Teste TTH na gravidez no 1º, 2º e 3º trimestre: decifrar os indicadores

O TSH durante a gravidez pode apresentar valores diferentes dos normais. O monitoramento da função tireoidiana é muito importante tanto para mulheres saudáveis quanto para aquelas com disfunção tireoidiana. Afinal, o desenvolvimento da criança depende da função de muitos órgãos da mulher, incluindo a glândula tireoide.

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Indicações para o procedimento de um teste ttg de gravidez

As indicações para o rastreio do nível de TSH são o aparecimento de sintomas característicos do hipotireoidismo – sonolência, ganho de peso inadequado, aparecimento de edema denso e distúrbios tróficos da pele. Se houver tais sintomas, estamos falando da forma clínica do hipotireoidismo em gestantes, o que significa que o exame nesses casos é obrigatório. Mas o que fazer se o curso do hipotireoidismo for subclínico? Nesses casos, se uma mulher deseja dar à luz um bebê saudável, os métodos de planejamento de uma gravidez saudável devem ser priorizados. Os exames pré-gestacionais da mãe, nesses casos, também devem incluir o rastreio da função da glândula tireoide.

O TSH durante o planejamento da gravidez pode se tornar um teste de triagem que ajudará a determinar se a mulher tem algum distúrbio. O valor normal de TSH durante o planejamento da gravidez deve estar entre 0,4 e 4,0 mUI/L. Se a mulher tiver problemas na tireoide ou estiver em tratamento para patologia tireoidiana, o nível de TSH durante o planejamento da gravidez não deve exceder 2,5 mUI/L. Esse nível permitirá que o embrião se implante e se desenvolva normalmente.

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Preparação

Não há instruções especiais para a preparação deste exame. Não é recomendado consumir álcool, nicotina ou medicamentos no dia anterior ao exame. Se uma mulher toma tiroxina ou outros medicamentos para tratar a função tireoidiana, ela deve interrompê-los no dia anterior.

Como medir o TSH durante a gravidez? A dosagem é feita em laboratório, pela manhã, em jejum. O sangue venoso é coletado e os testes subsequentes são realizados ao longo de vários dias.

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Técnica de um teste ttg de gravidez

A determinação dos níveis séricos ou plasmáticos do hormônio estimulante da tireoide (TSH) é reconhecida como um método sensível no diagnóstico de hipotireoidismo primário e secundário. O TSH é secretado pela hipófise anterior e estimula a produção e a liberação de tiroxina e triiodotironina pela glândula tireoide. Embora a concentração de TSH no sangue seja extremamente baixa, ela é suficiente para manter a função tireoidiana normal. A liberação de TSH é regulada pelo hormônio liberador de TSH (TRH), produzido pelo hipotálamo. Os níveis de TSH e TRH são inversamente relacionados aos níveis dos hormônios tireoidianos. Quando há um nível elevado de hormônios tireoidianos no sangue, menos TRH é liberado pelo hipotálamo, de modo que menos TSH é liberado pela hipófise. O efeito oposto ocorrerá quando houver uma diminuição dos hormônios tireoidianos no sangue. Esse processo é conhecido como mecanismo de feedback negativo e é responsável por manter os níveis adequados desses hormônios no sangue.

Desempenho normal

A norma de TSH durante a gravidez varia de acordo com o trimestre, o que se deve aos diferentes níveis de síntese de T3 e T4 ao longo da gestação. Os valores podem variar de laboratório para laboratório, mas existem indicadores médios recomendados para os níveis de TSH em diferentes estágios:

1. O TSH durante a gravidez no primeiro trimestre deve estar na faixa de 0,1 – 2,5 mUI/L;
2. O TSH durante a gravidez no 2º trimestre deve estar na faixa de 0,2 – 3,0 mUI/L;
3. O TSH durante a gravidez no 3º trimestre deve estar na faixa de 0,2 – 3,5 mUI/L.

Se houver desvios em algum valor, é realizada uma avaliação completa da função da glândula tireoide. Para isso, são examinados os níveis de TSH, T3 e T4 durante a gravidez, que podem indicar uma ou outra função da glândula tireoide.

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O dispositivo para análise

O ensaio de TSH utiliza um anticorpo monoclonal. O kit ELISA é utilizado para quantificar a concentração de hormônio estimulante da tireoide (TSH) no soro humano. Este kit de TSH baseia-se no princípio do ensaio imunoenzimático (ELISA). Utiliza um anticorpo monoclonal exclusivo direcionado contra um determinante antigênico distinto na molécula intacta de TSH. Um anticorpo monoclonal anti-TSH de camundongo é utilizado para imobilizar a fase sólida (poços em uma placa de microtitulação). Um anticorpo anti-TSH de cabra é suspenso em uma solução de conjugado enzimático. A amostra de teste reage simultaneamente com esses dois anticorpos, resultando em moléculas de TSH intercaladas entre a fase sólida e os anticorpos ligados à enzima. Após 60 minutos de incubação à temperatura ambiente, os poços são lavados com água para remover os anticorpos marcados não ligados. A solução de TMB é adicionada e incubada por 20 minutos, o que resulta no desenvolvimento de uma coloração azul. O desenvolvimento da cor é interrompido pela adição de uma solução de parada, resultando na formação de uma cor amarela. A medição é realizada em um espectrofotômetro com comprimento de onda de 450 nm. A concentração de TSH é diretamente proporcional à intensidade da cor da amostra. A concentração mínima detectável de TSH com este kit é de 0,2 μUI/ml.

Aumento e redução de valores

TSH elevado durante a gravidez é um dos sinais laboratoriais de hipotireoidismo na mulher e, portanto, de deficiência hormonal na criança. TSH elevado com concentrações normais de T4 e T3 é definido como hipotireoidismo subclínico. A prevalência de hipotireoidismo subclínico durante a gravidez é estimada em 2% a 5%. É quase sempre assintomático. Mulheres com hipotireoidismo subclínico têm maior probabilidade do que mulheres eutireoides de apresentar atividade positiva de anticorpos anti-TPO. O hipotireoidismo subclínico está associado a desfechos maternos e reprodutivos desfavoráveis, e a maioria recomenda a reposição de tiroxina em mulheres com hipotireoidismo subclínico. No entanto, embora o tratamento com tiroxina melhore os desfechos obstétricos, não foi demonstrado que altere os desfechos neurodesenvolvimentais a longo prazo na prole. As consequências do TSH elevado para a criança não se limitam ao baixo peso ao nascer. A criança pode nascer com características de hipotireoidismo congênito. Essa patologia é caracterizada pelo desenvolvimento insuficiente dos órgãos internos e, principalmente, das conexões cerebrais. Se o hipotireoidismo congênito não for diagnosticado, a criança desenvolverá um profundo déficit neurológico cognitivo.

TSH alto e uma gravidez congelada podem ter uma conexão direta. Como os hormônios tireoidianos auxiliam na gravidez estimulando a função do corpo lúteo, sua deficiência pode causar uma gravidez congelada.

Como reduzir o TSH durante a gravidez se o seu aumento for perigoso? Primeiramente, é importante entender que não podemos influenciar diretamente a síntese de TSH por meio de medicamentos. Se o TSH estiver elevado no corpo, isso indica apenas que os níveis de T3 e T4 estão abaixo do normal. Portanto, é necessário aumentar a concentração desses hormônios, e o TSH aumentará proporcionalmente. Se houver níveis baixos de T3 e T4 em um contexto de TSH alto, o hormônio tiroxina é necessariamente utilizado no tratamento. A introdução de levotiroxina é o tratamento de escolha para o hipotireoidismo materno. Gestantes precisam de altas doses devido ao rápido aumento dos níveis de TSH como resultado do aumento fisiológico do estrogênio, aumento do transporte placentário e do metabolismo do T4 materno e aumento do volume de distribuição dos hormônios tireoidianos. Durante a gravidez, a dose de reposição completa de tiroxina é de cerca de 2 a 2,4 mcg/kg/dia. No hipotireoidismo grave, uma dose de tiroxina até o dobro da dose diária de reposição final esperada pode ser administrada nos primeiros dias para normalizar rapidamente o estoque extratireoidiano de tiroxina antes da redução da dose de reposição final. Mulheres que já tomavam tiroxina antes da gravidez geralmente precisam aumentar sua dose diária em uma média de 30% a 50% acima da dose pré-concepcional. A dose de tiroxina também depende da etiologia do hipotireoidismo. As mulheres devem ter os valores de T4 e TSH monitorados a cada 4 a 6 semanas até o parto.

A deficiência de iodo na dieta materna resulta em comprometimento da síntese do hormônio tireoidiano na mãe e no feto. Níveis baixos de hormônio tireoidiano estimulam o aumento da produção de TSH pela hipófise, e níveis elevados de TSH estimulam o crescimento da tireoide, levando ao bócio materno e fetal. Portanto, níveis elevados de TSH podem não ser devidos a baixos níveis de T3 e T4, mas sim principalmente à deficiência de iodo. Em áreas com deficiência grave de iodo, nódulos tireoidianos podem estar presentes em até 30% das gestantes. A deficiência grave de iodo em gestantes está associada a maiores taxas de perda gestacional, natimortos e aumento da mortalidade perinatal e infantil.

Níveis normais de hormônios tireoidianos são necessários para a migração neuronal, mielinização e outras alterações estruturais no cérebro fetal. Como os hormônios tireoidianos são necessários durante toda a gravidez, a deficiência de iodo afeta a produção de hormônios tireoidianos maternos e fetais, e a ingestão inadequada de iodo pode ter efeitos deletérios. Em particular, a deficiência de iodo materno e fetal durante a gravidez afeta negativamente a função cognitiva da prole. Crianças cujas mães apresentaram deficiência grave de iodo durante a gravidez podem apresentar cretinismo, caracterizado por deficiência intelectual profunda, surdez e comprometimento motor. A deficiência de iodo é a principal causa de deficiência intelectual evitável em todo o mundo.

Nesses casos, o uso de levotiroxina para aumentar os níveis de T3 e T4 e diminuir o TSH é inadequado; é necessário primeiro corrigir o nível de deficiência de iodo. O iodomarin com TSH elevado durante a gravidez é, neste caso, o medicamento de escolha para o tratamento da deficiência de iodo. Todas as gestantes e lactantes com esse problema precisam tomar iodomarin, que contém 150-200 mcg de iodo por dia.

O hipertireoidismo é menos comum que o hipotireoidismo, com uma incidência estimada de 0,2% durante a gravidez. TSH baixo na gravidez e T4 elevado são sinais laboratoriais de hipertireoidismo em mulheres. Às vezes, há TSH baixo com T4 normal na gravidez, o que é característico de hipertireoidismo subclínico. Os sintomas clínicos do hipertireoidismo incluem taquicardia, nervosismo, tremor, sudorese, intolerância ao calor, fraqueza muscular proximal, evacuações frequentes, diminuição da tolerância ao exercício e hipertensão.

As razões para tais alterações são a formação de um processo autoimune. Nessa patologia, são formados anticorpos (Ab) contra os receptores de TSH, que se encontram elevados durante a gravidez, precisamente no caso de hipertireoidismo. Esses anticorpos estimulam a produção de TSH de forma falsa, o que, por sua vez, estimula a produção de hormônios tireoidianos. Esses hormônios aumentam no sangue e levam à ativação de todas as funções da glândula tireoide e de outros órgãos e sistemas da gestante.

A principal preocupação em mulheres com hipertireoidismo é o potencial impacto no feto. Os anticorpos do receptor tireoidiano devem ser medidos até o final do segundo trimestre em mulheres com doença ativa.

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Alterações na função tireoidiana durante a gravidez

A gravidez é um período que, na melhor das hipóteses, gera grande estresse fisiológico tanto para a mãe quanto para o feto. No entanto, quando a gravidez é complicada por distúrbios endócrinos, como o hipotireoidismo, o potencial para desfechos maternos e fetais adversos pode ser enorme. O hipotireoidismo é comum entre gestantes e a taxa de detecção, especialmente em países em desenvolvimento, acompanha a magnitude do problema. Como o hipotireoidismo é facilmente tratado, a detecção e o tratamento precoces do distúrbio podem reduzir a carga de desfechos maternos e fetais adversos, que são muito comuns.

A disfunção tireoidiana durante a gravidez é comum, com uma incidência de 2% a 4%. A disfunção tireoidiana materna está associada a um risco aumentado de uma variedade de desfechos maternos e infantis adversos, incluindo aborto espontâneo, restrição de crescimento intrauterino, distúrbios hipertensivos, parto prematuro e diminuição do QI da criança. Durante a gravidez, ocorrem mudanças profundas na fisiologia da tireoide para garantir níveis adequados de hormônio tireoidiano tanto para a mãe quanto para o feto. Isso é especialmente importante durante o início da gravidez, pois a glândula tireoide fetal não começa a produzir quantidades significativas de TSH até aproximadamente 20 semanas de gestação, período em que o feto é altamente dependente dos níveis hormonais maternos. Essa supressão da síntese do hormônio tireoidiano fetal, bem como o aumento das concentrações de proteínas de ligação hormonal (globulina ligadora de tiroxina) e a degradação do T4 pela iodotironina desiodase 3 placentária, exigem o aumento da produção materna do hormônio tireoidiano. Isso requer uma glândula tireoide materna saudável e disponibilidade adequada de iodo na dieta. Como consequência, as concentrações séricas de tiroxina livre (FT4) aumentam e as concentrações de TSH diminuem a partir da oitava semana até a primeira metade da gravidez, resultando em diferentes intervalos de referência para TSH e T4 em comparação com o estado não grávido.

Dadas essas alterações na fisiologia da tireoide relacionadas à gravidez e as complicações associadas à disfunção tireoidiana, é importante estabelecer intervalos de referência para a função tireoidiana normal durante a gravidez. Isso é fundamental para identificar mulheres que necessitam de tratamento ou correção da função tireoidiana.

A disfunção tireoidiana não diagnosticada a tempo pode ser um problema. Embora muita atenção tenha sido dada aos desfechos fetais adversos associados ao hipotireoidismo, a atenção também está sendo gradualmente direcionada aos desfechos maternos adversos desse distúrbio. O diagnóstico e o tratamento imediatos do hipotireoidismo durante a gravidez são muito importantes. O hipotireoidismo subclínico também precisa ser identificado e tratado para prevenir desfechos adversos, especialmente maternos. Como mulheres com hipotireoidismo durante a gravidez, especialmente a variedade autoimune, podem ter uma recaída do distúrbio após o parto ou podem continuar a necessitar de reposição de tiroxina após o parto, o acompanhamento adequado é essencial. E mesmo que uma mulher fosse completamente saudável antes da gravidez e nunca tivesse tido distúrbios da tireoide, tais problemas podem surgir mesmo no contexto de uma gravidez normal.

A fisiologia da tireoide sofre mudanças marcantes durante a gravidez normal. Essas mudanças ocorrem ao longo da gestação, ajudam a preparar a tireoide materna para lidar com as demandas metabólicas da gestação e são reversíveis após o parto.

A alteração mais notável é o aumento da globulina ligadora de tiroxina (TBG). Isso começa no início do primeiro trimestre, estabiliza na meia-idade e persiste até o parto. Isso se deve à estimulação da síntese de TBG pelos níveis elevados de estrogênio materno e, mais importante, à diminuição da depuração hepática de TBG devido à sialilação induzida por estrogênio. Esse aumento na concentração de TBG resulta na expansão do pool e leva ao aumento dos níveis totais de T3 e T4 devido ao aumento da síntese materna de hormônio tireoidiano. A síntese materna de hormônio tireoidiano também é aumentada pela aceleração da depuração renal de iodeto, como resultado do aumento da taxa de filtração glomerular.

O aumento do metabolismo de T4 no segundo e terceiro trimestres, devido ao aumento das desiodases placentárias tipo II e tipo III, que convertem T4 em T3 e T4 de volta em T3 e T2, respectivamente, atua como um estímulo adicional para a síntese de T4. Os níveis plasmáticos de iodeto diminuem devido ao aumento do metabolismo da tiroxina e ao aumento da depuração renal de iodeto. Todas essas alterações resultam em um aumento no tamanho da tireoide em 15% das gestantes, que retorna ao normal no período pós-parto.

O hCG sérico tem sua própria atividade estimulante da tireoide, que aumenta após a fertilização e atinge o pico entre 10 e 12 semanas. Consequentemente, os níveis de T3 e T4 livres aumentam ligeiramente no primeiro trimestre, e os níveis de TSH diminuem no primeiro trimestre, com correção no segundo e terceiro trimestres, quando os níveis de hCG diminuem.

Como o TSH afeta a gravidez? Dado que seu nível diminui ligeiramente de acordo com o princípio de feedback no primeiro trimestre, seu efeito também diminui ligeiramente. Mas a síntese desse hormônio é preservada e afeta não apenas o corpo da mulher, mas também a glândula tireoide da criança, que está em desenvolvimento ativo.

A glândula tireoide fetal se desenvolve até a 7ª semana de gestação. A glândula tireoide fetal é capaz de absorver iodo por volta da 12ª semana e sintetizar tiroxina por volta da 14ª semana de gestação. No entanto, a secreção hormonal significativa só ocorre entre a 18ª e a 20ª semana de gestação. Posteriormente, os níveis de TSH, T4 e TSH fetais aumentam gradualmente até os níveis adultos por volta da 36ª semana de gestação. O transporte transplacentário de TSH é insignificante, mas o transporte de T3 e T4 pode ser significativo.

Assim, pode-se concluir que a glândula tireoide materna desempenha funções para o feto até certo período da gestação. Portanto, a própria mãe pode apresentar diversas deficiências tireoidianas, principalmente se já teve hipotireoidismo ou hipertireoidismo. O monitoramento da função tireoidiana durante a gestação é muito importante, pois mesmo um hipotireoidismo clinicamente imperceptível na mãe pode causar comprometimento cognitivo grave e distúrbios no desenvolvimento de órgãos na criança.

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Monitoramento da função tireoidiana durante a gravidez

O hipotireoidismo materno não diagnosticado pode resultar em parto prematuro, baixo peso ao nascer e dificuldade respiratória em neonatos. Ao longo dos anos, amplas evidências se acumularam sobre o papel da tiroxina no desenvolvimento normal do cérebro fetal. A presença de receptores nucleares específicos e hormônios tireoidianos detectados no cérebro fetal com 8 semanas de gestação, T4 livre detectado nos fluidos celômico e amniótico e a demonstração da transferência placentária de hormônios tireoidianos maternos destacam o papel dos hormônios tireoidianos no desenvolvimento do cérebro fetal. Interações complexas entre as iodotironina desiodases D2 e D3 durante a gravidez ajudam a ajustar a quantidade adequada de T3 necessária para o desenvolvimento normal do cérebro.

Portanto, o hipotireoidismo nem sempre se manifesta clinicamente em mulheres com deficiência hormonal. Portanto, em gestantes, as indicações para o rastreamento da insuficiência tireoidiana são ampliadas.

A prevalência de hipotireoidismo durante a gravidez é estimada em 0,3-0,5% para hipotireoidismo manifesto e 2-3% para hipotireoidismo subclínico. A tireoidite autoimune é a causa mais comum de hipotireoidismo durante a gravidez. No entanto, a deficiência de iodo continua sendo uma das principais causas de hipotireoidismo, tanto manifesto quanto subclínico, em todo o mundo.

O hipotireoidismo durante a gravidez geralmente é assintomático, especialmente na forma subclínica. Os sinais e sintomas que sugerem hipotireoidismo incluem ganho de peso inadequado, intolerância ao frio, pele seca e relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos. Outras características, como constipação, fadiga e letargia, são geralmente atribuídas à gravidez.

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Como aumentar o TSH durante a gravidez?

Medicamentos conhecidos como agentes antitireoidianos – metamizol – são utilizados para essa finalidade. Esses medicamentos atuam bloqueando a capacidade da glândula tireoide de produzir novos hormônios tireoidianos. Isso reduzirá a quantidade de hormônios periféricos e, pelo princípio de feedback, elevará o nível de TSH ao normal.

O TSH na gestação gemelar apresenta algumas diferenças em relação à gestação única. O aumento da atividade tireoidiana no primeiro trimestre é mais intenso em gestações gemelares do que em gestações únicas. Isso se explica pelo fato de que, na gestação gemelar, o nível de gonadotrofina coriônica humana (hCG) aumenta significativamente, inibindo a produção de TSH. Portanto, em gestações gemelares, o nível de TSH é menor, e o risco de hipotireoidismo aumenta nessa gestação, o que deve ser levado em consideração no manejo dessa condição.

A doença da tireoide é o segundo distúrbio endócrino mais comum que afeta mulheres durante a gravidez. A detecção precoce de patologias da tireoide durante a gravidez está associada a um risco aumentado de aborto espontâneo, descolamento prematuro da placenta, distúrbios hipertensivos e restrição do crescimento da criança. Portanto, recomenda-se o rastreamento de mulheres de alto risco, incluindo aquelas com doença da tireoide, determinando os níveis de TSH durante a gravidez, mesmo na ausência de manifestações clínicas.