Cancro do fígado

Segundo a OMS, o câncer de fígado é um dos dez tumores malignos mais comuns no mundo.

Na Rússia, o câncer de fígado é relativamente raro e representa de 3 a 5% de todas as neoplasias malignas, aproximadamente o mesmo que na Europa e nos Estados Unidos. A taxa de incidência padronizada na Rússia é de 4,9 casos por 100.000 habitantes. A taxa de incidência tende a diminuir. Assim, o declínio da taxa padronizada em 10 anos foi de 14,6%, enquanto em alguns países o câncer de fígado ocupa uma posição de liderança na estrutura das doenças oncológicas. Por exemplo, nos países do Sudeste Asiático, sua participação é de 40%, e nos países do sul da África, mais de 50% na estrutura de todas as doenças oncológicas.

Na Federação Russa, a maior taxa de incidência é registrada em Tobolsk e Vladivostok. A maior taxa de incidência de câncer de fígado é registrada na República de Sakha (Yakutia) - 11 casos por 100 mil habitantes.

O pico de incidência ocorre entre 50 e 60 anos. Homens sofrem desta patologia três vezes mais do que mulheres.

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Causas do câncer de fígado

Entre os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de uma doença como o câncer primário de fígado, quatro grupos podem ser distinguidos:

• fatores nutricionais;
• infestações helmínticas;
• lesão infecciosa;
• cirrose.

Além disso, trauma, doença do trato biliar, hemocromatose e predisposição hereditária podem ser significativos.

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Fatores nutricionais

Um dos fatores etiológicos importantes é o kwashiorkor. Na literatura, essa doença tem vários nomes: pelagra infantil, desnutrição maligna e degeneração gordurosa. O kwashiorkor é geralmente observado em crianças e no início da adolescência, se a dieta contiver quantidades insuficientes de proteínas, com predominância de carboidratos. Em estágios mais avançados, ocorrem degeneração gordurosa e proteica, atrofia do tecido hepático e necrose.

Bebidas alcoólicas, se consumidas regularmente, podem contribuir para o desenvolvimento da doença.

Nos últimos anos, surgiram inúmeros estudos que indicam o papel da aflatoxina no desenvolvimento de tumores malignos. A aflatoxina é um metabólito do fungo saprofítico onipresente Aspergellus flavus. A aflatoxina entra no corpo humano através de alimentos contaminados com o fungo saprofítico que a produz. Estudos demonstraram altos níveis de aflatoxina em ostras secas, soja, amendoim, etc.

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Infestações de vermes

Na maioria das vezes, a ocorrência de tumores malignos é facilitada por vermes que parasitam o corpo humano: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis, etc.

A onistorquíase é disseminada nas bacias dos rios Dnieper, Kama, Volga, Don, Dvina do Norte, Pechora, Neva e na Sibéria - Ob, Irtysh, bem como no território da Península Coreana, no Japão e na China. As pessoas se infectam com este helminto ao comer peixe cru, descongelado ou congelado.

A esquistossomose é observada no Egito, na África Equatorial, bem como no Brasil, em algumas partes da China, na Venezuela e no Japão.

A clonorquíase afeta o pâncreas, além do sistema hepatobiliar. O parasita é comum na China, nos países da Península Coreana, no Japão e no Extremo Oriente.

Entre outras infecções helmínticas, deve-se mencionar a equinococose.

Lesões infecciosas

O risco de desenvolver um tumor maligno é aumentado por doenças como hepatite viral, malária e sífilis.

Sintomas de câncer de fígado

Numerosas variantes do curso clínico são resumidas em três formas principais.

Forma hepatomegálica, "tumor", que se baseia em câncer nodular e, menos frequentemente, maciço. Esta variante é frequentemente reconhecida durante a vida pela hepatomegalia e, especialmente, por nódulos tumorais palpáveis, sendo acompanhada por dor no hipocôndrio, icterícia e nódulos de crescimento rápido que deformam a cúpula do diafragma. Esplenomegalia, sinais de hipertensão portal e ascite são raramente observados.

Forma cirrótica com predomínio de características clínicas de cirrose, em cujo contexto o câncer permanece desconhecido. Em termos de frequência, esta forma ocupa o segundo lugar e, por analogia com a cirrose, divide-se em duas variantes de acordo com o curso.

Uma forma de cirrose crônica de longa duração com o aparecimento de sintomas clínicos de câncer em estágio avançado da doença. O câncer, neste caso, tem um curso agudo e se manifesta não por hepatomegalia, mas sim por complicações a ela associadas.

A forma de cirrose aguda sem história cirrótica é caracterizada por início agudo e rápida progressão da doença, presença de síndrome edematoso-ascítica, fígado reduzido ou levemente aumentado, distúrbios dispépticos, icterícia moderada e febre. Tudo isso cria um quadro clínico semelhante à variante edematoso-ascítica da hepatite epidêmica ou cirrose subaguda. Nesses casos, o câncer de fígado pode ser indicado por sintomas que não são característicos da cirrose pura: dor persistente no hipocôndrio direito e na cavidade torácica, caquexia de rápido aumento, ascite hemorrágica, deformação da cúpula diafragmática, metástases pulmonares radiologicamente estabelecidas e derrame pleural recorrente persistente.

A forma latente, ou mascarada, tem uma série de variações de curso.

• A forma mais aguda, perfurante e hemoperitoneal aguda, que é mais comum em cirrose-câncer - hepatoma e é causada por uma ruptura repentina do nódulo canceroso com hemorragia subsequente na cavidade abdominal com sinais de irritação peritoneal e anemia.
• Forma com predomínio de sintomas mais raros:
  • forma febril, semelhante ao abscesso hepático;
  • forma cardiovascular com edema de membros inferiores, insuficiência cardíaca, estase portal;
  • cerebral, pulmonar, cardíaca e outras formas com predomínio de metástases correspondentes que simulam encefalomielite, câncer de pulmão, etc.;
  • síndrome de icterícia mecânica;
  • máscaras endócrinas.

Estágios do câncer de fígado

Classificação histológica

1. Carcinoma hepatocelular (carcinoma de células do fígado).
2. Colangiocarcinoma (câncer dos ductos biliares intra-hepáticos).
3. Cistadenocarcinoma das vias biliares.
4. Carcinoma colangiocelular hepatocelular misto.
5. Hepatoblastoma.
6. Câncer indiferenciado.

Estadiamento do câncer de fígado segundo TNM (IPRS, 2003)

Esta classificação é aplicável apenas ao carcinoma hepatocelular primário e ao colangiocarcinoma.

• T - tumor primário:
• Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário;
• T0 - o tumor primário não é determinado;
• T1 - tumor solitário sem invasão vascular;
• T2 - tumor solitário com invasão vascular ou tumores múltiplos menores que 5 cm em sua maior dimensão;
• T3 - tumores múltiplos maiores que 5 cm ou tumor envolvendo um ramo importante da veia porta ou hepática;
• T4 - tumor com extensão direta para órgãos adjacentes (exceto vesícula biliar) ou com perfuração do peritônio visceral. N - metástases regionais
• Nx - dados insuficientes para avaliar linfonodos regionais;
• N0 - sem sinais de lesões metastáticas de linfonodos regionais;
• N1 - há metástases nos linfonodos regionais. M - metástases à distância:
• Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância;
• M0 - sem sinais de metástases à distância;
• M1 - há metástases à distância.

Agrupamento por etapas:

• Estágio I - T1 N0 M0
• Estágio II - T2 N0 M0
• Estágio III A - T3 N0 M0
• Estágio III B - T4 N0 M0
• Estágio II 1C - Qualquer T N1 M0
• Estágio IV - Qualquer T Qualquer NM

Formas macroscópicas

O câncer primário de fígado é representado por três formas: nodular, maciço e difuso.

Forma nodular (nodosa)

O órgão geralmente contém dois ou mais nódulos tumorais do mesmo tamanho, localizados principalmente no lobo direito. Ao redor dos 2 ou 3 nódulos principais, pode haver pequenos nódulos metastáticos em toda a superfície. Às vezes, vários pequenos nódulos tumorais do mesmo tamanho são encontrados no fígado, espalhados por todo o órgão.

Forma massiva

Esta forma apresenta duas variantes: a primeira é um único nódulo grande com metástases na periferia; a segunda é um único nódulo tumoral grande sem metástases. A primeira variante é mais comum. O nódulo principal geralmente está localizado no lobo direito do fígado ou em suas comportas, tem formato arredondado, às vezes com bordas recortadas.

Forma difusa

Esta forma é menos comum que as anteriores e, na maioria dos casos, ocorre em contexto de cirrose hepática. Os focos tumorais têm o mesmo tamanho dos remanescentes do parênquima preservados na cirrose, o que apresenta dificuldades significativas para o diagnóstico sem confirmação microscópica.

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Metástases de câncer de fígado

A disseminação de um tumor maligno primário, como outras neoplasias, ocorre de duas maneiras: linfogênica e hematogênica. Convencionalmente, as metástases no câncer de fígado são divididas em intra e extra-hepáticas. A metástase intra-hepática é mais comum. As metástases extra-hepáticas do câncer são encontradas principalmente nos linfonodos do hilo e dos pulmões. Às vezes, foram observadas metástases para os ossos. Raramente, para a pele, testículo, pênis e baço.

Diagnóstico de câncer de fígado

O diagnóstico é muito difícil.

O diagnóstico laboratorial envolve a detecção da proteína fetal alfa-fetoproteína no soro sanguíneo.

Uma reação positiva à alfa-fetoproteína é observada em 70-90% dos pacientes com câncer hepatocelular de fígado. A detecção de alfa-fetoproteína é de particular importância no prognóstico da doença – um aumento na concentração de alfa-fetoproteína é um sinal de mau prognóstico.

Um exame de sangue clínico de um paciente com câncer primário de fígado não é muito específico: aumento da VHS, leucocitose neutrofílica e, raramente, eritrocitose.

A varredura de radioisótopos com I-131 e Au-198 revela "pontos frios" correspondentes à localização do tumor. O método é seguro e a eficiência diagnóstica é de 98%.

O exame ultrassonográfico permite a visualização do foco tumoral, linfonodos aumentados, detecção de ascite e lesão hepática metastática. Este método é inofensivo e não requer preparo especial. Neste caso, são detectadas formações focais com diâmetro superior a 2 cm.

A tomografia computadorizada é um dos métodos de diagnóstico tópico de neoplasias. A resolução deste método permite a visualização de formações a partir de 5 mm. A tomografia computadorizada, devido à sua alta resolução, permite não apenas identificar lesões focais, mas também estabelecer sua natureza, determinar a localização intra-orgânica e obter informações sobre órgãos vizinhos nos quais a lesão primária pode estar localizada, caso o câncer de fígado seja secundário.

A natureza vascular do tumor pode ser revelada pela tomografia computadorizada de emissão usando hemácias marcadas.

A ressonância magnética (RM) é utilizada para diagnosticar o câncer primário de fígado. Este exame permite a obtenção de uma imagem do órgão em vários cortes, o que aumenta o poder de informação do método na especificação da localização do tumor e sua disseminação intra e extra-hepática.

A celiacografia seletiva é um método especial de exame que permite estabelecer a localização exata do tumor. Na imagem, o tumor aparece como um foco de hipervascularização.

A verificação morfológica é realizada pelo método de biópsia por punção com agulha fina, realizada sob controle ultrassonográfico ou laparoscópico. A laparoscopia com biópsia tumoral é preferível neste caso.

A laparotomia diagnóstica é realizada em casos diagnósticos complexos para verificar o processo e determinar a possibilidade e o escopo da intervenção cirúrgica.

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Tratamento do câncer de fígado

O principal método de tratamento do câncer primário de fígado é a cirurgia. Apesar da alta capacidade regenerativa do órgão, as dificuldades da ressecção se devem à necessidade de hemostasia cuidadosa devido ao rico suprimento sanguíneo dos tecidos. Nesse caso, é necessário observar o princípio da radicalidade e da ablástica: a ressecção deve ser realizada em tecidos sadios.

Para realizar uma ressecção em nível moderno, são necessários diversos meios técnicos que permitam determinar as reservas funcionais do órgão, esclarecer a prevalência do processo tumoral e reduzir o risco de complicações intra e pós-operatórias. Esses meios incluem:

• estudo radioisotópico da função hepática utilizando o radiofármaco Brom MESIDA;
• exame ultrassonográfico intraoperatório do órgão, que permite esclarecer a extensão do processo tumoral e determinar os limites do nódulo tumoral, necessários para decidir sobre a extensão da intervenção cirúrgica;
• um aspirador cirúrgico ultrassônico que permite destruir e remover o parênquima hepático sem afetar as estruturas tubulares, o que leva a uma redução significativa da perda sanguínea intraoperatória, eliminando a necessidade de suturas hemostáticas no parênquima hepático. Isso reduz a zona de necrose e, consequentemente, o trauma da cirurgia;
• bisturi com jato d'água para dissecção de parênquima;
• coagulador de argônio da Valleylab (EUA), usado para estancar o sangramento capilar da superfície ressecada do órgão;
• preparações adesivas "Tachocomb" e "Tissukol" para interromper o sangramento capilar e reduzir o risco de formação de fístula biliar.

Ressecções extensas não são aconselháveis para pacientes com cirrose hepática, distúrbios funcionais graves dos rins e do coração.

A radioterapia não é usada para câncer primário de fígado.

A poliquimioterapia é utilizada para fins adjuvantes. Este método não tem valor independente no tratamento do câncer primário de fígado.

É muito importante seguir uma dieta para câncer de fígado.

Tratamento do câncer de fígado metastático

O câncer de fígado secundário é observado 60 vezes mais frequentemente do que o câncer primário e representa 90% de todas as neoplasias malignas.

Em termos de localização do câncer metastático, o fígado ocupa o primeiro lugar entre todos os órgãos. A metástase para o fígado ocorre através da artéria hepática e da veia porta. Na maioria das vezes, o câncer de pâncreas (50% dos casos), o câncer colorretal (20 a 50% dos casos), o câncer de estômago (35% dos casos), o câncer de mama (30%) e o câncer de esôfago (25%) metastatizam para o fígado.

O quadro clínico do câncer de fígado secundário é determinado pelos sintomas da lesão primária e pelo grau de dano metastático ao parênquima hepático.

O diagnóstico de metástases de câncer de fígado não é muito difícil. São utilizados ultrassonografia, tomografia computadorizada e laparoscopia com biópsia.

O tratamento é difícil. A presença de metástases hepáticas é um indicador da incurabilidade do processo tumoral. Se houver um único foco metastático marginal, sua remoção cirúrgica é possível.

Previsão

O prognóstico do câncer de fígado é desfavorável. Segundo diversos dados, a taxa de sobrevida em cinco anos após o tratamento cirúrgico não ultrapassa 10-30%.

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