Hepatite D crônica

A hepatite D crônica é o resultado da hepatite D viral aguda, ocorrendo como uma superinfecção em portadores crônicos de marcadores de HBV. A freqüência de infecção crônica por HDV é de 60-70%.

O vírus da hepatite D exerce um efeito citopatogênico nos hepatócitos, apoia constantemente a atividade do processo inflamatório no fígado e, conseqüentemente, promove a progressão da doença.

Devido ao fato de que a replicação ativa de HDV é regulada pela presença de VHB, a formação de hepatite D crônica no resultado da co-infecção manifesta com vírus da hepatite D e B. Como regra não ocorre. A hepatite D crônica ocorre no resultado da coinfecção latente e, especialmente, na superinfecção de HDV com infecção crônica pelo VHB.

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Epidemiologia da hepatite D crônica

A prevalência de hepatite D crônica sofreu alterações significativas. Se, antes de 1990, a parcela da hepatite D em crianças atingisse 30% na estrutura de toda a hepatite D crônica, após 5 anos - até 10, agora é apenas 2,6%, o que pode ser explicado por uma diminuição acentuada no número de crianças doentes em clínicas de Moscou, hospitalizados das áreas da Ásia Central, Transcaucásia e Moldávia, que são conhecidos como endêmicos para a hepatite D.

Atualmente, a incidência de hepatite D crônica na Rússia é de 1%, enquanto nos países da Ásia Central e, em particular, no Turquemenistão, a proporção de hepatite D crônica na hepatite viral crônica é de 8%.

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Patomorfologia da hepatite D crônica

Não há alterações morfológicas específicas características da infecção crônica do delta. Em alguns casos, a inflamação é limitada aos limites das áreas do portal e a doença é classificada como hepatite crônica benigna de atividade mínima e baixa. A maioria dos pacientes com hepatite B e D crônica experimentam infiltração periportal, que é combinada com a necrose da mosca, drenagem ou ponte de células parenquimatosas. Expressão pode ser infiltração intra-lobular.

Identificar três tipos histológicos de hepatite B crônica na presença de infecção delta:

• hepatite crônica de alta atividade com alterações per-portal predominantes e inflamação difusa moderada no lóbulo (em 70% dos pacientes);
• hepatite crônica com necrose de ponte e localizada na área da ponte por danos nos hepatócitos e fibrose (em 20% dos pacientes);
• hepatite lobular crônica com lesão lobular intensa associada ao acúmulo de macrófagos e linfócitos em sinusoides e em zonas de necrose focal de hepatócitos (em 10% dos pacientes).

Como regra geral, na infecção delta, observa-se degeneração granular eosinofílica de hepatócitos individuais ou grupos de células parenquimatosas. Um complexo de sinais histológicos sob a forma de degeneração eosinofílica de esteatose de hematócitos de pequenas gotas em combinação com uma reação pronunciada de macrófagos é considerada como uma possível manifestação do efeito citopático do vírus da hepatite delta.

É indicado que a lesão parenquimatosa é significativamente mais pronunciada na hepatite B e D crônica, em comparação com a da CHB pura.

São enfatizadas hiperplasias mononucleares estaticamente mais significativas e infiltração nas zonas do portal e nos lóbulos em espécimes de biópsia hepática em pacientes com hepatite B crônica do que em pacientes com hepatite B crônica sem marcadores de infecção delta. As alterações morfológicas na hepatite crônica de alta atividade devido à infecção delta são caracterizadas pela vantagem dos processos de proliferação do tecido conjuntivo sobre a resposta inflamatória no fígado. No estudo morfológico do fígado em pacientes adultos com HGD pelo método de K. Ishak et al. (1995) descobriram que a atividade moderada ou alta do processo patológico foi observada em quase 90% dos casos e no estágio de cirrose do fígado - em 65%. Estes dados são consistentes com os resultados de outros pesquisadores que mostraram um grau significativo de gravidade do dano no fígado no CHB.

Conseqüentemente, as publicações disponíveis com a análise da patomorfologia da infecção delta não nos permitem tirar uma conclusão definitiva sobre qualquer especificidade e isolamento do dano hepático do vírus HBV associado ao vírus da hepatite delta. Existe uma única informação sobre hepatite D crônica na infância.

As crianças que observamos com hepatite B crônica ea presença de marcadores sorológicos do vírus delta apresentaram dano hepático em uma ampla gama - de hepatite crônica de atividade mínima e baixa a hepatite crônica de alta atividade com transição para cirrose; Não foi observada hepatite lobular crônica. No entanto, ao comparar alterações morfológicas no fígado, levando em consideração a presença ou ausência de marcadores do vírus delta, a documentação foi avaliada em um processo inflamatório mais grave em pacientes com hepatite D crônica em comparação com a dos pacientes com CHB. A proporção de hepatite crônica de baixa atividade na ausência de anti-delta no soro (CHB "puro") é documentada em 32,2% dos casos. Assim, no grupo de pacientes com infecção delta entre as variantes morfológicas da hepatite crônica com maior freqüência (40%) do que no grupo de pacientes sem marcadores delta (em 14,9%), um processo patológico com orientação cirrotogênica (p <0, 05).

Sintomas da hepatite D crónica

Existem duas variantes da infecção crônica dota: hepatite D conjunta e CHB; HGD no fundo do transporte de vírus HBV.

Na primeira variante, a hepatite D crônica ocorre sob condições de replicação ativa contínua do VHB, que é documentada pela presença dos marcadores apropriados VHB e HDV no soro sanguíneo.

Uma característica distintiva da segunda variante da infecção crônica do delta é a ausência de indicadores sorológicos de replicação de alto grau de VHB. De acordo com os dados das observações clínicas, 52% dos pacientes poderiam ser mais propensos a falar sobre a presença de uma segunda variante da infecção crônica do delta, uma vez que todos não apresentaram HBeAg no soro, mas havia anti-HBE.

Quanto ao total anti-HBc, foram encontrados em todas as amostras de soro em pacientes com ambas as variantes da delta-infecção crônica.

Perfis de marcadores sorológicos para infecção crônica por delta

Marcador sorológico	Joint CGB e HBV	HBV no fundo do transportador HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
IgM anti-HBs	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
IgM anti-HV	+	+
Total anti-HDV	+	+

Em pacientes com baixa atividade de CGD, os principais sinais clínicos são o aumento do tamanho do fígado, às vezes - o baço, sintomas de intoxicação sob a forma de fadiga, são possíveis irritações. Em alguns pacientes, "hematomas" são encontrados nos membros, sinais extra-hepáticos na forma de telangiectasias ou eritema palmar. Dos testes funcionais do fígado, há hiperfermentemia moderada e uma ligeira diminuição no índice de protrombina. Os pacientes com hepatite D crônica de alta atividade são caracterizados por sintomas de intoxicação e fenômenos dispiticos. Quase metade dos pacientes identificados fadiga, instabilidade emocional, agressividade nas relações com a família e colegas Quando preservação apetite na maioria dos pacientes são os sinais de desconforto gastrointestinal, tais como náuseas, sensação de peso na epigástrica e hipocôndrio direito, inchaço. A icteridade e a escleroterapia subcítica raramente são recombinadas. O aumento do fígado é notado em todos os pacientes. Aumenta um meio baço, revela-se a síndrome hemorrágica na forma de hematomas nos membros, tronco, hemorragias nasais de curto prazo e erupções cutâneas cutâneas limitadas. As telangiectasias são frequentemente encontradas na forma de pequenos elementos. Principalmente no rosto, pescoço, mãos, eritema palmar, caracterizados por pronunciadas manifestações de disproteinemia.

As manifestações clínicas e laboratoriais de hepatite crónica D com uma transição para cirrose foram apresentados, principalmente, intoxicação sintomática, dispéptica fenómenos esclera ictérica e pele, um aumento significativo no fígado e vedação que tem sido sempre de acordo com a alta ecogenicidade corpo no ultra-som. Os sintomas constantes foram um aumento significativo no baço e manifestações hemorrágicas com alta incidência de sangramento nasal e erupções cutâneas petequiais. Quase todos os pacientes têm eritema palmar. Junto com os marcados sintomas clínicos, essas crianças têm altas taxas de atividade enzimática das células hepáticas, o índice de protrombina e o título de sulfato diminuem acentuadamente e o teor de soro de γ globulina aumenta.

De acordo com D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), o curso conjunto de hepatite D crônica e CHB em pacientes adultos é raro - em 10-16% dos casos. Em geral, o vírus da hepatite D é suprimido pela replicação do vírus da hepatite B pelo vírus da hepatite D. Além disso, o quadro clínico do XGD não difere significativamente do que o CHB. Predomina queixas asthênicas (fraqueza, fadiga, distúrbios do sono), perda de peso, dor e peso no quadrante superior direito. Icterícia é visto em alguns pacientes na análise bioquímica de sangue gravado aumento da ALT e ACT 3-10 vezes, em alguns casos, há um aumento da bilirrubina devido a fracção conjugada com um aumento simultâneo nos níveis de GGT, bem como um aumento moderado na concentração de gama-globulina.

O curso e o desfecho da hepatite D crônica

Na superinfecção com o vírus da hepatite delta em pacientes com CHB, além do perigo de ocorrência, como nos portadores de hepatite fulminante do VHB, a probabilidade de progressão do processo patológico no fígado e o rápido desenvolvimento da cirrose hepática é extremamente elevado.

Neste caso, distinguem-se três variantes principais do curso de HGD:

• progredindo rapidamente com o desenvolvimento de descompensação e insuficiência hepática no período de vários meses a 2 anos (em 5-10% dos pacientes, principalmente consumidores de drogas psicotrópicas);
• Curso relativamente tranquilo e não progressivo (em 15% dos pacientes);
• o desenvolvimento de fibrose grave e cirrose do fígado durante vários anos com estado estável e desenvolvimento de descompensação após 10-30 anos - em 70-80% dos pacientes.

Nos últimos anos, ao avaliar o curso e o prognóstico dos resultados da hepatite D crónica, o genótipo do vírus da hepatite D está sendo cada vez mais abordado. Foi estabelecido que o genótipo I é caracterizado por um espectro de diferentes variantes do curso; II genótipo - um curso leve, principalmente não progressivo, e o terceiro genótipo é o curso mais severo e em rápida evolução com um desfecho precoce na cirrose do fígado.

A hepatite D crônica é caracterizada por uma persistência prolongada da atividade. Durante o período de observação de 2 a 10 anos, apenas 24% dos pacientes observaram o início da remissão persistente.

A relação entre o VHB eo vírus da hepatite D no processo de hepatite B e D crônica é ambígua. Muitos pesquisadores enfatizam o efeito inibitório do vírus da hepatite delta na atividade do VHB. Ao mesmo tempo, de acordo com os dados de outros autores, CHB e CGD podem avançar por muito tempo em sinais de atividade replicativa de ambos os agentes patogênicos.

As observações mostram que quando CHB HGD e ocorre gradualmente NVeAg seroconversão para anti-HB, e o desaparecimento da replicação de ADN de HBV no vírus da hepatite delta em curso (antigénio delta preservação nas células do fígado e soro anti-delta em tulos elevados). Aparentemente, com o passar do tempo, a replicação completa do VHB cessa e a atividade do processo patológico no fígado é mantida através da reprodução do vírus do vírus da hepatite delta. Esta questão fundamental precisa de um estudo mais aprofundado.

Diagnóstico de hepatite D crônica

Com infecção uber com o vírus do vírus da hepatite contra o fundo da infecção viral crônica por VHB, manifestam-se sintomas clínicos de hepatite aguda. De importância decisiva é a detecção no soro de IgM anti-delta previamente ausente. O valor diagnóstico é dado à queda na concentração de HBsAg no momento da superinfecção com o vírus da hepatite delta. Dos outros critérios diagnósticos para superinfecção, o delta caracteriza-se por uma queda nos títulos anti-HBc ou pelo desaparecimento completo.

Notas importantes Rizzetto M. (2000) sobre a situação, quando na presença de um delta superinfecção clínico brilhante apenas um marcador de vírus só pode ser um antigénio delta em tecido do fígado. Dificuldades de diagnóstico em relação à superinfecção delta particularmente comum quando ocorre em portadores de vírus da hepatite B em pacientes com Willy lento CHB que não sabem sobre o seu ou portadores de doença. Nestes casos, a detecção do HBsAg com um quadro clínico típico de hepatite orienta exclusivamente o médico apenas em vírus da hepatite B, e só a identificação de marcadores e vírus delta persistem no futuro persistenniya NV5A§ permitem, finalmente, fazer o diagnóstico correcto.

A terceira situação também é possível, quando o início da infecção por delta no CHB atual é desconhecido e é diagnosticado pela entrada de outro exame clínico ou de acompanhamento. Os principais critérios para a infecção delta nestes casos são a IgM anti-delta detectada e anti-delga geral em títulos permanentemente elevados. No curso subclínico de CHB, a presença de infecção delta pode ser estabelecida com base na detecção de anti-delta em títulos elevados.

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Tratamento da hepatite D crónica

Considerando a presença de distúrbios imunológicos persistentes (deficiência e desequilíbrio dos índices de imunidade do sistema T, depressão de macrófagos) em pacientes com hepatite D crônica, a maioria dos clínicos acredita que o uso de medicamentos imunomoduladores para corrigir o estado imune é justificado. Como imunocorrectores, cinzas deixadas (decaris), vacina BCG, uso de tímido de tímio.

Sob a influência da tactina em crianças com hepatite D crônica, o nível de linfócitos T diminuiu 20-30% antes do início do tratamento e a proporção de T-auxiliares / supressores T aumentou de 10 ± 2.4 para 4.7-0.62 (p 0, 05). Após o final da tactinoterapia, observou-se uma remissão clínico-bioquímica com duração de 6 meses a 1 ano em 1 dos 6 pacientes.

Assim, a terapia imunocorretiva com XGD leva a mudanças positivas nos parâmetros imunológicos, mas não afeta significativamente a replicação do patógeno; A remissão foi observada apenas em pacientes individuais.

Em adultos com hepatite D crónica, a timosina, a ribavirina e a lamivudina foram ineficazes (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Atualmente, o único medicamento para o tratamento de pacientes com hepatite D crônica é o interferão alfa, prescrito em altas doses, de 5 a 10 milhões de IU por dia durante 12 meses e mais. Uma resposta estável é observada apenas em 10-15% dos pacientes. De acordo com clínicos domésticos, a freqüência de uma resposta estável após um curso de 12 meses de interferão alfa em pacientes com XGD foi de 16,6%.

Resumindo os resultados, deve-se enfatizar que a eficácia da terapia imunomoduladora e a terapia com interferão para hepatite D crônica em crianças é baixa e instável, o que coincide com os dados de Di Marco et al. (1996).

A mesma conclusão em relação à terapia para XGD é feita por outros clínicos. Assim, F. Rosma et al. (1991) em um estudo randomizado mostraram que o uso de interferão alfa em uma dose diária convencional de 3 milhões de UI por 6 a 12 meses em pacientes adultos não leva a remissão em pacientes com CHD. No entanto, a determinação de doses muito elevadas (9-10 milhões de ME por dia) de interferão alfa para pacientes adultos contribui para o início da remissão em 15-25% dos casos com hepatite crônica D. No entanto, é sabido que um aumento nas doses de interferão é repleto de aumento na freqüência de efeitos colaterais graves da droga.