Métodos de preparação das mulheres grávidas para o parto

O estado de prontidão para o parto é mais claramente revelado pelas mudanças encontradas no sistema reprodutivo feminino. 

Determinação da maturidade cervical

Para diagnosticar as mudanças que ocorrem durante a formação de prontidão para o parto no corpo de uma mulher, os seguintes testes foram mais utilizados:

• definição da maturidade do colo do útero;
• estudo das propriedades físicas e químicas do muco cervical;
• refinamento de parâmetros de atividade contrátil do útero, sua sensibilidade à oxitocina;
• exame citológico de esfregaços vaginais e outros. No entanto, de todos os testes listados acima, o método mais confiável e facilmente viável é a determinação da palpação da maturidade do colo do útero. Ao mesmo tempo, preste atenção à consistência (grau de amaciamento) do colo do útero, ao comprimento da parte vaginal, ao grau de abertura do canal cervical, à posição do colo do útero em relação ao eixo da pelve. No canal cervical aberto, o grau de permeabilidade é determinado, bem como o seu comprimento, comparando esse índice com o comprimento do colo do útero vaginal: quanto menor a diferença entre os indicadores marcados, mais pronunciada é a maturidade do colo do útero.

Todas essas características são a base da classificação desenvolvida pelo prof. G. G. Khechinashvili. De acordo com esta classificação, os seguintes quatro tipos de condição cervical devem ser considerados.

1. Uterino do colo do útero imaturo - suavizado apenas em torno da periferia e denso no curso do canal cervical, e em alguns casos todo denso; A parte vaginal é mantida ou ligeiramente encurtada. A ferida externa é fechada ou passa a ponta do dedo; porção vaginal aparece "carnuda", a sua espessura de parede de aproximadamente 2 cm. O pescoço está localizada na cavidade pélvica, longe do eixo pélvica com fio e o meio da sua linha, a boca exterior que é determinado ao nível correspondente à meia distância entre as bordas superior e inferior da sínfise púbica ou ainda mais perto de sua borda superior.
2. O colo de amadurecimento do útero não é completamente amaciado, a área do tecido denso ao longo do canal do pescoço ainda está determinada, e especialmente ao nível da faringe interna. A parte vaginal do colo do útero é ligeiramente encurtada, a ponta do dedo passa através da garganta externa primogênita, ou menos freqüentemente o canal cervical é passado pelo dedo para a faringe interna, ou com dificuldade para a faringe interna. Atenção é desenhada para a diferença significativa (mais de 1 cm) entre o comprimento da parte vaginal do colo do útero e o comprimento do canal cervical. Há uma transição acentuada do canal cervical para o segmento inferior na região da faringe interna.

A parte presente é palpada pelos arcos com bastante clareza. A parede do colo do útero vaginal ainda é bastante espessa (até 1,5 cm), a parte vaginal do colo do útero está localizada longe do eixo do fio da pelve. O batente externo é determinado ao nível da borda inferior da sínfise ou um pouco maior.

3. O colo não totalmente amadurecido é amolecido quase que completamente, apenas na área da faringe interna ainda é determinada a área do tecido denso, o canal em todos os casos passa por um dedo para a faringe interna, em primíparo com dificuldade. Não há transição suave do canal cervical para o segmento inferior. A parte presente é palpada através dos arcos com bastante distinção.

A parede da parte vaginal do colo do útero é marcadamente diluída (até 1 cm), e a própria parte vaginal está localizada mais perto do eixo do fio da pelve. O peitoril externo é determinado ao nível da borda inferior da sínfise e, às vezes, ainda mais baixo, mas não atinge o nível das fossas ciáticas.

4. O colo do útero maduro é completamente amolecido; é encurtado ou abrupto, o canal cervical passa livremente um dedo e mais, não se dobra, passa suavemente para o segmento inferior do útero na região da faringe interna. Através dos cofres, a parte de apresentação do feto é claramente palpável.

A parede da parte vaginal do colo do útero é consideravelmente diluída (até 4-5 mm), a parte vaginal está localizada estritamente ao longo do eixo do fio da pelve; As feridas externas são determinadas ao nível dos lobos ciáticos.

Se houver uma maturidade má ou insuficientemente expressada do colo do útero (especialmente na primeira e segunda das suas variedades), o aparecimento espontâneo do trabalho em um futuro próximo é irrealista. Em mulheres que têm um curso de gravidez sem complicações, no momento do início do parto, uma maturidade pobre ou insuficientemente expressa do colo do útero só é encontrada em 10% dos casos. Em todas essas mulheres, os nascimentos iniciados espontaneamente adquirem um curso patológico - prolongado devido ao desenvolvimento de trabalho desocupado com manifestações de distopia cervical.

Os sinais de maturidade do útero podem ser expressos em pontos e calcular o índice de previsão

Sintoma	Pontos
	1	2	3
A posição do colo do útero em relação ao eixo da pelve	Para o traseiro	média	Na linha de fio
Comprimento cervical	2 cm e mais	1 cm	Concordou
Consistência do colo do útero	Grosso	Suavizado	Suave
Abertura da faringe externa	Fechado	1-2 centimetros	3 cm
Locais do feto	Acima da entrada	Entre o bordo superior e inferior do útero	Borda inferior do coração e abaixo

Ao avaliar 0-5 pontos, o colo do útero é considerado imaturo se a soma dos escores for superior a 10 - o colo do útero é maduro (pronto para o parto) e você pode aplicar emoção de ródio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Avaliação do tom e da contratilidade do útero

Com o objetivo de registrar o tom do útero e sua atividade contrátil em mulheres grávidas e mulheres parturientes, muitos métodos conhecidos como métodos de histerografia externa e interna foram propostos.

Métodos de histerografia interna nos permitem avaliar a atividade contrátil do útero de acordo com os índices de pressão intra-uterina.

Menos difíceis de aplicar e métodos completamente inofensivos de histerografia externa (tocografias), com base no uso de vários sensores aplicados na parede abdominal.

A grande maioria desses métodos não dá uma idéia precisa do tom e da atividade contrátil do útero. Os métodos de histerografia externa, principalmente, nos permitem julgar apenas a freqüência de lutas e, em parte, sobre sua duração e com pistas multicanal - sobre a coordenação de contrações de várias seções do útero. Recentemente, o método mais comum é a cardiotocografia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Determinação da sensibilidade do útero à oxitocina

Sabe-se que a reatividade do útero à oxitocina à medida que a gravidez avança aumenta gradualmente e atinge um máximo imediatamente antes do parto. Em 19S4, Smith foi o primeiro a usar esse fenômeno, tendo desenvolvido um teste especial para determinar a reatividade do miometrio para administração intravenosa de uma dose limiar de oxitocina, o que pode causar contração uterina. Posteriormente, esta dose foi denominada por ele teste de oxitocina ou teste de sensibilidade do útero à oxitocina, cuja técnica é a seguinte.

Antes de usar o teste por 15 minutos, a mulher em questão deve estar em uma posição horizontal, em um estado de completo descanso emocional e físico para excluir a possibilidade de contrações do útero sob a influência de vários fatores. Imediatamente antes do teste, uma solução de oxitocina é preparada com base em 0,01 unidades de ação (ED) da preparação por 1 ml de solução de cloreto de sódio isotônico, 10 ml desta solução são injetados na seringa e a injeção intravenosa é iniciada. O autor não recomenda a introdução de uma solução de oxitocina imediatamente após a venepunctura, uma vez que a realização do último em si pode causar uma redução no útero. O autor recomenda que a solução seja injetada "jerkily" a 1 ml por vez, com intervalos entre cada uma dessas injeções de 1 min. Em geral, você não pode inserir mais de 5 ml da solução. A administração da solução deve ser interrompida com a aparência da reação uterina (sua contração).

O teste é considerado positivo se a contração uterina induzida por oxitocina aparecer dentro dos primeiros 3 minutos desde o início do teste, isto é, administrando 1, 2 ou 3 ml da solução. As abreviações do útero são registradas com palpação do abdômen ou usando um dos métodos de histerografia.

De acordo com Smith, um teste positivo de oxitocina indica a possibilidade de um aparecimento espontâneo do parto em uma mulher nos próximos 1-2 dias. O autor recomenda o uso do teste de oxitocina também com a finalidade de determinar a prontidão da mulher para entrega antes de usar a excitação do trabalho para a entrega pré-termo para várias indicações. A reatividade do útero à oxitocina no uso deste teste não depende da idade da mulher que está sendo estudada e de se é o primeiro ou o reprodutor.

O teste de oxitocina encontrou ampla aplicação na prática clínica e na pesquisa científica.

Alguns autores modificaram o método de Smith de conduzir um pouco o teste de oxitocina. Assim, Baumgarten e Hofhansl (1961) consideram oportuno fazer uma injeção intravenosa de uma solução de oxitocina não "impulsivamente", mas gradualmente, a 0,01 ED em 1 ml de solução isotônica de cloreto de sódio em 1 min. Do ponto de vista desses autores, este método de administração da solução de oxitocina é mais fisiológico e previne a possibilidade de contração tetânica do útero. Klimek (1961), com base no método original de Smith, proposto pelo número de solução oxitocina administrada mL (pode causar contracções uterinas) para julgar como muitos dias, a contar desde o dia do teste, devemos esperar que o aparecimento espontâneo de trabalho. Assim, se a contração do útero ocorre após a injeção intravenosa de 2 ml de solução de oxitocina (0,02 U), a entrega deve ocorrer após 2 dias.

Assim, de acordo com os estudos acima, o teste de oxitocina é valioso para diagnosticar a prontidão da mulher para o parto e determinar as condições para realizar a excitação do trabalho quando o término da gravidez é necessário.

Recentemente, foi amplamente aceito antes da indução para realizar o chamado teste de oxitocina do estresse, o que permite avaliar não só a prontidão do útero quanto à atividade contrátil, mas também determinar a condição do feto.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Exame citológico de esfregaços vaginais

Agora, é geralmente aceito que o método de exame citológico de esfregaços vaginais pode ser usado para determinar as mudanças qualitativas no equilíbrio hormonal do corpo feminino durante a gravidez e especialmente antes do início do trabalho. Uma extensa literatura é dedicada a este assunto.

Para a completude dos julgamentos sobre as mudanças qualitativas na composição das células do conteúdo vaginal de uma mulher na dinâmica da gravidez, a policromia deve ser usada para colorir os esfregaços, o que possibilita a diferenciação das células cianófilas das células zosinofílicas. Geralmente, acredita-se que a detecção no esfregaço de células predominantemente cianófilas indica uma predominância da atividade da progesterona sobre os estrogênios. Por outro lado, o aumento do conteúdo de células zosinófilas indica um aumento na atividade dos estrogênios.

Nos últimos anos, o método de microscopia de luminescência de esfregaços vaginais foi aplicado. No entanto, apesar da simplicidade relativa e da velocidade de sua implementação, o lado negativo deste método, bem como o método usando a cor usual (monocromática) dos esfregaços, é que ambos não permitem julgar a mudança no conteúdo quantitativo de células cianofílicas e zosinofílicas.

Durante a gravidez, especialmente a partir do segundo trimestre, a camada basal do epitélio prolifera e o crescimento do epitélio aumenta, enquanto o número de células na camada superficial diminui. Todas essas mudanças estão associadas à crescente atividade de esteróides placentários e especialmente à progesterona. Nessa época, as células naviculares (naviculares), características da gravidez, aparecem a partir da camada intermediária do epitélio vaginal. Uma característica distintiva das células esqueléticas é a vacuolização do citoplasma devido ao acúmulo de glicogênio nela, bem como a cianofilia pronunciada. Uma predominância significativa de esfolóide, coloração cianófila e células adjacentes adjacentes é observada em uma gravidez fisiológica antes do período de 38 a 39 semanas.

A partir da 38-39ª semana de gravidez (cerca de 10 dias antes do próximo nascimento), as alterações aparecem na imagem citológica do esfregaço vaginal, atribuída a um aumento na atividade de hormônios estrogênicos com diminuição simultânea da atividade da progesterona. À medida que a entrega se aproxima, o número de células típicas de ciática típicas de gravidez progressiva diminui com o aumento do número de células nas camadas superficiais, cada vez mais coloridas eosinofila e contendo núcleos picógenos. Neste caso, há também uma rarefação de elementos celulares, uma diminuição na capacidade das células epiteliais de perceber a tinta e a aparência de um número crescente de leucócitos.

A avaliação dos elementos celulares listados permite determinar a pertença de cada esfregaço estudado a um dos quatro citotois citados na classificação de Zhydovsky (1964) e avaliar o grau de prontidão biológica da mulher para o parto.

Abaixo está uma breve descrição dos dados de microscopia de esfregaços vaginais, típicos para cada citótipo; Ao mesmo tempo, os termos esperados do início do trabalho, que são característicos de cada citópio, também são indicados.

• Eu citópio: "gravidez tardia" ou "tipo de esfregaço navicular" é típico para uma gravidez que progride normalmente, começando com o segundo trimestre. No esfregaço, as células naviculares e intermediárias predominam em uma proporção de 3: 1 na forma de clusters característicos. O citoplasma de tais células é acentuadamente cianófila. Não há células da superfície no esfregaço. Leucócitos e muco, em regra, estão ausentes.

As células eosinofílicas ocorrem em média em 1% das mulheres e células com picnose de núcleos - até 3%.

O início do trabalho com esse citotótipo de esfregaços deve ser esperado não mais de 10 dias após o dia em que foram levados.

• Citotipo II: "não muito antes da entrega". Em um esfregaço desse tipo, o número de células escafóides diminui com um aumento simultâneo no número de células efetivamente intermediárias, e sua proporção é de 1: 1. As células começam a ficar mais isoladas e não na forma de aglomerados, como é observado no esfregaço típico do primeiro citotótipo.

O número de células superficiais aumenta, e entre elas o número de células eosinofílicas e células com picnose dos núcleos aumenta ligeiramente (até 2% e até 6%, respectivamente).

O início do trabalho com este tipo de esfregaços deve ser esperado em 4-8 dias.

• Citototipo III: "prazo de entrega". No esfregaço desse tipo, predominam as células intermediárias reais (até 60-80%) e superficiais (até 25-40%) que têm núcleos em forma de bolha ou picnóticos. As células esofapóides são encontradas apenas em 3-10 %. Não há acumulações de células, e as últimas estão localizadas isoladamente. O conteúdo de células eosinofílicas aumenta para 8%, e células com picnose de núcleos - até 15-20%. A quantidade de muco e leucócitos também está aumentando. A colorabilidade das células é reduzida, e seus contornos são menos contrastantes.

O início do trabalho com este tipo de esfregaços deve ser esperado após 1-5 dias.

• Citologia IV: "o período inquestionável de nascimento *. Os esfregaços mostram as mudanças regressivas mais pronunciadas: as células da superfície predominam (até 80%), as células esofóides estão quase ausentes e um pequeno número de células proprietárias estão realmente presentes. As células eosinofílicas de superfície às vezes perdem seus núcleos e têm a aparência de "sombras vermelhas". O citoplasma é na sua maioria mal colorido, as bordas das células são de baixo contraste e o esfregaço adquire a aparência de "apagado" ou "sujo". O número de células eosinofílicas aumenta para 20%, e células com picnose de núcleos - até 20-40%. Aumenta visivelmente o número de leucócitos e muco na forma de aglomerados.

O parto com este tipo de manchas deve ocorrer no mesmo dia ou, em última instância, nos próximos três dias.

Alteração de algumas propriedades físicas e bioquímicas da secreção das glândulas do colo do útero no final da gravidez como indicação da prontidão do organismo da mulher para o parto

Nas mulheres grávidas, em contraste com as mulheres não grávidas, existem algumas características da secreção do aparelho glandular do colo do útero. Kogai (1976) mostrou que na semana 32-36 da gravidez na presença de um colo do útero maduro, isto é, na ausência de prontidão para o parto, há pouco muco no canal cervical (colo seco ") e ela sugado com dificuldade. O muco em tais casos é opaco e não cristaliza após a secagem, ou seja, o sintoma de "samambaia" está ausente. Além disso, durante esses períodos de gravidez, em comparação com mais tarde, o muco contém uma quantidade relativamente pequena de proteína total. Na presença de colo de amadurecimento em 32-36 semanas de gravidez, as frações protéicas são detectadas: albumina, transferrina, imunoglobulina.

À medida que abordamos os próximos nascimentos e a maturidade do colo do útero aumenta, observa-se uma mudança distinta nas propriedades físicas e bioquímicas do muco: sua quantidade aumenta e a transparência cresce. Cada terceira mulher, 1-2 dias antes do nascimento, encontra-se com muco cervical cristalizado.

Com a gravidez quase completa e a detecção do colo do útero maduro, a partir da 38-39a semana, o conteúdo total de proteína no muco cervical aumenta e um rico espectro protéico é encontrado. Assim, se durante a gravidez 32-36 semanas em frações de proteína mucosa 1-3 são detectadas, antes do nascimento contém 8-10 dessas frações.

Assim, durante a maturação do colo do útero, há mudanças significativas na função das glândulas do canal cervical, que se manifesta por um aumento significativo da quantidade total de muco a separar, o aumento de sua transparência, a aparência do sintoma de cristalização, o aumento do seu teor total de proteína e a expansão do seu espectro. Essas mudanças na função secretiva das glândulas cervicais podem, aparentemente, ser usadas como um teste adicional na avaliação do grau de prontidão do organismo feminino para o parto.

[20], [21], [22], [23]