Notificação e tratamento de parceiros sexuais com IST

Em quase todos os casos, parceiros de pacientes com DSTs devem ser testados. Se o diagnóstico de uma DST tratável for provável, antibióticos apropriados devem ser administrados, mesmo na ausência de evidências clínicas de infecção e na pendência dos resultados dos exames laboratoriais. Em muitos estados, os departamentos de saúde locais ou federais podem auxiliar na identificação de parceiros de pacientes com certas DSTs, especialmente HIV, sífilis, gonorreia e clamídia.

Os profissionais de saúde devem incentivar os pacientes com ISTs a notificar seus parceiros sexuais sobre a possível infecção, incluindo aqueles que são assintomáticos, e a incentivar esses parceiros a virem à clínica para testes. Esse tipo de identificação de parceiro é conhecido como "notificação do parceiro do paciente". Em situações em que a notificação do paciente pode não ser eficaz ou possível, a equipe clínica deve notificar os parceiros sexuais do paciente por "notificação consensual" ou por notificação de visita domiciliar. "Notificação consensual" é um método de identificação de parceiro pelo qual o paciente concorda em notificar seus parceiros dentro de um prazo especificado. Se os parceiros não se apresentarem dentro desse prazo, a notificação de visita domiciliar é usada, ou seja, os parceiros nomeados pelo paciente infectado são identificados e aconselhados pela equipe de saúde.

Romper a cadeia de transmissão é fundamental para o controle das DSTs. A transmissão e a reinfecção por DSTs curáveis podem ser prevenidas pela identificação de parceiros sexuais para diagnóstico, tratamento, vacinação e aconselhamento. Quando médicos encaminham pacientes infectados para departamentos de saúde locais ou estaduais, profissionais treinados podem entrevistá-los para obter os nomes e a localização de todos os parceiros sexuais. Cada departamento de saúde mantém a confidencialidade da participação dos pacientes na identificação dos parceiros. Portanto, dada a confidencialidade das informações fornecidas, muitos pacientes preferem que as autoridades de saúde pública realizem a notificação dos parceiros. No entanto, as autoridades de saúde pública nem sempre conseguem fornecer profilaxia adequada aos contatos de todos os pacientes com DSTs. Em situações em que o número de parceiros cujos nomes podem não ser conhecidos pelos pacientes é grande, como entre indivíduos que trocam sexo por drogas, a triagem ativa de DSTs em indivíduos de alto risco pode ser mais eficaz na interrupção da transmissão do que os esforços de identificação de parceiros por profissionais de saúde. Recomendações para o manejo de parceiros sexuais e recomendações para a identificação de parceiros para ISTs específicas estão incluídas nas seções relevantes deste guia.

Registro e Confidencialidade de DST

A identificação precisa e a notificação oportuna de casos de DST fazem parte do controle bem-sucedido de doenças. A notificação é importante para avaliar tendências da doença, alocar recursos adequados e ajudar as autoridades de saúde locais a identificar parceiros sexuais que possam estar infectados. Os casos de DST/HIV e AIDS devem ser notificados de acordo com as normas locais.

Sífilis, gonorreia e AIDS são doenças de notificação compulsória em todos os estados. A infecção por clamídia é de notificação compulsória na maioria dos estados. Outras DSTs de notificação compulsória, incluindo infecção assintomática pelo HIV, variam de acordo com o estado, e os médicos devem estar cientes das exigências locais de notificação. A notificação pode ser baseada em dados clínicos e/ou laboratoriais. Profissionais de saúde que não estejam familiarizados com as normas locais de notificação compulsória devem consultar o departamento de saúde local ou o programa estadual de DST para obter orientações.

A notificação de casos de DST e HIV é feita sob estrita confidencialidade e, na maioria dos casos, os pacientes são protegidos por lei contra intimações forçadas. Posteriormente, antes de iniciar a vigilância de um caso de DST, os responsáveis pelo programa devem consultar o profissional de saúde do paciente para verificar o diagnóstico e o tratamento.

Mulheres grávidas

A transmissão intrauterina ou perinatal de DSTs pode resultar em morte ou patologia grave do feto. É necessário questionar a gestante e seus parceiros sexuais sobre DSTs e alertá-los sobre a possibilidade de infecção no recém-nascido.

Testes de triagem recomendados

• O teste sorológico para sífilis deve ser realizado em todas as gestantes na primeira consulta durante a gestação. Em populações onde não há disponibilidade de pré-natal adequado, o teste rápido de reagina plasmática (RPR) e o tratamento das mulheres (se positivo) devem ser realizados no momento do diagnóstico da gestação. O rastreamento deve ser repetido no terceiro trimestre e antes do parto para pacientes de alto risco. Alguns estados exigem o rastreamento de todas as mulheres antes do parto. Nenhum recém-nascido deve receber alta hospitalar a menos que a mãe tenha feito o teste sorológico para sífilis pelo menos uma vez durante a gestação e, preferencialmente, novamente no parto. Todas as mulheres que tiveram um natimorto devem ser testadas para sífilis.
• O teste sorológico para o antígeno de superfície (HBsAg) do vírus da hepatite B (VHB) deve ser realizado em todas as gestantes na primeira consulta de gravidez. Mulheres com resultado negativo para HBsAg e com alto risco de infecção por VHB (por exemplo, usuárias de drogas para HBV, pacientes com ISTs) devem repetir o teste de HBsAg no final da gravidez.
• O teste para Neisseria gonorrhoeae deve ser realizado na primeira consulta durante a gravidez para mulheres em risco ou que vivem em áreas com alta prevalência de N. gonorrhoeae. A repetição do teste deve ser realizada no terceiro trimestre da gravidez para mulheres que permanecem em risco.
• O teste para Chlamydia trachomatis deve ser realizado no terceiro trimestre da gravidez em mulheres com risco aumentado (menores de 25 anos, com um novo parceiro ou mais de um parceiro) para prevenir complicações pós-parto na mãe e infecção por clamídia no bebê. O rastreamento no primeiro trimestre da gravidez pode prevenir os efeitos adversos da infecção por clamídia durante a gravidez. No entanto, as evidências de efeitos adversos da infecção por clamídia durante a gravidez são mínimas. Se o rastreamento for realizado apenas no primeiro trimestre da gravidez, há um longo período antes do parto durante o qual a infecção pode ocorrer.
• O teste de HIV deve ser oferecido a todas as mulheres grávidas na primeira consulta.
• O rastreamento da vaginose bacteriana (VB) no início do segundo trimestre pode ser considerado em mulheres assintomáticas com alto risco de parto prematuro (com histórico de parto prematuro).
• Um exame de Papanicolau deve ser realizado na primeira consulta, a menos que haja registro de um no histórico médico do ano anterior.

Outras perguntas

Outras questões relacionadas às DSTs a serem consideradas incluem:

• Ao tratar mulheres grávidas com herpes genital primário, hepatite B, citomegalovírus primário (CMV), infecção por estreptococos do grupo B e mulheres com sífilis alérgicas à penicilina, pode ser necessário encaminhá-las a um especialista no tratamento desses pacientes.
• Gestantes com resultado positivo para HBsAg devem ser notificadas aos departamentos de saúde locais e/ou estaduais para garantir que esses casos sejam notificados ao sistema de gerenciamento de casos de hepatite e que seus bebês recebam profilaxia adequada. Além disso, contatos domésticos e sexuais próximos da gestante com resultado positivo para HBsAg devem ser vacinados.
• Na ausência de lesões durante o terceiro trimestre da gestação, culturas de rotina para o vírus herpes simplex (HSV) não são indicadas em mulheres com histórico de herpes genital recorrente. No entanto, o isolamento do HSV dessas mulheres durante o trabalho de parto pode orientar o manejo neonatal. A cesárea "profilática" não é indicada para mulheres sem lesões genitais ativas no momento do parto.
• A presença de verrugas genitais não é indicação para cesárea.

Para uma discussão mais detalhada dessas questões, bem como questões relacionadas a infecções não sexualmente transmissíveis, consulte o Guia de Cuidados Perinatais [6].

NOTA: As diretrizes para triagem de gestantes incluem o Guia de Serviços Clínicos Preventivos, Diretrizes para Cuidados Perinatais, Boletim Técnico do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG): Infecções por Gonorréia e Clamídia, Recomendações para Prevenção e Manejo de Infecções por Chlamydia trachomatis e Vírus da Hepatite B: Uma Estratégia Abrangente para Eliminar a Transmissão nos Estados Unidos por meio da Vacinação Universal na Infância: Recomendação do Comitê Consultivo de Práticas de Imunização (ACIP). Essas fontes nem sempre fornecem as mesmas recomendações. O Guia de Serviços Clínicos Preventivos recomenda a triagem de pacientes em risco para clamídia, mas observa que os intervalos ideais para os testes não foram determinados. Por exemplo, as Diretrizes para Cuidados Perinatais recomendam o teste na primeira consulta e a repetição do teste no terceiro trimestre da gravidez para clamídia em mulheres de alto risco. As recomendações de triagem para DSTs em gestantes baseiam-se na gravidade da doença e no potencial de complicações, na prevalência na população, no custo, em considerações médicas/legais (incluindo leis estaduais) e em outros fatores. As recomendações de triagem nesta diretriz são mais amplas (por exemplo, rastrear mais mulheres para DSTs do que em outras diretrizes) e são comparáveis a outras diretrizes emitidas pelo CDC. Os médicos devem selecionar uma estratégia de triagem adequada à população e ao contexto, com base em seus objetivos de detecção e tratamento de DSTs.

Adolescentes

Os profissionais de saúde que cuidam de adolescentes com DSTs precisam estar cientes de certas considerações relacionadas a esses indivíduos.

A incidência da maioria das DSTs é maior na população entre adolescentes; por exemplo, a incidência de gonorreia é maior entre meninas de 15 a 19 anos. Estudos clínicos demonstraram que a prevalência de infecções por clamídia e, possivelmente, de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) também é maior entre adolescentes. Além disso, dados de vigilância indicam que 9% dos adolescentes com hepatite B relataram ter tido relações sexuais com alguém cronicamente infectado, tiveram múltiplos parceiros sexuais ou tiveram relações sexuais predominantemente homossexuais. Como parte da estratégia nacional para conter a disseminação do VHB nos Estados Unidos, o ACIP recomenda que todos os adolescentes sejam vacinados com a vacina contra hepatite B.

Adolescentes com maior risco de DSTs incluem homens gays, heterossexuais sexualmente ativos, pacientes de clínicas de DSTs e usuários de drogas. Adolescentes sexualmente ativos mais jovens (com menos de 15 anos) correm maior risco de infecção. Adolescentes apresentam alto risco de DSTs porque frequentemente praticam sexo desprotegido, são biologicamente mais suscetíveis à infecção e encontram muitas barreiras para buscar atendimento médico.

Os profissionais de saúde devem reconhecer esses fatores de risco e a falta geral de conhecimento e compreensão das consequências das DSTs entre adolescentes e oferecer orientação de prevenção primária para ajudar os jovens a desenvolver comportamentos sexuais saudáveis e prevenir padrões de comportamento que possam prejudicar a saúde sexual. Com poucas exceções, todos os adolescentes nos Estados Unidos têm o direito de consentir com testes e tratamento confidenciais para DSTs. O tratamento nessas condições pode ser fornecido sem o consentimento dos pais ou mesmo notificação dos pais. Além disso, na maioria dos estados, os adolescentes podem consentir com o aconselhamento e o teste de HIV. O direito de consentir com a vacinação varia de acordo com o estado. Alguns estados não exigem o consentimento dos pais para as vacinas, assim como os tratamentos para DSTs. Os profissionais de saúde devem reconhecer a importância da confidencialidade para adolescentes e fazer todos os esforços para garanti-la ao tratar DSTs em adolescentes.

O estilo e o conteúdo do aconselhamento e da educação em saúde devem ser adaptados ao adolescente. A discussão deve ser adequada ao seu desenvolvimento e focar na identificação de comportamentos de risco, como uso de drogas ou promiscuidade. Aconselhamento criterioso e um histórico completo são especialmente importantes para adolescentes, que podem não estar cientes de que seus comportamentos incluem fatores de risco. O cuidado e o aconselhamento devem ser prestados de forma compassiva e sem julgamentos.

Crianças

O tratamento de crianças com DSTs requer colaboração estreita entre médicos, laboratórios e órgãos de proteção à criança. Investigações, se necessárias, devem ser realizadas prontamente. Algumas infecções, como gonorreia, sífilis e clamídia, quando adquiridas após o período neonatal, são quase 100% atribuíveis ao contato sexual. Para outras, como a infecção por HPV e a vaginite, a associação com o contato sexual é menos clara (consulte Abuso Sexual e DSTs).

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