Hepatite viral A

A hepatite viral A (hepatite infecciosa, hepatite epidêmica, doença de Botkin) é uma doença viral aguda de humanos com mecanismo fecal-oral de transmissão do patógeno.

Caracteriza-se por inflamação do fígado, curso benigno cíclico, podendo ser acompanhada de icterícia.

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Epidemiologia

O papel principal no desenvolvimento e ativação do processo epidemiológico é desempenhado por uma pessoa infectada pelo vírus HAV. A variante subclínica e anictérica da doença é especialmente perigosa, quando a infecção passa pela fase de incubação e libera o vírus, que é excretado nas fezes. O processo de liberação do patógeno da hepatite A no ambiente externo continua até as manifestações clínicas iniciais da doença e dura até quatro semanas. As duas primeiras semanas após o início da doença são consideradas as mais perigosas em termos de contágio. Durante esse período, o vírus pode ser detectado não apenas nas fezes, mas também na urina, no esperma, no corrimento vaginal e no sangue menstrual.

A epidemiologia da hepatite A é caracterizada por um mecanismo unificado de transmissão da infecção – fecal-oral, que se realiza por meio de alimentos, água, contato domiciliar ou contato. Surtos epidemiológicos de infecções em massa também são típicos da hepatite A, mais frequentemente em instituições onde um grupo de pessoas consome simultaneamente alimentos ou água contaminados (creches, cantinas escolares, etc.). Alguns especialistas afirmam que também existe uma via vertical e parenteral de transmissão da hepatite A. De fato, na prática, existem casos isolados de infecção de uma criança durante o parto por uma mãe portadora do vírus, bem como de infecção pelo VHA durante manipulações de injeções, mas esses fenômenos não podem ser considerados típicos.

A hepatite A é classificada como uma doença infantil por parâmetros etários, já que cerca de 80% dos infectados são crianças menores de 14 anos; a população adulta representa apenas 15-20% de todos os casos registrados de VHA.

De acordo com parâmetros geográficos, a epidemiologia da hepatite A é a seguinte (estatísticas da OMS):

• A prevalência do VHA é alta em todos os países classificados como em desenvolvimento. Condições sanitárias e higiênicas precárias e controle epidemiológico insuficiente levam à infecção de mais de 90% das crianças pela hepatite A em idade precoce, antes dos 10 anos. Surtos em massa da doença são registrados muito raramente, o que se explica pelo fato de a maioria da população adulta já ter tido o VHA e possuir forte imunidade ao vírus.
• O nível epidemiológico médio de infecção pelo VHA é registrado em países classificados como em desenvolvimento em economias em transição. Melhorias significativas nos padrões sanitários e de higiene e no controle epidemiológico levam ao fato de que crianças pequenas raramente adoecem com hepatite A. No entanto, esta também é uma razão paradoxal para a doença pelo VHA em adultos que não possuem imunidade e são altamente sensíveis ao vírus. Nesses países, observam-se surtos periódicos de infecção em massa por hepatite A.
• Um baixo nível de situação epidemiológica associada ao VHA é observado em todos os países desenvolvidos com situação socioeconômica estável. Os casos de infecção são registrados principalmente entre pessoas em grupos de risco – pessoas sem residência fixa, que levam um estilo de vida antissocial. Aqueles que fazem viagens turísticas a países com alto nível epidemiológico também correm o risco de contrair hepatite A.

De acordo com as últimas estatísticas da OMS, mais de 1,4 milhões de pessoas no mundo são infectadas com hepatite A todos os anos.

A doença há muito tempo é apropriadamente chamada de doença das mãos sujas, portanto, quanto maior a cultura sanitária e higiênica geral da população do país, menos casos de infecção pelo vírus HAV são registrados.

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Causas hepatite A

A causa da hepatite A é a penetração do vírus nas células do fígado, na maioria dos casos através de alimentos contaminados. A segunda via de infecção é a água contaminada com águas residuais (águas residuais). Assim, alimentos e água não tratada, mesmo a usada para lavar vegetais ou frutas cruas, são os principais reservatórios da infecção pela hepatite A. O vírus também pode se espalhar pelo contato, por exemplo, no ambiente de pessoas infectadas pelo VHA. As seguintes situações podem provocar a infecção:

• Comer alimentos preparados por uma pessoa infectada com hepatite A (especialmente se a pessoa não lavar as mãos depois de usar o banheiro).
• Consumo de produtos alimentares (vegetais, frutas) lavados com água não tratada contaminada com o vírus.
• Comer alimentos preparados por uma pessoa que não lavou as mãos após trocar fraldas ou trocar fraldas de uma criança infectada com hepatite A.
• Comer frutos do mar crus (ostras, mexilhões e outros moluscos) que vivem em águas infectadas por vírus, incluindo águas residuais.
• Contato sexual homossexual (anal) com uma pessoa infectada pelo vírus.

O vírus da hepatite A (HAV) se sente bem em um ambiente aquoso e líquido e não tem medo da acidez. Após a ingestão de alimentos ou água contaminados, o patógeno HAV entra no trato gastrointestinal, por onde passa com segurança e é absorvido pela corrente sanguínea. Assim, a hepatite A entra no fígado e inicia seu efeito patológico nos hepatócitos. Os vírions se reproduzem rapidamente nas células do órgão, saem delas e são excretados pelos ductos biliares para o intestino. A inflamação do fígado e seus danos são causados por uma resposta imunológica ativa, quando os linfócitos T entram em combate contra os hepatócitos danificados identificados e, portanto, sujeitos à destruição. O nível de bilirrubina encontrado nas células do fígado aumenta, penetra na corrente sanguínea, colorindo a pele com um tom ictérico característico da hepatite. As células infectadas morrem, provocando um processo inflamatório, disfunção hepática e a própria hepatite.

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Patogênese

A hepatite A é considerada uma das doenças infecciosas mais comuns do mundo. Até o final do século XIX, a doença era chamada de icterícia catarral e estava associada a um processo inflamatório nos ductos biliares. A etiologia infecciosa da hepatite A foi identificada pelo grande clínico S.P. Botkin, desde então esse conceito tem sido líder na prática de diagnóstico e tratamento da hepatite, e foi somente em 1973 que o patógeno foi especificado e identificado. O vírus HAV (hepatite A) pertence a um grupo de pequenos picornavírus sem uma camada de lipoproteína, com uma estrutura de RNA de fita simples. O patógeno é muito resistente aos efeitos de vários fatores e pode persistir no ambiente por vários meses em uma temperatura ambiente confortável. Mesmo quando congelado, o vírus não perde a viabilidade por 1,5 a 2 anos, e sua casca resistente a ácidos ajuda a superar as secreções protetoras do estômago e penetrar no fígado. Uma pessoa que teve hepatite A mantém uma imunidade estável ao vírus por toda a vida.

A infecção pode ser inativada por fervura ou vapor, e o uso de desinfetantes - cloramina, formalina e radiação ultravioleta - torna possível neutralizar o vírus da hepatite A.

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Sintomas hepatite A

Os sintomas da hepatite A estão relacionados ao curso da doença. O VHA pode ter diferentes tipos e ocorrer em três formas, entre as quais:

Tipos:

1. Hepatite A típica, que se desenvolve classicamente com todos os sintomas característicos, incluindo icterícia.
2. A hepatite A é atípica, caracterizada por um estágio ictérico e um curso crônico.

Formulários:

1. A mais comum é a forma leve.
2. Um terço dos pacientes (28-30%) são diagnosticados com uma forma moderada.
3. A forma mais rara de hepatite A é grave (não mais que 3% dos casos).

Os sintomas da hepatite A também podem variar e depender do curso da doença:

1. Cíclico, agudo.
2. Recorrente, duradouro, prolongado.
3. Crônico, persistente.
4. Agressivo, acompanhado de sintomas colestáticos (síndrome).

No sentido clínico e bioquímico, as manifestações da VHA são divididas nas seguintes síndromes:

1. Citólise, caracterizada por um aumento acentuado da bilirrubina direta e um salto acentuado no nível de ALT (alanina aminotransferase) no sangue do paciente.
2. Colestase, que também é caracterizada pelo aumento do nível de bilirrubina no sangue, bem como pelo aumento da quantidade de fosfatase alcalina e colesterol.
3. Síndrome inflamatória mesenquimal, que é acompanhada por altos níveis de VHS, gamaglobulina e diminuição do nível de sublimado no sangue.
4. Síndrome hepatoprotetora grave, quando o nível sanguíneo de albumina e fibrinogênio diminui drasticamente e ocorre insuficiência hepática (encefalopatia).

Pode levar de 2 a 4 semanas desde o início da infecção até os primeiros sintomas clínicos; os sintomas da hepatite A podem ser os seguintes:

Hepatite A leve:

• Período pré-ictérico (3-7 dias):
  • Um ligeiro aumento na temperatura corporal, de 37,2 para 37,7 graus nos primeiros 2-3 dias da doença.
  • É possível sentir náuseas e vômitos periodicamente.
  • Sono superficial e agitado.
  • Uma sensação de dor aguda na área do fígado, no hipocôndrio direito.
  • Dispepsia, flatulência.
  • A urina e as fezes adquirem uma coloração atípica: a urina escurece e as fezes ficam despigmentadas.
• Período de icterícia (de 7 a 10 dias):
  • Coloração gradual da pele, esclera dos olhos com coloração amarelada. A icterícia geralmente começa na parte branca dos olhos e se espalha pelo corpo de cima para baixo.
  • Melhora do quadro, diminuição da dor no hipocôndrio direito.
• Estágio de recuperação:
  • Normalização da função hepática, restauração do seu tamanho normal.
  • Efeitos residuais de fadiga leve após esforço físico.

Sintomas de hepatite A moderada:

• Pouco apetite.
• Temperatura corporal subfebril.
• Diminuição da quantidade de urina.
• Aumento do fígado.
• Dor intensa na região do fígado.
• Escurecimento da urina e descoloração das fezes.
• Icterícia acentuada com duração de até 21 dias.
• O período de recuperação é maior do que na forma leve: até 2 meses.

Hepatite A grave (raramente diagnosticada):

• Início súbito da doença e aumento rápido dos sintomas.
• Temperatura corporal alta – até 39 graus.
• Falta de apetite, comida causa vômito.
• Quando a icterícia aparece, os sintomas não diminuem, mas, pelo contrário, tornam-se mais pronunciados.
• Aparecem todos os sinais de intoxicação geral do corpo: dores de cabeça, tonturas.
• Dor nos músculos e articulações.
• Hemorragias sob a pele (hemorrágicas), sangramentos nasais.
• Irritação na pele.
• Falta de vontade de urinar.
• Hepatomegalia, esplenomegalia.

Diagnósticos hepatite A

As medidas de diagnóstico são divididas em dois tipos:

• Específico – detecção do vírus, seus vírions e anticorpos imunes.
• Não específico – determinação da condição do fígado e do nível de dano aos hepatócitos.

O diagnóstico da hepatite A inclui anamnese, exame visual do paciente e palpação do hipocôndrio direito. A aparência do paciente é avaliada: cor da língua, branco dos olhos, pele e temperatura corporal.

O imunoensaio enzimático e a análise bioquímica do sangue são amplamente utilizados como métodos de diagnóstico laboratorial. A determinação dos parâmetros do metabolismo proteico, da atividade enzimática e dos níveis de albumina e bilirrubina é utilizada como método não específico.

Lista de exames laboratoriais que revelam hepatite A e inflamação no fígado:

• Imunofermentograma para determinação de anticorpos contra o vírus (HAV-IgM, IgA), que só podem ser determinados durante o período agudo da doença.
• Estudos bioquímicos para determinar o nível de enzimas de citólise hepática - AST (aspartato transferase), ALT (alaminotransferase), gama GT ou gama-glutamil transferase, fosfatase alcalina, LDH (desidrogenase láctica).
• Determinação do nível de bilirrubina direta e indireta.
• Um teste que determina o índice de protrombina, que mostra a taxa de coagulação sanguínea.
• Hemograma completo.
• Coagulograma.
• Análise geral de urina.

O diagnóstico da hepatite A pode ser difícil em casos de curso assintomático da doença (forma anictérica). Os marcadores que ajudam a identificar o vírus são os anticorpos do sistema imunológico - IgM, que na maioria das vezes só podem ser detectados no curso agudo da doença; mais frequentemente, são determinados os anticorpos IgG, que são um indicador de reconvalescença, ou seja, a restauração da função hepática após a infecção. Além disso, no período inicial da doença (prodrômico), é importante diferenciar a hepatite da infecção por enterovírus, SARS, uma vez que essas formas nosológicas também se manifestam com febre e sinais de dispepsia. No entanto, o vírus influenza é caracterizado por sintomas neurotóxicos e catarrais, e a hepatite tende a se manifestar com hepatomegalia e alterações na função hepática.

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Tratamento hepatite A

A estratégia terapêutica para a hepatite A limita-se, na maioria das vezes, a uma dieta especial e moderada, que envolve a restrição de gorduras e a adição de carboidratos. Via de regra, esta é a prescrição da dieta nº 5, segundo Pevzner. Repouso na cama, redução da atividade física e do estresse, e ingestão abundante de líquidos também são úteis. Para aliviar os sintomas, o tratamento da hepatite A envolve o uso de medicamentos coleréticos, infusões, hepatoprotetores e antiespasmódicos. A estratégia e as ações táticas da terapia para o VHA podem ser sistematizadas e apresentadas da seguinte forma:

Atividades básicas	Regime de repouso na cama
	Dieta, nutrição terapêutica específica (tabela nº 5). No período agudo da doença e na hepatite moderada, a dieta nº 5a é indicada.
Medidas de desintoxicação para limpeza do trato gastrointestinal e do fígado	Finalidade dos enterosorbentes - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Medidas de desintoxicação para limpar o sangue através do sistema urinário e rins	Bebidas alcalinas abundantes (água mineral, vegetais espremidos na hora e sucos de frutas não ácidos) É possível usar medicamentos - diuréticos, bem como glicocorticosteróides
Medidas de desintoxicação para remover toxinas através da pele	Calor, banhos regulares, duchas, cuidados com a pele para ativar a transpiração e a microcirculação sanguínea
Neutralização da hipóxia do tecido orgânico, peroxidação lipídica	A finalidade dos antioxidantes são as vitaminas E, A, C, PP, Essentiale, Riboxina
Em casos graves da doença, métodos de desintoxicação extracorpórea são indicados.	Plasmaférese, plasmassorção, hemossorção, hemoxigenação
Medidas que ajudam a corrigir as funções proteicas do fígado e sua regeneração	Aminoácidos, albumina, plasma por via intravenosa Terapia com vitaminas e minerais (por via oral, por injeção) Preparações contendo potássio
Neutralização da necrose e fibrose do tecido hepático	Prescrição de inibidores de proteinase - Gordox, Contrikal, medicamentos hormonais
Alívio da colestase	Prescrição de ácido ursodesoxicólico e outros tipos de ácidos deste grupo, preparações que o contenham - ursofalk, chenofalk, taurofalk Uso de enterosorbentes Tubagem ou prescrição de agentes coleréticos
Tratamento da hepatite A com o objetivo de corrigir a hemostasia	Prescrições de acordo com informações do coagulograma
Correção das funções do trato gastrointestinal, sistema biliar	Prescrição de probióticos, prebióticos, enzimas

Prevenção

As medidas preventivas contra muitas doenças virais incluem a higiene pessoal. Se o nariz e a boca são vulneráveis à infecção pelo vírus da gripe, através do qual o patógeno pode entrar no corpo, a prevenção da hepatite A consiste em lavar bem as mãos, pois não é por acaso que o VHA foi chamado de "doença das mãos sujas". Como no caso de outras doenças intestinais, as medidas preventivas incluem o processamento de alimentos, a purificação ou fervura da água e o cumprimento das regras mais simples de higiene e higiene. Nesse sentido, não apenas os esforços preventivos individuais são eficazes, mas também a realização sistemática de testes, o tratamento da água potável e a avaliação da pureza e segurança dos produtos alimentícios pelos serviços sanitários e epidemiológicos em nível de programas estaduais.

Além disso, a prevenção da hepatite A consiste no exame médico da população e na observação das pessoas que entram em contato com pacientes infectados pelo vírus HAV. O monitoramento da condição dos contatos é realizado por 30 a 35 dias, com registro semanal obrigatório dos sintomas clínicos, verificação da atividade da ALT (exame bioquímico de sangue) e detecção de anticorpos contra o vírus (teste imunoenzimático). Se os contatos forem gestantes e crianças menores de 12 a 14 anos, está indicada a administração de uma dose profilática de imunoglobulina. A vacinação oportuna contra a hepatite A é considerada o método de prevenção mais eficaz em todo o mundo, especialmente em áreas com alto nível epidemiológico de infecção.

Outras recomendações de prevenção não são difíceis de implementar:

• Lave bem as mãos, de preferência com sabão, após cada visita a um banheiro público ou privado.
• Lave bem frutas e vegetais crus, de preferência com água fervida ou, em casos extremos, com água corrente por muito tempo.
• Se possível, é aconselhável despejar água fervente sobre vegetais e frutas, principalmente se forem destinados a crianças.
• Utilize apenas água bruta de fontes limpas e testadas pelos serviços competentes. Em caso de dúvida sobre a origem da água, ferva-a por 3 a 5 minutos.
• Lave as mãos sempre antes de preparar alimentos, bem como antes de comer.
• Lave as mãos após visitar locais públicos e após viajar em transporte público.
• Ensine as crianças a observar as regras de higiene pessoal.
• Não experimente frutas e bagas em mercados espontâneos.
• Evite comer alimentos de aparência questionável.
• Verifique regularmente os certificados de higiene e as datas de validade dos produtos adquiridos em lojas e supermercados.
• Não utilize talheres ou itens de higiene pessoal de pessoas infectadas com hepatite.

Vacinação contra hepatite A

Atualmente, a vacinação contra a hepatite A é considerada a base das medidas preventivas que ajudam a interromper a infecção da população pelo vírus HAV. A vacina é um vírus neutralizado, caracterizado por alta imunogenicidade. A vacinação é realizada duas vezes, com intervalo de seis meses e um ano. Os anticorpos imunológicos contra a vacina administrada aparecem no corpo após 1,5 a 2 semanas, e a proteção imunológica após a vacinação dura pelo menos seis anos e, no máximo, dez anos.

Acredita-se que a vacinação contra a hepatite A seja eficaz desde muito cedo, porém, na maioria das vezes, é realizada a partir dos três anos de idade. A vacinação também é indicada para adultos que não tiveram VHA e para pessoas em grupos de risco (grupos de risco).

Categorias de pessoas em risco de contrair hepatite A:

• Pessoal médico de unidades de tratamento para pacientes internados que tenham contato com grupos de pacientes, bem como pessoal de hospitais de doenças infecciosas.
• Todos os funcionários de escolas infantis e instituições pré-escolares, sem exceção.
• Funcionários que trabalham em estabelecimentos de alimentação pública, bem como pessoas que trabalham no sistema de abastecimento de água de áreas povoadas.
• Pessoas com histórico de doença hepática.
• Pessoas planejando viagens para países com altos níveis epidemiológicos de infecção por hepatite.
• Pessoas em contato com pacientes/portadores de hepatite A (familiares, parentes).
• Pessoas que têm contato sexual com parceiros infectados.

A vacinação contra a hepatite A também é aconselhável para quem usa drogas injetáveis e prefere relações sexuais homossexuais.

Hoje, a indústria farmacêutica começou a produzir vacinas que podem ser usadas em crianças de um ano ou mais.

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Previsão

Entre todos os tipos de hepatite, o VHA é considerado relativamente seguro para o fígado. De fato, a doença pode se resolver após 5 a 6 semanas do início da infecção, o que é especialmente típico da forma aguda da hepatite. Nesse sentido, o prognóstico para a hepatite A é favorável, e complicações graves são consideradas uma exceção, e não uma consequência típica. A transformação do VHA em uma forma fulminante (rápida), culminando na morte do paciente, é extremamente rara.

Esses casos são diagnosticados em pacientes com histórico de hepatite B e C. O desfecho fatal nesses pacientes se deve à intoxicação geral do corpo, insuficiência hepática aguda e necrose extensa do tecido hepático. O risco de um desfecho desfavorável da doença é baixo e:

• Crianças menores de 10 anos – 0,1%.
• Crianças de 10 a 15 anos – 0,3%.
• Adultos com menos de 40 anos – 0,3%.
• Pessoas com mais de 40 anos – 2,1-2,2%.

Além disso, o prognóstico da hepatite A depende das especificidades epidemiológicas regionais, do estado do sistema imunológico e da função hepática da pessoa no momento da infecção pelo vírus. No entanto, na maioria dos casos, o VHA termina em recuperação completa.

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