Técnica de lipoaspiração no rosto e no pescoço

O objetivo da lipoaspiração, independentemente da técnica, é restaurar o contorno em áreas com depósitos de gordura, reduzindo o acúmulo localizado de gordura, minimizando irregularidades externas e cicatrizes. A técnica de lipoaspiração parece relativamente simples e fácil de usar. No entanto, para obter resultados ideais, criar contornos suaves e reduzir a probabilidade de problemas pós-operatórios, é necessário levar em consideração alguns detalhes.

A chave é uma redução cuidadosa e uniforme da gordura no pescoço e no rosto. Essas áreas não são facilmente disfarçadas, por isso é importante criar a maior simetria possível de contorno. Subestimar a quantidade de gordura que deve ser removida para obter resultados estéticos pode ser um mal menor do que uma remoção excessivamente agressiva, que cria depressões ou vazios artificiais. A remoção excessiva de gordura pode expor as bandas do platisma, o que, por sua vez, requer platismoplastia aberta, isoladamente ou com lifting facial, para corrigir a condição. Por exemplo, uma lipoaspiração excessivamente agressiva na região cervicomentoniana em uma mulher submetida a uma ritidoplastia pode criar uma aparência masculina devido à esqueletização da incisura tireoidiana. O contorno da incisura cria a "protrusão pseudoglótica" característica do pescoço masculino.

A lipoaspiração da face e do pescoço pode ser realizada por meio de técnicas abertas e fechadas. Se o resultado estético ideal para o paciente puder ser alcançado combinando a lipoaspiração com um lifting facial, uma combinação de técnicas abertas e fechadas pode ser a escolha certa.

Lipoaspiração como operação primária

Incisões na prega submentoniana, na prega atrás do lóbulo da orelha ou no vestíbulo do nariz são bem camufladas e proporcionam excelente acesso a todas as áreas da face e pescoço. Se for utilizado um sistema de lipoaspiração assistido por ultrassom, serão necessárias incisões mais longas para a inserção de cânulas de maior diâmetro e dispositivos de proteção da pele. Uma incisão muito pequena, independentemente da técnica, pode predispor a queimaduras por fricção ou a danos na pele devido aos movimentos reciprocantes da cânula de sucção. As incisões geralmente têm de 4 a 8 mm de comprimento. A incisão deve ser capaz de passar uma cânula com diâmetro de 4 a 6 ml (ou seja, os maiores diâmetros adequados para lipoaspiração da face e pescoço).

Após a incisão, a pele imediatamente ao redor é recortada com uma pequena tesoura de tenotomia para posicionar a cânula no plano correto e evitar irregularidades pós-operatórias na área da incisão. O plano correto de ação operatória está localizado logo abaixo da borda dermo-subdérmica. A tunelização preliminar (passagem da cânula pela área de interesse sem acionar a sucção) é frequentemente realizada antes do início da aspiração ativa. Em condições de fibrose grave dos tecidos do pescoço ou após cirurgias anteriores, o plano correto é difícil de determinar, e a tunelização permite determinar a profundidade correta da dissecção. Após o início da dissecção, a cânula é inserida através da incisão. Para reduzir o trauma tecidual ao redor da incisão, a sucção deve ser temporariamente desligada cada vez que a cânula for retirada ou inserida na incisão. Isso deve ser monitorado por um assistente ou enfermeiro instrumentador, permitindo que o cirurgião se concentre em sua tarefa. O trauma no local de acesso pode ser prevenido simplesmente pinçando e soltando o tubo de sucção.

A cânula é inserida através da incisão na direção do próprio canal da ferida, ou seja, na direção do tecido subcutâneo e afastando-se da derme. Ao realizar lipoaspiração na região da face e pescoço, praticamente não há indicações para direcionar as aberturas do lúmen da cânula em direção à superfície da derme. A sucção intensiva na superfície interna da derme pode causar danos ao plexo subcutâneo, com a formação de cicatriz e irregularidades significativas no pós-operatório.

A lipoextração inicia-se com a pré-tunelização da área lipodistrofiada com uma cânula de lúmen único de 2, 3 ou 4 mm de diâmetro, com extremidade em formato de espátula. Essas cânulas são os "carros-chefes" da lipoaspiração cervical. No tratamento da lipomatose submentoniana, a dissecção é feita em leque, atravessando o pescoço, de um canto da mandíbula ao outro. Os túneis descrevem um arco que se estende lateralmente aos músculos esternocleidomastoideos e, inferiormente, à cartilagem tireoide. O ponto de partida dos túneis divergentes é o local da incisão na prega submentoniana. A sucção mais intensa deve ser realizada na área de maior deposição de gordura, que é marcada com marcações pré-operatórias. Cânulas maiores (3, 4 ou, menos comumente, 6 mm de diâmetro) são então utilizadas para reduzir o volume de gordura, mas podem ser muito grandes e inadequadas para todos os pacientes, particularmente aqueles com depósitos de gordura mínimos a moderados. A realização do procedimento com cânulas rombas e de pequeno lúmen pode ajudar a acentuar a borda mandibular ou a dissecar todo o pescoço em pacientes com distorção subcutânea mínima. A lipoaspiração distal à área de interesse primário deve ter como objetivo suavizar os contornos recém-criados e é melhor realizada com cânulas de menor diâmetro, de calibre único ou duplo.

Após a conclusão da tunelização preliminar, a cânula é acoplada à sucção. A gordura é removida guiando-se a cânula através da área tunelizada nas mesmas direções radialmente divergentes. O sistema de túneis, relativamente atraumático, preserva a continuidade dos sistemas vascular, nervoso e linfático na pele e nos tecidos subcutâneos mais profundos. A direção superficial dos túneis é mantida afastando-se a pele dos tecidos subcutâneos com a extremidade da cânula. Isso é feito com a mão esquerda (de um cirurgião destro). Ela é usada para guiar a cânula, aspirar a gordura para o seu lúmen e manter o plano de trabalho correto. A mão direita é o motor, avançando a cânula através do tecido. O nível correto de separação e a remoção uniforme da gordura são garantidos por movimentos uniformes em forma de leque da cânula. A extração de gordura no plano acima do músculo platisma é continuada até que o resultado desejado seja alcançado. Após a remoção do acúmulo principal de gordura, o alisamento do contorno é realizado com cânulas menores e menos agressivas. Uma variedade de cânulas está disponível para essa finalidade; Os autores preferem uma cânula de 2 mm de diâmetro com uma extremidade em forma de espátula e um ou dois furos.

O contorno da borda da mandíbula pode exigir duas incisões adicionais, atrás de cada lóbulo da orelha, escondidas nas pregas retroauriculares. Essas incisões devem ser verticais e longas o suficiente para permitir a passagem de uma cânula de 2 ou 3 mm. A criação do plano de dissecção subcutânea também é iniciada com tesouras pequenas, elevando a pele.

As cânulas de 2 mm e 3 mm podem ter um, dois ou três orifícios de sucção. Múltiplos orifícios tornam a lipoaspiração mais agressiva e podem ser usados na fase inicial para remover mais gordura. O alisamento com uma cânula de orifício único ou duplo criará um contorno pós-operatório melhor.

A abordagem pós-auricular lateral, além da abordagem submentoniana, permite melhor acesso à área atrás do ângulo da mandíbula. A abordagem com múltiplas incisões cria uma ampla rede sobreposta de túneis subcutâneos que permite a máxima melhora do contorno. A cânula é avançada no plano subcutâneo utilizando a técnica de "arco e leque". A abertura da cânula não deve ser direcionada para cima; a sucção nessa técnica fechada geralmente é aplicada apenas abaixo do ângulo da mandíbula e a sucção deve ser interrompida sempre que a abertura da cânula for inserida ou retirada da incisão. Alguns acreditam que, com grandes depósitos de gordura facial, o cirurgião pode, razoavelmente, estender a área de lipoaspiração acima da mandíbula usando cânulas muito pequenas.

A inspeção frequente da área de sucção e o uso de uma técnica de pinçamento e rolamento ajudam o cirurgião a evitar a remoção do excesso de gordura. Isso envolve segurar delicadamente a pele entre o polegar e o indicador e rolá-la entre eles. Quando o cirurgião sente uma fina camada residual de gordura entre os dedos, isso indica que gordura suficiente foi removida. O volume de extração varia entre os pacientes, mas na maioria dos casos fica entre 10 e 100 ml.

Às vezes, a gordura subplatismal contribui para a perda do contorno jovial do ângulo cervicomentoniano. Nesses casos, a cânula pode ser direcionada mais profundamente por meio de uma incisão submentoniana. Ao remover a gordura nessa área, há um pequeno risco de danificar estruturas neurais, como o ramo marginal do nervo mandibular, mas é possível danificar pequenos vasos. Para evitar danos às estruturas neurais localizadas lateralmente, a dissecção da cânula deve ser realizada dentro da linha média. Frequentemente, após uma lipoaspiração vigorosa do pescoço em pacientes que posteriormente serão submetidos a um lifting facial, uma quantidade significativa de gordura na linha média do pescoço é encontrada no exame aberto, exigindo excisão. O uso de um liposhaver pode ser uma solução para essa situação, mas devido ao bom suprimento sanguíneo, pode ser necessário cuidado nessa área.

Se for necessária uma lipectomia direta na região da linha média, a gordura adicional pode ser excisada sob visualização direta. A excisão pode ser realizada com tesoura ou um liposhaver. A lipectomia aguda requer uma separação mais precisa e uma incisão um pouco maior, o que resulta em danos aos feixes neurovasculares. A separação pode ser realizada com tesouras para lifting facial ou com um aspirador de coagulação Bovie em baixa potência. Ao utilizar a eletrocoagulação para esse fim, a pele é retraída para cima e fixada com um afastador Converse. O plano de dissecção é então criado sob visualização direta.

A lipoaspiração da gordura da região inferior da bochecha como cirurgia primária deve ser realizada com extrema cautela. O acesso a essa área se dá por meio de incisões nas dobras atrás das orelhas. A menos que toda a área entre a incisão e a gordura precise ser tratada, a sucção não deve ser aplicada até que a cânula tenha sido inserida na gordura desejada. A não observância dessa recomendação pode resultar em uma lacuna significativa entre a incisão e a bolsa criada na gordura.

Ao considerar a extração de gordura da mandíbula, a seleção do paciente é extremamente importante. Pacientes com excesso de pele e pouca elasticidade ficarão com bolsas cutâneas pouco atraentes onde antes havia gordura. Mesmo em indivíduos jovens e adequadamente selecionados, a remoção excessiva de gordura pode resultar em depressões que apenas envelhecerão o rosto, criando a aparência de atrofia gordurosa relacionada à idade.

A lipoaspiração isolada da região média da face pode ser desastrosa se for realizada remoção excessiva de gordura, criando depressões e irregularidades visíveis e difíceis de corrigir. A aspiração poupadora de toda a eminência nasolabial com pequenas cânulas por via intranasal pode ser bem-sucedida.

Antes de concluir o procedimento, é necessário avaliar o contorno da superfície do pescoço. A presença de covinhas geralmente significa que permanecem conexões residuais entre a gordura subcutânea e a pele. Sua separação geralmente resolve esse problema. Mesmo pequenas faixas do músculo platisma do pescoço podem se tornar mais visíveis após a lipoaspiração. Para evitar isso, as faixas podem ser suturadas no pós-operatório por meio de uma incisão submentoniana, com ou sem excisão direta. Se sua aparência for previsível, a lipoaspiração deve ser moderada para evitar contornos ainda mais óbvios. Para suturar os músculos platismas divergentes, pode ser necessário estender a incisão submentoniana. Ela deve ser realizada com uma curva lateral suave, para que a incisão não se desloque para cima, em direção ao maxilar inferior, durante a cicatrização.

Após a conclusão da lipoaspiração e a confirmação da boa simetria pela avaliação final (apertando as dobras cutâneas e rolando-as entre os dedos), as incisões são fechadas em camadas com suturas 6-0 e, em seguida, fixadas com fita adesiva. Para evitar acúmulos de sangue e glóbulos de gordura livre, o conteúdo das bolsas remanescentes após a dissecção é extraído. Para evitar irritação pós-operatória em pacientes com grande quantidade de gordura removida, a cavidade é irrigada antes da sutura da pele, removendo a maior parte da gordura livre ou liquefeita. A lipoaspiração fechada realizada como procedimento primário não requer drenagem ativa, mas uma leve bandagem compressiva deve ser aplicada para reduzir o edema tecidual e fixar a pele à superfície recriada. Se a lipectomia aberta também tiver sido realizada, maior pressão deve ser aplicada. A pele sobre a área da dissecção é primeiramente coberta com algodão macio ou Tefla (Kendall Company, EUA) e, em seguida, com uma tela Kerlix (Johnson & Johnson, EUA). A área é coberta permanentemente com uma bandagem elástica Coban (3M Healthcare, EUA) ou uma bandagem tipo tipoia. A bandagem elástica pode ser movimentada, é confortável e permite fácil acesso à área cirúrgica. O paciente é instruído a limitar os movimentos da cabeça e do pescoço por 36 a 48 horas para garantir que a pele esteja firmemente aderida ao tecido mole subjacente.

Lipoaspiração como procedimento adicional

A seleção de candidatos adequados para lipoaspiração também pode envolver seu uso como procedimento complementar ou complementar a outro procedimento primário. Embora o objetivo da consulta médica do paciente possa ser discutir a lipoaspiração, o cirurgião pode precisar explicar por que uma melhor opção para o rejuvenescimento facial é, por exemplo, um aumento do queixo, uma ritidoplastia ou uma platismoplastia. A avaliação adequada do paciente é fundamental para alcançar um resultado cirúrgico ideal, e as habilidades para realizá-la devem ser aprimoradas a cada consulta.

• Lipoaspiração combinada com aumento de queixo

Quando a lipomatose submentoniana é acompanhada de micrognatia ou retrognatia, os resultados do aumento do mento isoladamente, da correção da ortognatia isoladamente ou da lipoaspiração submentoniana isoladamente são insatisfatórios. Quando essas abordagens são combinadas, os resultados podem ser drásticos. Um objetivo adicional pode ser a restauração do ângulo cervicomentoniano agudo. Pacientes com retração do mento ou osso hioide anterior baixo se beneficiarão da remoção da gordura submentoniana e do aumento da proeminência do mento.

A colocação das incisões para lipoaspiração submentoniana combinada e aumento do queixo é semelhante à da lipoaspiração isolada, com uma diferença. Se o queixo for aumentado por meio de uma abordagem externa, a incisão submentoniana é ligeiramente estendida para acomodar o tamanho do implante. A critério do cirurgião, o implante pode ser inserido por via oral, com uma incisão separada feita na gengiva e no lábio. Nesse caso, os espaços cirúrgicos submentoniano e submentoniano não devem entrar em contato. A penetração de saliva na área do pescoço é indesejável. Os implantes de queixo colocados intraoralmente tendem a migrar para cima, enquanto os implantes colocados externamente tendem a migrar para baixo, criando uma deformidade chamada queixo de bruxa. A fixação por sutura e a criação de uma bolsa de tamanho apropriado ajudam a manter o implante no lugar.

• Lipoaspiração como complemento à ritidoplastia

A lipoaspiração, removendo gordura indesejada não apenas da região submentoniana, mas também do tragus e da bochecha, pode melhorar significativamente os resultados da ritidoplastia. A vantagem da combinação dessas técnicas é a capacidade de recriar o contorno com baixo risco de danos às estruturas vasculares e nervosas subjacentes. Antes da introdução da lipoaspiração na prática, a remoção de gordura da região da bochecha não era realizada ou era considerada desfavorável devido ao risco de danos aos nervos ou contorno irregular devido à sucção ou tração muito agressivas. O acesso à região da bochecha a partir de uma incisão padrão de lifting facial é difícil, e a ideia de incisões adicionais contradiria a técnica de incisões bem escondidas desenvolvida para o lifting.

Para aproveitar ao máximo os benefícios da lipoaspiração em um lifting facial, três pontos-chave devem ser considerados. Primeiro, a lipoaspiração fechada é usada para reduzir os depósitos de gordura facial visíveis com sangramento mínimo. Segundo, uma cânula, com ou sem sucção, facilita a extração do retalho durante o lifting. Por fim, a lipoaspiração aberta restaura completamente o contorno sob controle visual direto.

Para a remoção de depósitos de gordura proeminentes nas regiões submentoniana, submandibular e inferior das bochechas, utiliza-se inicialmente a técnica padrão de lipoaspiração fechada. A incisão submentoniana tem de 5 a 8 mm de comprimento; a dissecção inicial é realizada com tesouras pequenas. Uma cânula de 3 ou 4 mm pode ser utilizada inicialmente; a tunelização preliminar é útil, mas não necessária. Acesso adicional aos depósitos de gordura facial é possível por meio de incisões atrás das orelhas e sob os lóbulos, e o excesso de pele será removido durante uma ritidoplastia subsequente. No entanto, recomenda-se uma abordagem mais conservadora para a remoção de gordura na região média da face e nas bochechas. A agressividade excessiva na lipoaspiração nessa área pode resultar em irregularidades de contorno indesejáveis.

Após a remoção do excesso de gordura do pescoço e da parte inferior da face por lipoaspiração, os retalhos faciais são separados da maneira padrão: com tesoura. A separação dos retalhos com o uso de uma cânula romba costuma ser rápida e fácil. As pontes subcutâneas formadas durante a tunelização são facilmente identificadas, cruzadas e a separação do retalho é completa. A natureza relativamente atraumática do processo de dissecção romba permite que o retalho seja separado até o sulco nasolabial sem danificar as estruturas vasculonervosas.

Após a conclusão do retalho, realiza-se a plicatura, a sutura de sobreposição do SMAS ou o lifting de plano profundo (a critério do cirurgião). A lipoaspiração pode ser utilizada novamente para o acabamento final. Geralmente, opta-se por uma cânula romba de 4 ou 6 mm de diâmetro, e todas as áreas com volume ou irregularidade são tratadas. A ponta em formato de espátula garante o máximo contato entre a cânula e o leito de tecido mole, o que é necessário para a vedação durante a sucção em um espaço aberto. Depósitos de gordura indesejados são removidos aplicando-se o orifício da cânula diretamente no leito subcutâneo e movendo-a rapidamente para frente e para trás sobre a superfície aberta da bolsa criada. A lipoaspiração pode ser utilizada antes da plicatura ou sobreposição na frente do tragus e da orelha para garantir a redução do volume em uma área onde grande parte do SMAS é mantida no lugar por suturas no período pós-operatório inicial. Após uma avaliação final para determinar se é necessária lipoaspiração adicional, a etapa final da ritidoplastia, incluindo a excisão da pele, é realizada da maneira usual. Após o isolamento dos retalhos cutâneos usuais do lifting facial, o acesso à gordura bucal também é facilitado; uma cânula muito pequena (1 ou 2 mm de diâmetro) pode ser inserida sob eles diretamente na gordura bucal, sob controle visual.

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