintomas de úlceras nas partes cardíaca e subcardial do estômago

Essas úlceras estão localizadas diretamente na junção esofagogástrica ou distalmente a ela, mas não mais do que 5-6 cm.

As seguintes características são características de úlceras cardíacas e subcardiais:

• homens com mais de 45 anos têm maior probabilidade de adoecer;
• a dor ocorre precocemente, 15 a 20 minutos após a alimentação e está localizada na parte alta do epigástrio, perto do apêndice xifóide;
• As dores frequentemente irradiam para a região do coração e podem ser erroneamente classificadas como angina. No diagnóstico diferencial, deve-se levar em consideração que as dores na cardiopatia isquêmica aparecem ao caminhar, no auge da atividade física e desaparecem em repouso. As dores nas úlceras cardíacas e subcardíacas estão claramente associadas à ingestão de alimentos e não dependem de esforço físico, nem de caminhada, e diminuem não após a administração de nitroglicerina sob a língua, como na angina, mas após a ingestão de antiácidos e leite.
• caracterizada por uma expressão fraca da síndrome dolorosa;
• a dor é frequentemente acompanhada de azia, arrotos, vômitos devido à insuficiência do esfíncter cardíaco e ao desenvolvimento de refluxo gastroesofágico;
• Freqüentemente, úlceras das partes cardíaca e subcardial do estômago são combinadas com uma hérnia da abertura esofágica do diafragma, esofagite de refluxo;
• A complicação mais típica é o sangramento; a perfuração da úlcera é muito rara.

Sintomas de úlcera gástrica da curvatura menor

A curvatura menor é a localização mais comum de úlceras gástricas. As características são as seguintes:

• a idade dos pacientes geralmente ultrapassa 40 anos, muitas vezes essas úlceras ocorrem em idosos e pessoas idosas;
• a dor está localizada na região epigástrica (ligeiramente à esquerda da linha média), ocorre 1-1,5 horas após a alimentação e cessa após a evacuação do alimento do estômago; às vezes há dores tardias, "noturnas" e de "fome";
• a dor geralmente é de natureza incômoda, sua intensidade é moderada; porém, na fase aguda, pode ocorrer dor muito intensa;
• azia, náuseas e, menos comumente, vômitos são frequentemente observados;
• a secreção gástrica geralmente é normal, mas em alguns casos também é possível um aumento ou diminuição da acidez do suco gástrico;
• em 14% dos casos são complicadas por sangramento, raramente por perfuração;
• Em 8 a 10% dos casos, a malignidade da úlcera é possível, e é geralmente aceito que a malignidade é mais característica de úlceras localizadas na curvatura menor. Úlceras localizadas na parte superior da curvatura menor são geralmente benignas.

Sintomas de úlcera da curvatura maior do estômago

As úlceras da curvatura maior do estômago apresentam as seguintes características clínicas:

• são raros;
• homens mais velhos predominam entre os pacientes;
• os sintomas diferem pouco do quadro clínico típico de uma úlcera estomacal;
• Em 50% dos casos, as úlceras da curvatura maior do estômago são malignas, por isso o médico deve sempre considerar uma úlcera nessa localização como potencialmente maligna e realizar biópsias repetidas das bordas e do fundo da úlcera.

Sintomas de úlcera antral

Úlceras da parte antral do estômago ("pré-pilóricas") são responsáveis por 10-16% de todos os casos de úlcera péptica e apresentam as seguintes características clínicas:

• são encontrados principalmente em jovens;
• os sintomas são semelhantes aos de uma úlcera duodenal, caracterizada por dores tardias, "noturnas", de "fome" no epigástrio; azia; vômitos de conteúdo ácido; alta acidez do suco gástrico; sintoma de Mendel positivo à direita no epigástrio;
• É sempre necessário realizar diagnóstico diferencial com a forma ulcerativa primária do câncer, principalmente em idosos, pois a região antral é uma localização predileta do câncer gástrico;
• em 15-20% dos casos são complicadas por sangramento gástrico.

Sintomas de úlcera pilórica

As úlceras do canal pilórico representam aproximadamente 3-8% de todas as úlceras gastroduodenais e são caracterizadas pelas seguintes características:

• curso persistente da doença;
• uma síndrome de dor pronunciada é característica, a dor é paroxística, dura cerca de 30-40 minutos, em 1/3 dos pacientes a dor é tardia, à noite, “relacionada à fome”, porém, em muitos pacientes não está associada à ingestão de alimentos;
• a dor é frequentemente acompanhada de vômitos de conteúdo ácido;
• caracterizada por azia persistente, salivação excessiva paroxística, sensação de distensão e plenitude no epigástrio após as refeições;
• Com a recorrência de longo prazo das úlceras do canal pilórico, elas são complicadas pela estenose pilórica; outras complicações comuns incluem sangramento (o canal pilórico é altamente vascularizado), perfuração e penetração no pâncreas; malignidade é observada em 3-8%.

Sintomas de úlcera duodenal

As úlceras do bulbo duodenal localizam-se mais frequentemente na parede anterior. O quadro clínico da doença apresenta as seguintes características:

• a idade dos pacientes geralmente é inferior a 40 anos;
• os homens adoecem com mais frequência;
• dor epigástrica (mais à direita) aparece 1,5-2 horas após as refeições, geralmente à noite, de manhã cedo, e também dores de “fome”;
• vômitos são raros;
• a sazonalidade das exacerbações é típica (principalmente na primavera e no outono);
• um sintoma de Mendel positivo é determinado no epigástrio à direita;
• A complicação mais comum é a perfuração da úlcera.

Quando a úlcera está localizada na parede posterior do bulbo duodenal, as seguintes manifestações são mais características no quadro clínico:

• os principais sintomas são semelhantes aos descritos acima, característicos da localização da úlcera na parede anterior do bulbo duodenal;
• espasmo do esfíncter de Oddi, discinesia hipotônica da vesícula biliar (sensação de peso e dor surda no hipocôndrio direito irradiando para a região subescapular direita) são frequentemente observados;
• A doença é frequentemente complicada pela penetração de úlceras no pâncreas e no ligamento hepatoduodenal, e pelo desenvolvimento de pancreatite reativa.

As úlceras do duodeno, diferentemente das úlceras gástricas, não se tornam malignas.

Sintomas de úlceras extrabulbares (pós-bulbares)

Úlceras extrabulbares (pós-bulbares) são aquelas localizadas distalmente ao bulbo duodenal. Representam 5 a 7% de todas as úlceras gastroduodenais e apresentam as seguintes características:

• mais frequentemente encontrada em homens de 40 a 60 anos, a doença começa de 5 a 10 anos depois da úlcera duodenal;
• Na fase aguda, é muito comum sentir dor intensa no quadrante superior direito do abdômen, com irradiação para a região subescapular direita e costas. Frequentemente, a dor é paroxística e pode assemelhar-se a uma crise de urolitíase ou colelitíase;
• a dor aparece 3-4 horas após a alimentação, e a ingestão de alimentos, em particular leite, alivia a síndrome da dor não imediatamente, mas após 15-20 minutos;
• a doença é frequentemente complicada por sangramento intestinal, desenvolvimento de periviscerite, perigastrite, penetração e estenose do duodeno;
• a perfuração da úlcera, em contraste com a localização na parede anterior do bulbo duodenal, é observada com muito menos frequência;
• Em alguns pacientes, pode ocorrer icterícia mecânica (sub-hepática), causada pela compressão do ducto biliar comum por infiltrado inflamatório periulceroso ou tecido conjuntivo.

Sintomas de úlceras gastroduodenais combinadas e múltiplas

Úlceras combinadas ocorrem em 5 a 10% dos pacientes com úlcera péptica. Nesse caso, desenvolve-se inicialmente uma úlcera duodenal e, após vários anos, uma úlcera gástrica. O mecanismo presumido para essa sequência de desenvolvimento da úlcera é o seguinte.

No caso de uma úlcera duodenal, desenvolvem-se edema da mucosa, espasmo intestinal e, frequentemente, estenose cicatricial da porção inicial do duodeno. Tudo isso dificulta a evacuação do conteúdo gástrico, com a distensão da porção astral (estase antral), o que estimula a hiperprodução de gastrina e, consequentemente, causa hipersecreção gástrica. Como resultado, criam-se os pré-requisitos para o desenvolvimento de uma úlcera gástrica secundária, que se localiza mais frequentemente na região do ângulo do estômago. O desenvolvimento de uma úlcera inicialmente no estômago e posteriormente no duodeno é extremamente raro e considerado uma exceção. O desenvolvimento simultâneo também é possível.

A úlcera gastroduodenal combinada apresenta as seguintes características clínicas:

• a adição de uma úlcera gástrica raramente piora o curso da doença;
• a dor no epigástrio torna-se intensa, acompanhada de dores noturnas, de “fome”, surgem dores precoces (que surgem logo após as refeições);
• a área de localização da dor no epigástrio torna-se mais disseminada;
• depois de comer, há uma sensação dolorosa de estômago cheio (mesmo depois de comer uma pequena quantidade de comida), azia intensa e vômitos costumam ser uma preocupação;
• ao examinar a função secretora do estômago, observa-se hipersecreção pronunciada, enquanto a produção de ácido clorídrico pode se tornar ainda maior em comparação aos valores presentes em uma úlcera duodenal isolada;
• o desenvolvimento de complicações como estenose pilórica cicatricial, piloroespasmo, sangramento gastrointestinal, perfuração de úlcera (geralmente duodenal) é característico;
• Em 30-40% dos casos, a adição de uma úlcera gástrica a uma úlcera duodenal não altera significativamente o quadro clínico da doença e uma úlcera gástrica só pode ser detectada por gastroscopia.

Úlceras múltiplas são duas ou mais úlceras localizadas simultaneamente no estômago ou duodeno. As seguintes características são características de úlceras múltiplas:

• tendência à formação lenta de cicatrizes, recorrência frequente, desenvolvimento de complicações;
• Em alguns pacientes, o curso clínico pode não diferir do curso de uma única úlcera gástrica ou duodenal.

Sintomas de úlceras gigantes do estômago e duodeno

De acordo com ES Ryss e Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), úlceras gigantes são aquelas com diâmetro maior que 2 cm. AS Loginov (1992) classifica úlceras com diâmetro maior que 3 cm como gigantes.

Úlceras gigantes são caracterizadas pelas seguintes características:

• localizam-se principalmente na curvatura menor do estômago, menos frequentemente na região subcárdica, na curvatura maior e muito raramente no duodeno;
• a dor é muito pronunciada, sua periodicidade muitas vezes desaparece, pode se tornar quase constante, o que requer diagnóstico diferencial com câncer de estômago; em casos raros, a síndrome dolorosa pode ser leve;
• caracterizado por exaustão de desenvolvimento rápido;
• muitas vezes surgem complicações - sangramento gástrico maciço, penetração no pâncreas, menos frequentemente - perfuração de úlcera;
• É necessário um diagnóstico diferencial cuidadoso de úlceras gigantes com a forma ulcerativa primária de câncer gástrico; a malignidade de úlceras gástricas gigantes é possível.

Sintomas de úlceras que não cicatrizam a longo prazo

Segundo AS Loginov (1984) e VM Mayorov (1989), úlceras que não cicatrizam em 2 meses são chamadas de úlceras não cicatrizantes de longo prazo. As principais razões para um prolongamento acentuado do tempo de cicatrização da úlcera são:

• carga hereditária;
• idade acima de 50 anos;
• fumar;
• abuso de álcool;
• a presença de gastroduodenite grave;
• deformação cicatricial do estômago e duodeno;
• persistência da infecção por Helicobacter.

Úlceras crônicas que não cicatrizam são caracterizadas pelo desaparecimento dos sintomas e a intensidade da dor diminui com o tratamento. No entanto, essas úlceras frequentemente são complicadas por periviscerite e penetração, e então a dor se torna persistente, constante e monótona. Pode ser observada perda progressiva de peso do paciente. Essas circunstâncias exigem um diagnóstico diferencial cuidadoso de uma úlcera crônica que não cicatriza com a forma ulcerativa primária do câncer gástrico.

Úlcera péptica em idosos e pessoas idosas

Úlceras senis são aquelas que se desenvolvem pela primeira vez após os 60 anos. Úlceras em idosos são aquelas que surgem pela primeira vez em idade jovem, mas permanecem ativas até a velhice.

As características da úlcera péptica nessas faixas etárias são:

• um aumento no número e na gravidade das complicações, principalmente sangramento, em comparação à idade em que a úlcera se formou;
• tendência a aumentar o diâmetro e a profundidade da úlcera;
• má cicatrização de úlceras;
• a síndrome da dor é leve ou moderada;
• desenvolvimento agudo de úlceras "senis", sua localização predominante no estômago, complicação frequente de sangramento;
• a necessidade de diagnóstico diferencial cuidadoso com câncer gástrico.

Peculiaridades do curso da úlcera péptica em mulheres

Com um ciclo menstrual normal, a doença ulcerosa é relativamente leve, a remissão ocorre rapidamente, a cicatrização da úlcera ocorre dentro do prazo habitual e úlceras que não cicatrizam a longo prazo não são típicas. A síndrome dolorosa na doença ulcerosa em mulheres é menos pronunciada do que em homens, e as complicações são observadas com menos frequência. A gravidez geralmente causa remissão ou promove seu rápido início.

Com distúrbios do ciclo menstrual e durante a menopausa, o curso da úlcera péptica se torna mais grave.

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Peculiaridades do curso da úlcera péptica na adolescência e adolescência

A úlcera péptica na adolescência e adolescência é caracterizada pelas seguintes características:

• a incidência de úlceras gástricas e duodenais nessas faixas etárias é significativamente maior do que em pessoas mais velhas;
• a doença freqüentemente prossegue de forma latente ou atípica, a síndrome dolorosa é fracamente expressa e pode ser mascarada por manifestações neurovegetativas significativas (sudorese, hipotensão arterial, aumento da irritabilidade);
• a úlcera geralmente está localizada no duodeno;
• complicações raramente se desenvolvem;
• testes de capacidade funcional revelam hipertensão gástrica grave;
• a cicatrização da úlcera ocorre de forma relativamente rápida;
• Complicações da úlcera péptica raramente se desenvolvem.

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Curso atípico da úlcera péptica

Os desvios do curso típico da úlcera péptica (formas atípicas) são os seguintes:

• A dor costuma ser localizada predominantemente no hipocôndrio direito ou na região ilíaca direita, e os pacientes geralmente são diagnosticados com colecistite crônica (frequentemente calculosa), apendicite crônica ou aguda (colecistite ou apendicite, máscaras de úlcera péptica). É importante ressaltar que, atualmente, nem todos concordam com a existência de apendicite crônica;
• possível localização atípica da dor: na região do coração (com úlceras da curvatura menor do estômago - máscara de "coração"); na região lombar (máscara de "radiculite");
• Em alguns casos, existem úlceras "silenciosas" que não se manifestam com dor ou síndrome dispéptica. Essas úlceras "silenciosas" podem manifestar-se subitamente com sangramento gástrico e perfuração. Às vezes, úlceras "silenciosas" levam gradualmente ao desenvolvimento de estenose pilórica cicatricial. Nesse caso, uma anamnese criteriosa não revela quaisquer indícios de distúrbios dispépticos ou dor no período pré-mórbido. Pacientes com estenose pilórica cicatricial consultam um médico apenas quando os sintomas subjetivos da própria estenose começam a se manifestar. As razões para o curso "silencioso" da úlcera péptica são desconhecidas.

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