Diagnóstico diferencial da osteoartrite

Garantir uma terapia eficaz para osteoartrose e recidivas da doença depende, em grande parte, do uso de abordagens padronizadas para seu diagnóstico e diagnóstico diferencial. Portanto, este artigo apresenta critérios e padrões de diagnóstico diferencial geralmente aceitos para avaliar o estado artrológico de pacientes com osteoartrose (incluindo os questionários SF-36, HAQ, AIMS e EuroQol-5DHflp).

A aplicação desses critérios e padrões na medicina prática permitirá que médicos de diversas especialidades (reumatologistas, terapeutas, traumatologistas ortopédicos, etc.) adotem uma abordagem unificada para determinar o estágio, o grau de gravidade dos sinais patológicos e avaliar o estado funcional do sistema musculoesquelético na osteoartrite.

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Algoritmo de diagnóstico de osteoartrite

1. Análise da anamnese: levando em consideração o fator hereditário, lesões, lesões inflamatórias e metabólicas das articulações, fatores vibratórios, atividades esportivas e natureza das atividades laborais.
2. Avaliação do estado ortopédico: pés planos, postura, deformidades esqueléticas.
3. Estado neuroendócrino, distúrbios circulatórios regionais.
4. A natureza do curso da síndrome articular: desenvolvimento lento e gradual.
5. Localização das lesões: articulações dos membros inferiores, mãos, coluna vertebral.
6. Avaliação clínica da síndrome articular:
   1. dor de tipo “mecânico”, aumenta com o esforço e diminui em repouso;
   2. a presença de “bloqueios” periódicos da articulação;
   3. A deformação articular é causada principalmente por alterações ósseas.
7. Alterações radiográficas características: osteoesclerose subcondral, estreitamento do espaço articular, cistos intraósseos, osteofitose.
8. Ausência de alterações patológicas no hemograma, líquido sinovial (na ausência de sinovite reativa).
9. Realização de diagnóstico diferencial com as seguintes artropatias.

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Diagnóstico diferencial da osteoartrite

Na maioria das vezes, a osteoartrite é diferenciada da artrite de várias origens - reumatoide, infecciosa, metabólica.

1. Artrite reumatoide. A osteoartrite das articulações dos joelhos e pequenas articulações das mãos (nódulos de Heberden e/ou de Bouchard) costuma ser complicada por sinovite secundária, que em alguns casos pode recorrer, exigindo diagnóstico diferencial com artrite reumatoide.

A osteoartrite é caracterizada por um início gradual, às vezes imperceptível, da doença. O início da artrite reumatoide costuma ser agudo ou subagudo. A osteoartrite é mais frequentemente detectada em mulheres com um tipo físico hiperestênico.

A rigidez matinal na osteoartrite é leve e não excede 30 minutos (geralmente 5 a 10 minutos).

A osteoartrite é caracterizada por uma síndrome dolorosa de natureza "mecânica": a dor ocorre/aumenta durante a caminhada e à noite, e diminui em repouso. A artrite reumatoide é caracterizada por uma síndrome dolorosa de natureza "inflamatória": a dor ocorre/aumenta em repouso, na segunda metade da noite e pela manhã, e diminui durante a caminhada.

A artrite reumatoide é caracterizada por lesão predominante nas pequenas articulações das mãos e dos pés, sendo a artrite das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais das mãos patognomônica. A osteoartrite afeta mais frequentemente as articulações interfalângicas distais (nódulos de Heberden); lesões nas articulações metacarpofalângicas não são típicas da osteoartrite. Afeta predominantemente as grandes articulações que suportam a maior carga física – joelhos e quadris.

O exame radiográfico é de grande importância no diagnóstico diferencial da osteoartrose e da artrite reumatoide. As radiografias das articulações afetadas pela osteoartrose revelam sinais de destruição da cartilagem articular e aumento da resposta reparativa: esclerose do osso subcondral, osteófitos marginais, cistos subcondrais e estreitamento do espaço articular. Às vezes, a osteoartrose das pequenas articulações das mãos cursa com erosão das bordas articulares, o que dificulta o diagnóstico diferencial.

A osteoartrite não causa o desenvolvimento das deformações características da artrite reumatoide. A osteoartrite raramente aumenta ligeiramente os níveis de reagentes de fase aguda ( VHS, PCR, etc.) e normalmente não detecta o fator reumatoide (FR) no soro sanguíneo.

2. A artrite infecciosa (séptica, tuberculosa, urogenital) pode ser diferenciada devido ao seu quadro clínico claro (início agudo, desenvolvimento e curso rápidos, dor intensa e fenômenos exsudativos pronunciados nas articulações, febre agitada, alteração na fórmula sanguínea, efeito da terapia etiotrópica).
3. Artrite/artropatias metabólicas (microcristalinas). Assim, a artrite gotosa é caracterizada por episódios articulares paroxísticos agudos, manifestados por alta atividade local, localização do processo na articulação metatarsofalângica do primeiro dedo do pé e alterações radiográficas claras.

Sinais diagnósticos diferenciais de osteoartrite e artrite gotosa

Sinal	Osteoartrite	Gota
Chão	Igualmente comum em homens e mulheres	Principalmente em homens
Início da doença	Gradual	Agudo, subagudo
Curso da doença	Lentamente progressivo	Recorrente com crises agudas de artrite
Localização	Articulações interfalângicas das mãos, quadril e joelhos	Principalmente as articulações do primeiro dedo do pé, articulações do tornozelo
Nós de Heberden	Muitas vezes	Nenhum
Tofus	Nenhum	Muitas vezes
Alterações radiográficas	Estreitamento do espaço articular, osteosclerose, osteófitos	"Socadores"
Hiperuricemia	Ausente	Característica
Danos renais	Não é típico	Muitas vezes
ESR	Pode ser ligeiramente aumentado	Durante um ataque, ela aumenta acentuadamente.

Casos em que sinais clínicos e radiográficos de osteoartrose secundária são identificados em um paciente com gota crônica merecem atenção especial e diagnóstico diferencial. Frequentemente, esses pacientes são erroneamente diagnosticados com osteoartrose primária, e as crises de gota, especialmente em seu curso subagudo, são interpretadas como sinovite reativa recorrente. É necessário levar em consideração que a dor na artrose deformante primária tem caráter "mecânico", as exacerbações da sinovite são mais leves, desaparecem rapidamente em repouso e não há tofos e sinais radiográficos característicos - "punções".

O diagnóstico diferencial de coxartrose e coxite nos estágios iniciais é especialmente difícil. Os sinais diagnósticos apresentados nos permitem diferenciar essas doenças.

Frequentemente surgem problemas no diagnóstico diferencial de gonartrose com sinovite reativa e artrite isolada da articulação do joelho (especialmente com o desenvolvimento de osteoartrose secundária). Levando em consideração a natureza da síndrome dolorosa e os sinais radiográficos, é importante observar a gravidade variável das reações inflamatórias locais, a limitação dos movimentos, bem como a natureza específica das deformações articulares.

Sinais diagnósticos diferenciais de coxartrose e coxite

Sintoma	Coxartrose	Coxite
Início e curso	Lento, imperceptível	Mais nítido e rápido
Natureza da dor	Mecânico (sob carga, mais à noite)	Inflamatório (em repouso, mais pela manhã)
Limitação de mobilidade	Em primeiro lugar, rotação e abdução da perna	Primeiro de tudo, flexão do quadril
Alterações sanguíneas que indicam inflamação	Nenhum ou menor	Expresso
Raio X	Osteoesclerose menor do teto da fossa ilíaca, calcificações puntiformes na região de sua borda superior, afiação das bordas da fossa da cabeça do fêmur	Radiografias veladas na área do tecido periarticular (exsudato), osteoporose periarticular
ESR	Raramente até 30 mm/h	Frequentemente alta (30-60 mm/h)

Sinais diagnósticos diferenciais de gonartrose e gonartrite

Sintoma	Gonartrose	Gonartrose
Natureza da dor	Mecânico ou de partida	Inflamatório
Reações inflamatórias locais	Menor	Significativo
Dor à palpação	Menor, apenas ao longo do espaço articular	Significativo, difuso
Deformação articular	Principalmente devido a alterações ósseas	Principalmente devido a alterações nos tecidos moles periarticulares
Limitação de mobilidade	Fracamente expressa	Expressa bruscamente, às vezes até o ponto de completa imobilidade
Alterações inflamatórias no sangue	Nenhum	Observado
Raio X da articulação	Osteosclerose, osteofitose, estreitamento do espaço articular	Osteoporose, estreitamento do espaço articular, erosão das superfícies articulares, anquilose fibrosa e óssea

A osteoartrite das articulações do joelho e de algumas outras articulações às vezes é difícil de distinguir da periartrite, que tem a mesma localização e curso, sem alterações inflamatórias pronunciadas. Nesses casos, as características clínicas e radiológicas da periartrite são importantes:

• dor apenas com certos movimentos associados a áreas do tendão afetado (por exemplo, predominantemente abdução do braço com periartrite escapuloumeral);
• restrição apenas de movimentos ativos, enquanto os passivos permanecem em amplitude total;
• dor limitada à palpação (ou seja, presença de pontos de dor);
• ausência de sinais de danos nesta articulação nas radiografias;
• presença de calcificações em tecidos moles periarticulares e periostite.

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