Hemiparesia (hemiplegia)

Hemiparesia ("central") - paralisia dos músculos de uma metade do corpo devido a danos nos neurônios motores superiores correspondentes e seus axônios, ou seja, neurônios motores no giro central anterior ou trato corticoespinhal (piramidal), geralmente acima do nível do espessamento cervical da medula espinhal. A hemiparesia, via de regra, tem origem cerebral, raramente espinhal.

O diagnóstico diferencial neurológico, via de regra, começa a ser construído levando-se em consideração as principais características clínicas que facilitam o diagnóstico. Entre estas, é útil atentar para o curso da doença e, em particular, para as características do seu início.

O rápido desenvolvimento da hemiparesia é um sinal clínico importante que permite uma busca diagnóstica mais rápida.

Hemiparesia que se desenvolve repentinamente ou progride muito rapidamente:

1. Acidente vascular cerebral (a causa mais comum).
2. Lesões ocupantes de espaço no cérebro com evolução pseudo-AVC.
3. Lesão cerebral traumática.
4. Encefalite.
5. Estado pós-ictal.
6. Enxaqueca com aura (enxaqueca hemiplégica).
7. Encefalopatia diabética.
8. Esclerose múltipla.
9. Pseudoparesia.

Hemiparesia subaguda ou de desenvolvimento lento:

1. AVC.
2. Tumor cerebral.
3. Encefalite.
4. Esclerose múltipla.
5. Processo cortical atrófico (síndrome de Mills).
6. Hemiparesia de origem do tronco encefálico ou medular (rara): trauma, tumor, abscesso, hematoma epidural, processos desmielinizantes, mielopatia por radiação, no quadro da síndrome de Brown-Sequard).

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Hemiparesia que se desenvolve repentinamente ou progride muito rapidamente

AVC

Ao atender um paciente com hemiplegia aguda, o médico geralmente presume um AVC. É claro que AVCs não ocorrem apenas em pacientes idosos com arteriopatia, mas também em pacientes jovens. Nesses casos mais raros, é necessário descartar embolia cardiogênica ou uma das doenças raras, como displasia fibromuscular, angeíte reumática ou sifilítica, síndrome de Sneddon ou outras doenças.

Mas primeiro é necessário determinar se o AVC é isquêmico ou hemorrágico (hipertensão arterial, malformação arteriovenosa, aneurisma, angioma) ou se há trombose venosa. Vale lembrar que, às vezes, também é possível a ocorrência de hemorragia para dentro de um tumor.

Infelizmente, não existem métodos confiáveis para diferenciar lesões de AVC isquêmico e hemorrágico, exceto a neuroimagem. Todas as outras evidências indiretas mencionadas em livros didáticos não são suficientemente confiáveis. Além disso, o subgrupo de AVC isquêmico, que parece ser uniforme, pode ser causado por distúrbios hemodinâmicos devido à estenose arterial extracraniana, bem como por embolia cardiogênica ou embolia arterioarterial devido à ulceração de placas em vasos extra ou intracerebrais, ou trombose local de um pequeno vaso arterial. Esses diferentes tipos de AVC requerem tratamento diferenciado.

Lesões ocupantes de espaço no cérebro com curso de pseudo-AVC

A hemiplegia aguda pode ser o primeiro sintoma de um tumor cerebral, e a causa geralmente é a hemorragia no tumor ou nos tecidos circundantes, causada pela rápida formação de vasos tumorais internos com parede arterial incompleta. Déficit neurológico crescente e diminuição da consciência, juntamente com sintomas de disfunção hemisférica generalizada, são bastante característicos do "glioma apoplético". Métodos de neuroimagem são inestimáveis no diagnóstico de um tumor com evolução pseudo-AVC.

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Traumatismo cranioencefálico (TCE)

O TCE é acompanhado por manifestações externas de trauma, e a situação que o causou geralmente é clara. É aconselhável questionar testemunhas oculares para esclarecer as circunstâncias da lesão, visto que esta é possível quando o paciente sofre quedas durante uma crise epiléptica, hemorragia subaracnoide e quedas por outras causas.

Encefalite

Segundo algumas publicações, em aproximadamente 10% dos casos, o início da encefalite assemelha-se a um acidente vascular cerebral. Geralmente, a rápida deterioração do estado do paciente, com comprometimento da consciência, reflexos de preensão e sintomas adicionais que não podem ser atribuídos à base de uma grande artéria ou seus ramos, exige exame urgente. Distúrbios difusos são frequentemente detectados no EEG; métodos de neuroimagem podem não detectar patologias durante os primeiros dias; a análise do líquido cefalorraquidiano frequentemente revela pleocitose leve e um leve aumento dos níveis de proteína com níveis de lactato normais ou elevados.

O diagnóstico clínico de encefalite é facilitado se ocorrer meningoencefalite ou encefalomielite, e a doença se manifestar como uma combinação típica de sintomas infecciosos gerais, meníngeos, cerebrais gerais e neurológicos focais (incluindo hemiparesia ou tetraparesia, danos nos nervos cranianos, distúrbios da fala, distúrbios atáxicos ou sensoriais, convulsões epilépticas).

Em aproximadamente 50% dos casos, a etiologia da encefalite aguda permanece obscura.

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Estado pós-ictal

Às vezes, as crises epilépticas passam despercebidas por outras pessoas, e o paciente pode estar em coma ou confusão mental, com hemiplegia (em alguns tipos de crises epilépticas). É útil prestar atenção à mordida na língua e à presença de micção involuntária, mas esses sintomas nem sempre estão presentes. Também são úteis interrogar testemunhas oculares, examinar os pertences do paciente (para procurar medicamentos antiepilépticos) e, se possível, ligar para a casa ou clínica local do paciente para confirmar a epilepsia com base nos dados do cartão ambulatorial. Um EEG realizado após uma crise frequentemente revela atividade "epiléptica". Crises parciais que deixam para trás hemiparesia transitória (paralisia de Todd) podem se desenvolver sem afasia.

Enxaqueca com aura (enxaqueca hemiplégica)

Em pacientes mais jovens, a enxaqueca complicada é uma alternativa importante. Trata-se de uma variante da enxaqueca na qual sintomas focais transitórios, como hemiplegia ou afasia, ocorrem antes da cefaleia unilateral e, como outros sintomas de enxaqueca, recorrem periodicamente na anamnese.

O diagnóstico é relativamente fácil de estabelecer se houver histórico familiar e/ou pessoal de cefaleias recorrentes. Se não houver tal histórico, o exame revelará uma combinação patognomônica de sintomas que constituem um déficit neurológico grave e anormalidades focais no EEG, na presença de resultados de neuroimagem normais.

Esses sintomas só podem ser considerados confiáveis se forem sabidamente decorrentes de disfunção hemisférica. Se houver enxaqueca basilar (bacia vertebrobasilar), os resultados normais de neuroimagem ainda não excluem um distúrbio cerebral mais grave, no qual as anormalidades no EEG também podem estar ausentes ou ser mínimas e bilaterais. Nesse caso, a ultrassonografia Doppler das artérias vertebrais é de extrema importância, visto que estenose ou oclusão significativa no sistema vertebrobasilar é extremamente rara na presença de dados ultrassonográficos normais. Em caso de dúvida, é melhor realizar um estudo angiográfico do que ignorar uma lesão vascular curável.

Distúrbios metabólicos diabéticos (encefalopatia diabética)

O diabetes mellitus pode causar hemiplegia aguda em dois casos. A hemiplegia é frequentemente observada na hiperosmolaridade não cetótica. Anormalidades focais e generalizadas são registradas no EEG, mas os dados de neuroimagem e ultrassonografia são normais. O diagnóstico é baseado em exames laboratoriais, que devem ser amplamente utilizados em hemiplegia de etiologia desconhecida. A terapia adequada leva à rápida regressão dos sintomas. A segunda causa possível é a hipoglicemia, que pode levar não apenas a convulsões e confusão, mas, às vezes, à hemiplegia.

Esclerose múltipla

A esclerose múltipla deve ser suspeitada em pacientes jovens, especialmente quando a hemiplegia sensório-motora com ataxia ocorre agudamente e a consciência está completamente preservada. O EEG frequentemente mostra pequenas anormalidades. A neuroimagem revela uma área de densidade reduzida que não corresponde ao leito vascular e geralmente não é uma lesão expansiva. Potenciais evocados (especialmente visuais e somatossensoriais) podem ser de grande ajuda no diagnóstico de lesões multifocais do SNC. Os dados do exame do LCR também auxiliam no diagnóstico se os parâmetros de IgG estiverem alterados, mas infelizmente o LCR pode estar normal durante a(s) primeira(s) exacerbação(ões). Nesses casos, o diagnóstico definitivo só é estabelecido por exames subsequentes.

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Pseudoparesia

A hemiparesia psicogênica (pseudoparesia), que se desenvolve agudamente, geralmente surge em uma situação emocional e é acompanhada de ativação afetiva e vegetativa, reações comportamentais demonstrativas e outros sinais e estigmas funcionais-neurológicos que facilitam o diagnóstico.

Hemiparesia subaguda ou de desenvolvimento lento

Na maioria das vezes, esses distúrbios são causados por danos no nível cerebral.

As razões para esse tipo de fraqueza são as seguintes:

Golpes

Processos vasculares, como acidente vascular cerebral (AVC), em desenvolvimento. Na maioria das vezes, há uma progressão gradual. Essa causa pode ser suspeitada com base na idade do paciente, progressão gradual, presença de fatores de risco, ruído sobre as artérias devido à estenose e episódios vasculares anteriores.

Tumores cerebrais e outros processos de ocupação de espaço

Processos de ocupação de espaço intracraniano, como tumores ou abscessos (na maioria das vezes progredindo ao longo de várias semanas ou meses), geralmente são acompanhados por crises epilépticas. Os meningiomas podem ter um histórico epiléptico de longo prazo; eventualmente, o processo de ocupação de espaço leva ao aumento da pressão intracraniana, cefaleia e aumento dos transtornos mentais. O hematoma subdural crônico (principalmente traumático, às vezes confirmado por histórico de trauma leve) é sempre acompanhado de cefaleia e transtornos mentais; sintomas neurológicos relativamente leves são possíveis. Há alterações patológicas no líquido cefalorraquidiano. A suspeita de um abscesso surge na presença de uma fonte de infecção, alterações inflamatórias no sangue, como aumento da VHS, e progressão rápida. Os sintomas podem aparecer repentinamente devido à hemorragia no tumor, aumentando rapidamente para hemisíndrome, mas não são semelhantes a um acidente vascular cerebral. Isso é especialmente típico para metástases.

Encefalite

Em casos raros, a encefalite herpética hemorrágica aguda pode causar uma hemisíndrome de progressão relativamente rápida (subaguda) (com distúrbios cerebrais graves, convulsões epilépticas, alterações no líquido cefalorraquidiano), que logo leva a um estado de coma.

Esclerose múltipla

A hemiparesia pode se desenvolver em 1 a 2 dias e ser muito grave. Esse quadro às vezes se desenvolve em pacientes jovens e é acompanhado por sintomas visuais, como neurite retrobulbar e episódios de visão dupla. Esses sintomas são acompanhados por distúrbios urinários; frequentemente palidez do disco óptico, alterações patológicas nos potenciais evocados visuais, nistagmo, sinais piramidais; curso remitente. No líquido cefalorraquidiano, há aumento do número de plasmócitos e IgG. Uma forma rara de desmielinização, como a esclerose concêntrica de Balo, pode causar hemisíndrome subaguda.

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Processos corticais atróficos

Atrofia cortical local unilateral ou assimétrica da área pré-central: o comprometimento motor pode ser lentamente progressivo, às vezes levando anos para que a hemiparesia se desenvolva (paralisia de Mills). O processo atrófico é confirmado por tomografia computadorizada. A independência nosológica da síndrome de Mills tem sido questionada nos últimos anos.

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Processos no tronco cerebral e na medula espinhal

Lesões do tronco encefálico raramente se manifestam por hemi-síndrome progressiva; processos na medula espinhal, acompanhados de hemiparesia, são ainda mais raros. A presença de sintomas cruzados é evidência dessa localização. Em ambos os casos, a causa mais comum são lesões volumétricas (tumor, aneurisma, espondilose espinhal, hematoma epidural, abscesso). Nesses casos, é possível a hemiparesia no quadro da síndrome de Brown-Séquard.

Diagnóstico de hemiparesia

Exame somático geral (geral e bioquímico), exame de sangue; características hemorreológicas e de hemocoagulação; análise de urina; ECG; se indicado - pesquisa de distúrbios hematológicos, metabólicos e outros distúrbios viscerais), tomografia computadorizada ou (melhor) ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal cervical; exame do líquido cefalorraquidiano; EEG; potenciais evocados de diferentes modalidades; ultrassonografia Doppler das principais artérias da cabeça.

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