Um novo medicamento pode retardar a progressão da doença de Alzheimer, mas será que os doentes conseguem obtê-lo?

Uma notícia animadora para pacientes com Alzheimer e suas famílias: um painel consultivo da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomendou por unanimidade a aprovação do medicamento donanemab, da Eli Lilly & Co. Se o medicamento for aprovado pela agência ainda este ano, será o segundo medicamento a atingir as placas amiloides no cérebro, que estão associadas à doença devastadora da memória.

Ainda assim, este mês trouxe à mente os desafios de levar esses medicamentos àqueles que mais se beneficiarão, bem como as muitas questões em aberto sobre a melhor forma de usá-los.

Ao avaliar os dados sobre o donanemab, os consultores da FDA não se concentraram muito na eficácia do medicamento — todos os especialistas concordaram que os dados sugeriam fortemente que ele poderia retardar a progressão da doença. Eles passaram a maior parte do tempo discutindo para quem o medicamento funcionava e como deveria ser usado.

Perguntas sobre o uso de novos medicamentos

Essas questões são especialmente importantes em um campo que já está lidando com novas classes de medicamentos. Como expliquei no ano passado, quando o Leqembi, da Biogen e da Eisai, se tornou o primeiro medicamento antiamiloide a receber aprovação total da FDA, essas terapias exigem uma coordenação cuidadosa e complexa entre os profissionais de saúde.

Os pacientes precisam de exames PET de amiloide para confirmar a doença, genotipagem para entender o risco de efeitos colaterais, infusões regulares de medicamentos e ressonâncias magnéticas frequentes para monitorar inchaço ou sangramento no cérebro.

E enquanto especialistas em doença de Alzheimer estão trabalhando duro para criar a infraestrutura para identificar e tratar pacientes adequados, a implementação desses medicamentos ainda está em estágios de desenvolvimento.

"Precisamos encontrar uma maneira mais escalável de tornar o tratamento disponível para mais pessoas", diz Eric Reiman, diretor executivo do Banner Alzheimer's Institute.

Problemas em ensaios clínicos

Há muitos desafios práticos para replicar a abordagem inteligente da Lilly em seu ensaio clínico.

Os desenvolvedores de medicamentos têm um longo histórico de seleção inadequada de pacientes para testes clínicos de Alzheimer — nos estágios iniciais, eles incluíam pessoas com demência geral, mas não com a doença específica que chamamos de Alzheimer; mais recentemente, seus resultados foram confundidos por pessoas cuja doença estava muito avançada para que os medicamentos tivessem muito impacto, ou cuja doença era muito precoce e o declínio cognitivo muito lento para mostrar um benefício claro do tratamento.

A Lilly buscava pessoas entre esses dois grupos — pacientes cuja doença era inicial, mas avançada o suficiente para apresentar piora dos sintomas. Para encontrar essa população, a empresa utilizou imagens cerebrais especializadas para procurar amiloide e tau, duas proteínas características associadas ao Alzheimer que, juntas, estão associadas à probabilidade de declínio cognitivo.

Mas o que ajudou a comprovar a eficácia do medicamento também representa um desafio para seu uso em consultórios médicos. Embora a imagem amiloide esteja se tornando mais amplamente disponível nos EUA, a imagem tau não. E o estudo não continha muitos dados sobre pessoas com níveis de tau baixos ou muito baixos, o que levantou dúvidas sobre o uso de donanemab nesses pacientes.

Recomendações Consultivas da FDA

Por fim, os consultores da FDA concluíram que todos os pacientes, independentemente dos níveis de tau, se beneficiariam do donanemab. Eles também deixaram claro que a exigência do teste de tau para prescrever o medicamento aumentaria ainda mais as já elevadas barreiras de acesso. A FDA deve considerar ambas as recomendações ao desenvolver diretrizes para o uso do donanemab.

Lilly também estudou o que aconteceria se as pessoas parassem de tomar o medicamento após a eliminação do amiloide do cérebro, abrindo a possibilidade de um tratamento por tempo limitado, em vez de um tratamento vitalício. Em teoria, a redução do uso de um medicamento caro em um sistema de saúde sobrecarregado seria uma grande vitória para pacientes, seguradoras e o sistema de saúde como um todo.

Embora os resultados tenham sido encorajadores — pacientes que tomaram placebo após a queda dos níveis de amiloide continuaram a observar uma desaceleração na progressão da doença — o estudo ainda não esclareceu como a abordagem funcionaria na prática. Por exemplo, quando e com que frequência seriam necessários exames especiais para determinar se o cérebro estava livre de amiloide? Com que frequência seriam necessários exames de imagem para detectar o retorno das placas? E quantas sessões de terapia seriam necessárias?

Dados de longo prazo e perspectivas futuras

Essas incógnitas contrastam com a forma como o Leqembi, da Biogen e da Eisai, está sendo usado. Esse tratamento está sendo prescrito por tempo indeterminado.

Dados de longo prazo sobre ambos os medicamentos ajudarão a determinar qual das duas abordagens faz mais sentido. Mas, mesmo sem isso, ter ambos os medicamentos no mercado deve ampliar o acesso para uma população de pacientes que esperou demais por tratamentos melhores. Isso é algo para comemorar.