Hérnia cervical

A hérnia cervical envolve o deslocamento do núcleo pulposo (gelatinoso) do disco intervertebral para além do anel fibroso circundante.

Quais são os perigos da hérnia de disco cervical? A protrusão de parte ou de todo o núcleo pulposo através do anel fibroso do disco intervertebral pode levar à compressão nervosa ou direta da medula espinhal localizada no canal vertebral. Além disso, quando uma vértebra cervical herniada pressiona uma das artérias vertebrais, a circulação cerebral pode ser prejudicada.

Epidemiologia

A prevalência de hérnia de disco cervical aumenta com a idade e geralmente ocorre em pessoas com mais de 50 anos de idade. Nas mulheres, as hérnias dessa localização são diagnosticadas com mais frequência do que nos homens, representando mais de 60% dos casos. [ 1 ], [ 2 ]

Causas hérnias cervicais

Muitos vertebrologistas consideram a idade a principal causa da hérnia de disco da coluna cervical, porque com o tempo - no curso do envelhecimento natural ou desgaste - ocorrem alterações degenerativas e distróficas nos discos: eles perdem gradualmente o volume de fluido (os núcleos pulpares, localizados no centro dos discos, são quase dois terços compostos de água ligada ao sulfato de condroitina). [ 3 ]

Parte das alterações negativas no disco intervertebral, que causam seu enfraquecimento e abaulamento do núcleo pulposo, deve-se a alterações na composição do colágeno, a principal proteína estrutural da matriz extracelular de vários tecidos conjuntivos. A associação da hérnia com a diminuição do colágeno tipo II - principal componente da matriz extracelular da cartilagem, reticulado com proteoglicanos (glicosaminoglicanos sulfatados) - e o aumento do colágeno tipo I, que possui um diâmetro maior de fibrilas e um sistema diferente de arranjo, sendo encontrado em todo o organismo, exceto no tecido cartilaginoso. Com a idade, a síntese de colágeno fibrilar tipo II pelos condrócitos (células do tecido cartilaginoso) diminui, o que está obviamente associado à diminuição da quantidade de mRNA (ácido ribonucleico da matriz) do procolágeno tipo II.

Além disso, as causas da degeneração do disco intervertebral podem ser determinadas geneticamente. Trata-se de colagenopatias do tipo II com uma mutação no gene COL2A1, que codifica os filamentos proteicos (cadeias alfa) que compõem o colágeno tipo II.

A expressão da metaloproteinase da matriz (MMP) também pode estar aumentada devido a mutações em um grupo de genes que codificam proteínas dessa enzima proteolítica. Ela participa de processos fisiológicos normais de remodelação tecidual, mas com o aumento da atividade, destrói o colágeno e os proteoglicanos, o que afeta negativamente a condição dos discos intervertebrais.

A hérnia intervertebral desta localização é etiologicamente frequentemente associada a traumas na coluna cervical, bem como à osteocondrose das vértebras cervicais. [ 4 ]

Fatores de risco

Fatores que aumentam o risco de hérnia de disco cervical incluem:

• Idade 50+;
• Ter histórico familiar de hérnia vertebral;
• Curvatura da coluna - escoliose nas vértebras cervicais;
• Influências externas excessivas na região cervical (carga estática, vibração de corpo inteiro, movimentos repetitivos, movimentos ocupacionais e posicionamento da cabeça e pescoço);
• Doenças autoimunes, principalmente lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide;
• Estilo de vida sedentário;
• Deficiência de vitamina C (cofator da síntese de colágeno pelos condrócitos).

Patogênese

A coluna cervical tem sete vértebras cervicais (C1-C7); como todas as vértebras, elas são separadas umas das outras por discos intervertebrais fibrocartilaginosos (intervertebrais), que desempenham uma função de absorção de choque e fornecem às vértebras mobilidade relativa.

Os discos intervertebrais têm um anel fibroso externo composto por células do tecido conjuntivo e um núcleo pulposo, a porção gelatinosa interna do disco, que é composta de água, colágeno tipo II, células semelhantes a condrócitos e proteoglicanos, particularmente agrecano. Este glicosaminoglicano contém múltiplas cadeias de sulfato de condroitina e queratanosulfato com carga negativa que ligam água e, assim, mantêm unida uma rede de fibras fibrilares de colágeno. Esta composição fornece ao núcleo pulposo elasticidade, flexibilidade sob carga e resistência à compressão - redistribuindo a carga para o ânulo fibroso e placas de fechamento cartilaginosas que prendem os discos intervertebrais às vértebras vizinhas. [ 5 ]

O envelhecimento modifica as fibrilas de colágeno com acúmulo de produtos finais de glicação não enzimática que aumentam a rigidez das fibras de colágeno.

A patogênese das alterações degenerativas e distróficas nas estruturas do disco intervertebral - o núcleo pulposo e o ânulo fibroso - geralmente está associada à perda de moléculas de proteoglicanos que se ligam à água. A perda de água faz com que o núcleo se torne fibroso e mais rígido, o que reduz sua capacidade de suportar o estresse, e o excesso de carga é transferido para o anel fibroso. Mas o processo degenerativo também afeta a estrutura do anel fibroso, na forma de seu afinamento, perda de elasticidade e formação de microfissuras, para as quais o núcleo pulposo é deslocado. Há protrusão do disco - seu deslocamento para o canal vertebral sem ruptura do anel fibroso circundante. E quando o anel fibroso é rompido, o núcleo é deslocado para o espaço epidural do canal vertebral, onde a medula espinhal está localizada. [ 6 ]

As hérnias são mais propensas a ocorrer na região posterolateral, onde o anel fibroso é mais fino e não é sustentado pelo ligamento longitudinal na superfície posterior dos corpos vertebrais.

Sintomas hérnias cervicais

Hérnias de disco são frequentemente assintomáticas ou podem causar sintomas como dor à flexão, extensão e rotação do pescoço, que pode irradiar para os membros superiores. Os pacientes também podem apresentar fraqueza muscular, dormência e parestesia (sensação cutânea prejudicada) nos membros superiores.

Não é apenas a ruptura do anel fibroso que causa dor na hérnia cervical. A inervação dos núcleos pulpares e dos discos intervertebrais é fornecida pelos nervos sinuvertebrais (espinais recorrentes) e pelos ramos de conexão cinzentos dos gânglios paravertebrais vizinhos do tronco simpático. Portanto, devido à irritação dos nervos sensoriais no disco, ocorre dor e, quando o disco comprime ou irrita uma raiz nervosa, ocorre radiculopatia cervical segmentar [ 7 ] - com dor (surda, dolorida e difícil de localizar ou aguda e ardente); limitação da mobilidade do pescoço; fraqueza e dormência no pescoço, ombros ou braços.

Também podem ocorrer dores de cabeça por hérnia de disco cervical e tontura discogênica cervical.

A hérnia C3-C4 da coluna cervical pode se manifestar com dor na base do pescoço até o osso do ombro e na área da clavícula; fraqueza dos músculos dos cílios da cabeça e pescoço, trapézio e músculo mais longo do pescoço, músculo levantador da escápula, bem como dor no peito.

Quando o núcleo pulposo é deslocado para o orifício entre as vértebras C4-C5, a dor no pescoço irradia para o ombro, a fraqueza é sentida no músculo deltoide do ombro e a sensibilidade prejudicada toca a superfície externa do ombro.

As hérnias de disco cervicais ocorrem mais comumente entre os corpos vertebrais C5-C6 e C6-C7. A hérnia de disco cervical C5-C6 se manifesta por dores de cabeça, dor no pescoço, escápula e braço; fraqueza do músculo bíceps do ombro, dormência dos dedos da mão (polegar e indicador).

Dores de cabeça e dores cervicais, que irradiam sob a escápula e para o ombro, e na superfície dorsal do antebraço - para os dedos indicador e médio da mão; sensibilidade prejudicada dos dedos da mão, fraqueza do músculo tríceps do ombro, rigidez dos movimentos da cabeça é manifestada pela hérnia da coluna cervical C6-C7.

A sintomatologia depende da direção do deslocamento do núcleo pulposo e do estágio da hérnia cervical:

• Se o deslocamento do núcleo pulposo não ultrapassar 2 mm e o anel fibroso não for alterado, trata-se de estágio 1;
• Se a parte interna gelatinosa do disco se projeta além do anel fibroso em 4 mm, o estágio 2 é definido;
• No estágio 3, o núcleo pulpar é deslocado em 5-6 mm com ruptura do anel fibroso;
• Quando o deslocamento é maior que 6 mm, é diagnosticada hérnia estágio 4.

De acordo com a direção do deslocamento do núcleo pulposo, os especialistas determinam os tipos ou espécies de hérnias espinhais cervicais:

• Hérnia cervical mediana: protuberância no centro do canal vertebral da coluna vertebral (que passa por trás dos corpos vertebrais) na direção do seu eixo;
• Hérnia paramediana da coluna cervical (direita ou esquerda): observa-se deslocamento no centro e na lateral do canal vertebral;
• Hérnias cervicais posteriores são definidas quando o núcleo do disco intervertebral se projeta para trás;
• Hérnias posterolaterais (póstero-laterais) são definidas nos casos em que o núcleo pulposo é deslocado posteriormente e lateralmente em relação ao eixo da coluna;
• Hérnia dorsal da coluna cervical: a protuberância é direcionada para o canal medular;
• A hérnia lateral ou foraminal da coluna cervical é definida quando um fragmento de disco se projeta abaixo e ao lado da articulação arqueada (facetária) da vértebra na área do orifício intervertebral (foraminal).
• Hérnia cervical difusa é uma protrusão irregular do disco em diferentes direções.

Quando um fragmento se separa (sequestro) de um núcleo discal deslocado, define-se uma hérnia cervical sequestrada. A abertura pela qual o fragmento do núcleo pulposo sai é chamada de "porta de herniação".

Complicações e consequências

As principais complicações da hérnia de disco cervical da coluna cervical incluem:

• Radiculopatia segmentar (síndrome radicular) com parestesias, fraqueza e paralisia dos músculos do pescoço, extremidades superiores e músculos faciais;
• Mielopatia vertebrogênica compressiva (que se desenvolve devido à compressão da medula espinhal);
• Síndrome da artéria espinhal anterior ou vertebral;
• Distúrbio da tireoide.

Diagnósticos hérnias cervicais

No diagnóstico de hérnia da coluna cervical, é importante a anamnese detalhada do paciente e o exame físico, com ênfase no exame neurológico por meio de testes provocativos (Sperling, Hoffman, sintoma de Lhermitte).

Diagnóstico instrumental - A ressonância magnética (RM) da região cervical é usada para visualizar o deslocamento herniado; eletromiografia e mielografia por TC podem ser necessárias. [ 8 ]

Além disso, pacientes com sintomas alarmantes podem necessitar de exames laboratoriais: exames de sangue (total, hemograma e proteína C-reativa), bem como testes de MMP (metaloproteinase da matriz).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com osteocondrose, espondilose [ 9 ] e espondiloartrose vertebral; retrolistese (luxação) das vértebras cervicais, síndrome facetária, estenose do canal vertebral e estenose foraminal cervical, miogelose da coluna cervical, enxaqueca cervical (síndrome de Barre-Lieu), miosite cervical e siringomielia da medula espinhal cervical.

Tratamento hérnias cervicais

O tratamento medicamentoso é sintomático, no qual são utilizados medicamentos de vários grupos farmacológicos. [ 10 ]

Em primeiro lugar, são prescritos analgésicos para hérnia cervical, e estes são AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais): ibuprofeno, cetoprofeno, dexcetoprofeno, neurodiclovit (com diclofenaco), meloxicam e outros.

Géis e pomadas podem ser usados externamente para hérnia de disco cervical: dolgit e Deep Relief (com ibuprofeno), Febrofid ou ultrafastin (com cetoprofeno), gel de naproxeno, pomadas analgésicas vipratox, Viprosal, Apizartron, etc. Mais informações no artigo - pomadas eficazes para dor no pescoço.

Em casos de dor intolerável, é realizado bloqueio vertebral e paravertebral para hérnia cervical - anestésicos locais (Novocaína) ou corticoides (Prednisolona ou Hidrocortisona).

Se houver espasmos musculares, são prescritos miorrelaxantes, por exemplo, ciclobenzaprina (Myorix) ou tizanidina.

Condroprotetores para a coluna podem ser usados para hérnia cervical? Como os resultados dos estudos sobre a eficácia da combinação de sulfato de condroitina e glucosamina (incluída na composição de agentes condroprotetores) para hérnias são ambíguos, os vertebrologistas não têm pressa em prescrevê-los a pacientes com hérnias vertebrais de qualquer localização. A razão é que os condroprotetores (tomados internamente ou administrados parenteralmente) não restauram os discos intervertebrais.

O tratamento fisioterapêutico para hérnia espinhal cervical utiliza técnicas como:

• Eletroforese (com analgésicos ou corticoides) e ultrafonoforese;
• Exposição ao campo magnético - magnetoterapia ou magnetopuntura;
• Acupuntura ou acupuntura;
• Massagem terapêutica;
• Hirudoterapia (sanguessugas médicas são colocadas no pescoço, o que ativa o trofismo dos tecidos periorbitais).

Quanto ao fato de a terapia manual poder auxiliar na hérnia cervical, a maioria dos vertebrologistas expressa suas dúvidas. E não sem razão: em primeiro lugar, o impacto mecânico na coluna cervical não elimina a causa da hérnia; em segundo lugar, em uma proporção significativa de pacientes, as manipulações manuais apenas aumentam a dor no pescoço. [ 11 ]

A LFC para hérnia cervical é uma ginástica terapêutica que inclui exercícios para os músculos longos do pescoço e da cabeça e músculos profundos do pescoço: giros suaves da cabeça (direita-esquerda) e inclinações da cabeça (para frente-trás).

Para reduzir a carga sobre as vértebras, músculos e ligamentos do pescoço durante o sono, deve-se usar um travesseiro ortopédico semi-rígido para hérnia cervical (com enchimento elástico).

Não é recomendado o uso de um colete rígido para hérnia cervical, mas uma bandagem cervical pode ser usada na exacerbação da síndrome da dor - para imobilizar as vértebras e reduzir a carga sobre elas.

Associados a movimentos bruscos, corrida, salto e levantamento de peso, os esportes para hérnia cervical são contraindicados, e os especialistas recomendam natação e caminhada.

A intervenção cirúrgica - cirurgia de hérnia de disco cervical - é realizada apenas em casos de radiculopatia cervical grave não passível de tratamento conservador. [ 12 ], [ 13 ]

Os seguintes tipos de operações podem ser aplicados:

• Laminectomia - remoção cirúrgica de um fragmento de osso vertebral acima da raiz nervosa;
• Discectomia com espondilose - remoção de parte ou de todo o disco intervertebral e fusão das vértebras adjacentes;
• Remoção endoscópica de hérnia cervical - remoção da parte deslocada do núcleo pulposo do disco.

Leia também - Tratamento de hérnia espinhal

Prevenção

A coluna vertebral requer atenção e, se você evitar traumas na região cervical e tratar a osteocondrose cervical em tempo hábil, é possível prevenir a formação de hérnia cervical.

Você precisa cuidar da sua postura e se exercitar. Como o tecido cartilaginoso não contém vasos sanguíneos, os nutrientes chegam aos condrócitos por difusão, o que é facilitado pelo exercício.

Previsão

Dor, limitação de mobilidade e radiculopatia resultantes de uma hérnia de disco geralmente se resolvem por conta própria em seis semanas na maioria dos pacientes, auxiliadas pela reabsorção enzimática da coluna cervical herniada; como resultado, a protuberância herniada pode diminuir significativamente ou desaparecer completamente. [ 14 ], [ 15 ]

No entanto, se os sintomas persistirem por mais de um mês e meio, o prognóstico é menos animador. Em casos graves, a síndrome radicular ou a compressão da medula espinhal podem levar à incapacidade, e a incapacidade por hérnia cervical não está excluída.

Hérnia cervical e o exército. Na presença de lesões nos discos intervertebrais, a questão da aptidão, aptidão limitada ou inaptidão para o serviço militar é decidida pela comissão médica militar, dependendo dos sintomas apresentados.