Causas da pneumonia

Os agentes causadores mais comuns de pneumonia são bactérias gram-positivas e gram-negativas, patógenos intracelulares e, com menos frequência, fungos e vírus. Em jovens, a pneumonia é frequentemente causada por um único patógeno (monoinfecção), enquanto em pacientes idosos e em pessoas com doenças concomitantes, a pneumonia é frequentemente causada por associações bacterianas ou virais-bacterianas (infecção mista), o que cria sérias dificuldades na seleção do tratamento etiotrópico adequado.

Cada forma de pneumonia (adquirida na comunidade, adquirida em hospital, etc.) é caracterizada por seu próprio espectro de patógenos mais prováveis. Esta é a base tanto para a classificação moderna da pneumonia quanto para os princípios da escolha inicial da terapia etiotrópica empírica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pneumonia adquirida na comunidade

Atualmente, foram descritos vários microrganismos capazes de causar pneumonia adquirida na comunidade. O papel principal é atribuído a patógenos bacterianos como:

• pneumococos (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxela (Moraxella catatrhalis);
• micoplasmas (Mycoplasma spp.);
• clamídia (Chlamydophila ou Chlamydia pneumoniae;
• Legionela (Legionella spp.).

Os patógenos listados são responsáveis por aproximadamente 70-80% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade, com o pneumococo ainda ocupando o primeiro lugar, causando infecção em 30-50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Pneumococos são bactérias gram-positivas (diplococos) envoltas por uma cápsula polissacarídica que impede a opsonização e a subsequente fagocitose pelos macrófagos. Em uma parcela significativa da população, os pneumococos são um dos componentes da microflora normal do trato respiratório superior. A frequência de portadores assintomáticos de pneumococos em adultos chega a 2,5%, e em crianças que frequentam escolas e pré-escolas, a 56%. Os pneumococos podem ser disseminados por gotículas aéreas tanto de pacientes com pneumonia quanto de portadores de bactérias.

Surtos de pneumonia pneumocócica são observados no inverno e em locais lotados (creches, internatos, prisões, quartéis, etc.). O maior risco de pneumonia pneumocócica é para idosos com doenças concomitantes de órgãos internos.

Cerca de 5 a 10% das pneumonias adquiridas na comunidade em adultos são causadas por Haemophilus influenzae gram-negativo, especialmente em fumantes e pacientes com bronquite obstrutiva crônica. Em crianças de 6 meses a 5 anos, a incidência de pneumonia adquirida na comunidade causada por Haemophilus influenzae atinge de 15 a 20% ou mais. O Haemophilus influenzae é transmitido por gotículas aéreas. Assim como os pneumococos, o Haemophilus influenzae frequentemente faz parte da microflora normal da nasofaringe. A incidência de portadores assintomáticos varia amplamente, chegando a 50 a 70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) é um cocobacilo gram-negativo que é uma causa relativamente rara de pneumonia adquirida na comunidade (em 1-2% dos casos), principalmente em indivíduos que sofrem de bronquite obstrutiva crônica concomitante. Moraxella também é um habitante normal da boca e da nasofaringe. Uma característica distintiva deste patógeno é a prevalência significativa de cepas resistentes a antibióticos beta-lactamase devido à produção ativa de beta-lactamases.

Nos últimos anos, a importância epidemiológica dos chamados patógenos "atípicos" – micoplasmas, clamídia, legionella, etc. – aumentou significativamente. Sendo patógenos intracelulares, eles são capazes de se replicar dentro da célula de um macrorganismo, mantendo alta resistência a medicamentos antibacterianos.

A infecção por micoplasma causa mais frequentemente pneumonia adquirida na comunidade em crianças, adolescentes e jovens (com menos de 35 anos) que vivem em comunidades isoladas ou parcialmente isoladas (creches, escolas, unidades militares, etc.). A proporção de pneumonias por micoplasma pode atingir 20-30% ou mais de todos os casos de pneumonia adquirida na comunidade, frequentemente causando o surgimento de epidemias de infecção por micoplasma nessas comunidades organizadas. Em faixas etárias mais avançadas, os micoplasmas são menos frequentemente a causa de pneumonia adquirida na comunidade (1-9%).

Duas características biológicas dos micoplasmas são de importância prática, explicando a resistência dessa infecção a alguns medicamentos antibacterianos e a persistência a longo prazo do micoplasma no corpo humano:

1. Os micoplasmas não possuem uma membrana celular externa rígida, que é o principal alvo das penicilinas e outros antibióticos beta-lactâmicos.
2. Os micoplasmas são capazes de se ligar firmemente à membrana de uma célula infectada e assim “evitar” a fagocitose e a destruição pelas células de defesa natural do macroorganismo (macrófagos).
3. Enquanto estão dentro da célula de um macrorganismo, os micoplasmas são capazes de se replicar (reproduzir).

A clamídia também pertence ao número de patógenos intracelulares "atípicos".

Em adultos, a clamídia causa cerca de 10 a 12% das pneumonias adquiridas na comunidade, frequentemente moderadas ou graves. Jovens são mais suscetíveis à pneumonia por clamídia. A clamídia é transmitida aos humanos por gotículas aéreas, e a colonização assintomática do trato respiratório superior por esses microrganismos é improvável. Ao entrar no corpo e penetrar nas células, a clamídia forma inclusões citoplasmáticas – os chamados corpos elementares e reticulares. O ciclo de reprodução intracelular destes últimos continua por 40 a 72 horas, após o qual a célula hospedeira se rompe.

Corpos de clamídia que entram no espaço intercelular são capazes de infectar novas células, causando danos progressivos às células do macrorganismo e uma reação inflamatória correspondente no tecido e no órgão. Também é possível a persistência prolongada da clamídia dentro das células, que, por enquanto, não é acompanhada por manifestações clínicas da doença.

Um tipo especial de pneumonia por clamídia é a ornitose (psitacose), causada pela Chlamydia psittaci, que é transmitida aos humanos pelo contato com aves infectadas. A incidência de pneumonia por ornitose não excede 1% a 3%.

A Legionella causa pneumonia adquirida na comunidade em 2 a 8% dos casos e é um bacilo gram-negativo aeróbico, classificado como patógeno intracelular "atípico". Ao entrar no corpo humano, penetra nas células e se multiplica rapidamente, principalmente em macrófagos alveolares, neutrófilos polimorfonucleares e monócitos sanguíneos. Assim como os micoplasmas, a Legionella que persiste dentro das células do macrorganismo é resistente à ação de antibióticos beta-lactâmicos e não sofre fagocitose.

Em condições naturais (na natureza), a legionella é comum em corpos de água doce, mas tem a capacidade de colonizar sistemas de água artificiais – condicionadores de ar, tubulações, compressores e chuveiros, diversos sistemas de aerossol industriais e domésticos, incluindo instalações médicas estacionárias de aerossol usadas, por exemplo, para tratar pacientes com síndrome bronco-obstrutiva. A infecção geralmente é transmitida por gotículas transportadas pelo ar, mas a infecção direta de uma pessoa doente é quase impossível, pois um aerossol fino é necessário para transmitir a infecção.

A pneumonia por Legionella afeta mais frequentemente pessoas de meia-idade e idosos, especialmente se tiverem doenças concomitantes e fatores de risco, geralmente causando pneumonia grave, dificilmente tratável com antibióticos beta-lactâmicos. A pneumonia por Legionella é a segunda causa mais comum de morte (depois da pneumonia pneumocócica). A pneumonia por Legionella é bastante rara em crianças e jovens que não apresentam doenças concomitantes.

O patógeno mais comum da pneumonia adquirida na comunidade é o pneumococo. Pneumococos, Haemophilus influenzae e Moraxella fazem parte da microflora normal do trato respiratório superior, causando uma frequência bastante alta de transmissão assintomática de bactérias.

Patógenos "atípicos" (micoplasmas, clamídia e legionella), que são patógenos intracelulares, não fazem parte da microflora normal da boca e da nasofaringe, embora, ao infectar um macrorganismo, sejam capazes de persistência prolongada dentro da célula, mantendo alta resistência à terapia antibacteriana. Micoplasmas e clamídia causam pneumonia com mais frequência em jovens, e legionella em pacientes de meia-idade e idosos. Surtos de pneumonia adquirida na comunidade são mais frequentemente observados entre pessoas em grupos isolados ou parcialmente isolados.

Os patógenos listados são as causas mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade. Menos frequentemente (em 5 a 15% dos casos), algumas bactérias gram-negativas da família Enterobacillus, Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbias, Pseudomonas aeruginosa e outras atuam como fator etiológico. Seu papel na etiologia da pneumonia adquirida na comunidade aumenta em faixas etárias mais avançadas e em indivíduos com doenças crônicas concomitantes de órgãos internos.

Staphylococcus aureus é um patógeno relativamente raro de pneumonia adquirida na comunidade (cerca de 3-5%), mas as pneumonias que causa são graves e tendem a destruir o tecido pulmonar. Staphylococcus aureus é um coco gram-positivo que forma aglomerados em forma de cachos de uva. A infecção por estafilococos é mais comum no inverno e, em 40-50% dos casos, está associada a uma infecção viral (IRA, gripe). Pacientes idosos, dependentes químicos, pacientes com fibrose cística e pacientes com doenças crônicas concomitantes são mais suscetíveis à pneumonia estafilocócica.

Enterobactérias gram-negativas da família Enterobakteriaceae (Klebsiella e E. coli) são altamente virulentas e podem causar doenças graves com uma taxa de mortalidade de 20 a 30%. Sabe-se que enterobactérias gram-negativas também estão presentes na microflora normal do trato respiratório superior, e essa presença aumenta com a idade. A pneumonia adquirida na comunidade causada por enterobactérias geralmente se desenvolve em pacientes idosos e debilitados, em pessoas em lares de idosos ou que sofrem de doenças pulmonares e cardíacas graves concomitantes (DPOC, insuficiência cardíaca crônica, etc.).

Klebsiella pneumoniae frequentemente causa pneumonia em homens que sofrem de alcoolismo crônico.

A Escherichia coli infecta com mais frequência o tecido pulmonar, espalhando-se hematogenicamente a partir de um foco extrapulmonar localizado no trato gastrointestinal, sistema urinário, etc. Os fatores predisponentes também incluem diabetes mellitus, insuficiência renal, insuficiência cardíaca crônica, etc.

Bactérias anaeróbicas (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.) também fazem parte da microflora normal do trato respiratório superior. A pneumonia causada por esses patógenos se desenvolve como resultado da aspiração maciça do conteúdo do trato respiratório superior em pacientes com doenças neurológicas acompanhadas de comprometimento da consciência e da deglutição, em pessoas que sofrem de alcoolismo, dependência química, abuso de pílulas para dormir e tranquilizantes. A presença de cárie ou doença periodontal nesses pacientes aumenta significativamente o risco de aspiração de grandes quantidades de bactérias anaeróbicas e de desenvolvimento de pneumonia aspirativa.

Pseudomonas aeruginosa raramente causa pneumonia adquirida na comunidade. A infecção pode se espalhar por aspiração e transmissão hematogênica. Via de regra, a pneumonia hospitalar causada por Pseudomonas aeruginosa se desenvolve em pacientes com bronquiectasia, fibrose cística e em indivíduos em tratamento com corticosteroides. A pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa é caracterizada por curso grave e alta mortalidade.

Assim, a situação clínica e epidemiológica específica em que a pneumonia adquirida na comunidade se desenvolveu - a idade dos pacientes, a presença de doenças concomitantes e alguns fatores de risco (alcoolismo, tabagismo, dependência de drogas) determinam em grande parte qual dos patógenos é a causa adquirida na comunidade da pneumonia em um determinado caso específico.

Os agentes causadores mais prováveis da pneumonia adquirida na comunidade dependem da situação clínica e epidemiológica e da presença de fatores de risco

Situação clínica e epidemiológica e fatores de risco	Patógenos mais prováveis
Crianças de 6 meses a 6 anos	Pneumococo. Estafilococo. Haemophilus influenzae. Moraxella. Vírus respiratórios. Micoplasmas.
Crianças de 7 a 15 anos	Pneumococo. Haemophilus influenzae. Moraxella. Vírus respiratórios. Micoplasma. Clamídia.
Idade de 16 a 25 anos	Micoplasma. Clamídia. Pneumococo
Idade acima de 60 anos	Pneumococo. Haemophilus influenzae. Enterobactérias gram-negativas
Época de inverno, estar em um grupo isolado	Pneumococo
Surto de pneumonia durante epidemia de gripe	Pneumococo. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Associações virais-bacterianas
Surto de pneumonia em unidade militar	Pneumococo. Clamídia. Adenovírus. Micoplasmas. Associações virais-bacterianas
Surto de pneumonia em abrigos e prisões	Pneumococo. Mycobacterium tuberculosis
Surto de pneumonia em lares de idosos	Clamídia. Pneumococo. Vírus da gripe A. Associações virais-bacterianas
Pacientes em lares de idosos (casos esporádicos de pneumonia)	Pneumococo. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeróbios. Clamídia.
Estadia recente em hotéis que utilizam ar condicionado e sistemas fechados de abastecimento de água	Legionela
Tabagismo, presença de DPOC	Pneumococo. Haemophilus influenzae. Micoplasma. Legionela.
Presença de obstrução das vias aéreas	Anaeróbios. Pneumococo. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronquiectasia e fibrose cística	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcoolismo	Pneumococo. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaeróbios
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus. Anaeróbios. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococo
Terapia antibacteriana nos últimos 3 meses	Cepas de pneumococos resistentes à penicilina. Pseudomonas aeruginosa
Contato recente com pássaros	Chlamydia psittaci
Contato recente com gatos, gado, ovelhas, cabras	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, cetoacidose diabética	Pneumococo. Staphylococcus aureus
Doenças periodontais, cáries	Bactérias anaeróbicas
Aumento do risco de aspiração (acidentes vasculares cerebrais, doenças neurológicas, comprometimento da consciência, etc.)	Bactérias anaeróbicas

Nota: * - vírus respiratórios: PC, influenza, parainfluenza, adenovírus, enterovírus.

Os dados apresentados na tabela, apesar de toda a sua incerteza, podem ser úteis para a seleção da terapia etiotrópica empírica inicial, bem como para a escolha ideal dos testes diagnósticos necessários para a verificação dos agentes causadores da pneumonia.

Deve-se acrescentar que há também uma certa interdependência entre o fator etiológico da pneumonia adquirida na comunidade e a gravidade da doença.

Em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, os patógenos mais comuns são:

• pneumococos,
• Staphylococcus aureus,
• legionela,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneumonia adquirida em hospital (nosocomial)

A pneumonia adquirida em hospital (nosocomial) é, na maioria dos casos, causada pela microflora autógena altamente virulenta dos pacientes, incluindo aqueles expostos a antibióticos, ou por cepas patogênicas de microrganismos que circulam no hospital:

• pneumococo (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionela (Legionella pneumophila);
• bactérias anaeróbicas (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frequência de detecção de patógenos individuais de pneumonia nosocomial.

Excitador	Taxa de detecção, %
Streptococcus pneumoniae	10-16,3
Staphylococcus aureus	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Até 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Flora anaeróbica	5-10

A tabela mostra que, entre os patógenos da pneumonia adquirida em hospital, a proporção de microflora gram-negativa e bactérias anaeróbias é muito alta, geralmente causando o desenvolvimento de pneumonia nosocomial grave, caracterizada por alta mortalidade. Por exemplo, a mortalidade hospitalar em pneumonias causadas por Klebsiella, Escherichia coli ou Staphylococcus aureus atinge 32-36%, e a mortalidade em caso de infecção por Pseudomonas aeruginosa é de 51-70%.

Assim como no caso da pneumonia adquirida na comunidade, o tipo específico de patógeno que causa a pneumonia nosocomial depende em grande parte da situação clínica em que a doença se desenvolve. Por exemplo, as causas mais comuns de pneumonia aspirativa que ocorre em hospitais em pacientes com comprometimento da consciência, doenças gastrointestinais ou neuromusculares devido à entrada de microrganismos patogênicos no trato respiratório inferior são:

• microrganismos anaeróbicos (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (frequentemente cepas resistentes a antibióticos);
• euterobactérias gram-negativas (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

É importante lembrar que o espectro de patógenos causadores de pneumonia nosocomial por aspiração é um pouco diferente do espectro de patógenos causadores de pneumonia adquirida em hospital, que se desenvolveu como resultado de aspiração. Estes últimos são mais frequentemente causados, além de patógenos anaeróbios, por Staphylococcus aureus e Pneumococcus.

Atualmente, também se distingue uma forma especial de pneumonia nosocomial, que se desenvolve em pacientes em ventilação pulmonar artificial (LPA), denominada pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Nesse caso, distingue-se entre PAVM precoce, que se desenvolve menos de 7 dias após o início da VLA, e PAVM tardia, que ocorre quando a VLA dura mais de 7 dias. A principal diferença entre essas duas formas de pneumonia aspirativa por ventilação mecânica é a heterogeneidade etiológica dessas formas de pneumonia nosocomial (RG Wunderik).

As causas mais comuns de pneumonia aspirativa precoce são pneumococos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias. Na PAV tardia, cepas resistentes a medicamentos de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) são de maior importância.

O espectro de patógenos da pneumonia hospitalar depende em grande parte do perfil do hospital onde o paciente está internado, bem como da natureza da patologia para a qual o tratamento hospitalar é realizado. Assim, os patógenos da pneumonia hospitalar em pacientes com perfil urológico são mais frequentemente Escherichia coli, Proteus, enterococos, em pacientes hematológicos - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Em pacientes submetidos a cirurgia, a pneumonia nosocomial é mais frequentemente causada por Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. A causa da pneumonia hospitalar em pacientes com doenças crônicas do sistema broncopulmonar é mais frequentemente enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

As pneumonias "atípicas" que se desenvolvem em ambientes hospitalares são mais frequentemente causadas por infecção por Legionella. O risco de desenvolver a doença aumenta em pacientes que recebem terapia com glicocorticoides ou citostáticos há muito tempo, bem como quando utilizam fontes autônomas de abastecimento de água no hospital. Vale lembrar que micoplasmas e clamídia raramente são a causa de pneumonia hospitalar.

Em pacientes que recebem antibióticos ou glicocorticoides em longo prazo, a pneumonia nosocomial pode ser causada por fungos, como Aspergillus spp.

A etiologia viral da pneumonia adquirida em hospital está associada à infecção pelos vírus influenza A e B, bem como pelo vírus sincicial respiratório (VSR), embora a probabilidade de uma lesão "puramente" viral do parênquima pulmonar seja questionável. Assim como no caso da pneumonia adquirida na comunidade, as infecções virais em pacientes hospitalizados são aparentemente um fator que contribui para a supressão de elementos de suas próprias defesas e contribuem para o desenvolvimento de uma infecção bacteriana característica da pneumonia nosocomial.

É importante ressaltar que as recomendações para o agente causador aproximado da pneumonia nosocomial são apenas de natureza mais geral e probabilística. O espectro desses patógenos e sua sensibilidade à terapia antibacteriana podem diferir significativamente em diferentes instituições e até mesmo em diferentes departamentos do mesmo hospital, o que deve ser levado em consideração na prescrição de terapia etiotrópica empírica.

Os patógenos mais prováveis de pneumonias adquiridas em hospitais (nosocomiais) dependem da situação clínica em que a pneumonia se desenvolveu

Situações clínicas	Patógenos mais prováveis
Pneumonia reparadora em pacientes com comprometimento da consciência, doenças gastrointestinais, doenças neuromusculares, etc.	Anaeróbios: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Enterobacilos Gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
VAP precoce	Pneumococo. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bactérias anaeróbicas.
VAP tardio	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Permanecer em um hospital urológico	Escherichia coli. Proteus. Enterococos.
Pacientes hematológicos	Escherichia coli. Kepsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Período pós-operatório	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Doenças broncopulmonares crônicas associadas	Enterococos. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
Pneumonia "atípica" em pacientes que receberam glicocorticoides, citostáticos, etc. por um longo período.	Legionela
Utilização de fontes autônomas de abastecimento de água e condicionadores de ar no hospital	Legionela
Pacientes que receberam antibióticos ou glicocorticoides por um longo período	Fungos (Aspergillus spp.)

A pneumonia se desenvolveu no contexto de estados de imunodeficiência

Distúrbios do estado imunológico são extremamente comuns na prática clínica. Além da AIDS, as causas mais comuns de estados de imunodeficiência são:

1. Neoplasias malignas.
2. Transplante de órgãos ou medula óssea.
3. Imunodeficiência humoral ou mediada por células, congênita ou adquirida (mielomas múltiplos, hipogamaglobulipemia adquirida, timoma com hipogamaglobulipemia, deficiência seletiva de IgA ou IgG, leucemia linfocítica crônica, linfogranulomatose, imunodeficiência humana adquirida (HIV).
4. Doenças crônicas ou condições clínicas:
   • doenças difusas do tecido conjuntivo;
   • DPOC;
   • diabetes mellitus;
   • insuficiência renal;
   • insuficiência hepática;
   • amiloidose;
   • terapia com corticosteróides;
   • beriliose;
   • velhice.

Em vários estados de imunodeficiência, incluindo aqueles associados à ingestão de medicamentos, todos os elos do sistema de defesa humano que previnem a ocorrência de doenças pulmonares são rompidos. Isso envolve uma alteração na composição normal da microflora da cavidade oral, interrupção do transporte mucociliar da secreção traqueobrônquica, danos aos mecanismos de defesa locais não específicos (níveis reduzidos de complemento e IgA secretora, macrófagos alveolares), bem como aos mecanismos de defesa específicos (humorais e mediados por células). Isso cria condições para a colonização do trato respiratório inferior por microrganismos patogênicos e oportunistas e para a ocorrência de inflamação do parênquima pulmonar.

Os patógenos mais comuns que causam pneumonia em pessoas com condições de imunodeficiência são:

• Hemófilo influenzae;
• Espécies de Legionella;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• protozoários;
• cogumelos;
• vírus (vírus do herpes, citomegalovírus);
• Mycobacterium tuberculosis.

A pneumonia causada por Pneumocystis carini é particularmente letal. Em pacientes relativamente jovens e de meia-idade, até 20-30% das pneumonias que se desenvolvem em contexto de imunodeficiência são causadas por patógenos intracelulares "atípicos":

• Micoplasma;
• Espécies de Legionella;
• Espécies de clamídia.

Entretanto, em pacientes idosos, o micoplasma quase nunca causa o desenvolvimento de pneumonia (EL Aronseu), e os patógenos mais relevantes continuam sendo os pneumococos, o Haemophilus influenzae e os vírus.

Vale lembrar que o uso prolongado de quimioterápicos ou altas doses de corticoides aumenta o risco de desenvolver pneumonia causada por Pneumocystis carina ou Nocardia asteroids.