Pneumonia causada por bacilos de Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa é um patógeno oportunista que está entre os agentes causadores mais comuns de pneumonia hospitalar. Essa pneumonia se desenvolve mais frequentemente em pacientes com queimaduras, feridas purulentas, infecções do trato urinário, no período pós-operatório e em pacientes submetidos a grandes cirurgias cardíacas e pulmonares.

A Pseudomonas aeruginosa produz uma série de substâncias biologicamente ativas: pigmentos, enzimas e toxinas. Ela secreta na cultura um pigmento azul-esverdeado característico, a piocianina, que deu origem ao nome da bactéria.

Os fatores patogênicos mais importantes da Pseudomonas aeruginosa são exotoxina A, hemolisina, leucocidina, etc. Ela também produz uma série de enzimas - elastase, metaloprotease, colagenase, lecitinase.

A estrutura antigênica de Pseudomonas aeruginosa é representada por antígenos somáticos (antígenos O) e flagelares (antígenos H).

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Sintomas da pneumonia por Pseudomonas

É geralmente aceito que os sintomas de pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa correspondem a um curso grave de pneumonia bacteriana de outra etiologia.

A pneumonia tem início agudo. O quadro dos pacientes se agrava rapidamente. Os pacientes apresentam temperatura corporal elevada (caracterizada por picos febris matinais), sintomas graves de intoxicação, dispneia, cianose e taquicardia.

O exame físico dos pulmões revela macicez focal do som de percussão, crepitação e estertores borbulhantes finos na área correspondente. Uma característica da pneumonia é o rápido aparecimento de novos focos inflamatórios, bem como a formação frequente de abscessos e o desenvolvimento precoce de pleurisia (fibrinosa ou exsudativa).

O exame radiográfico revela escurecimento focal (focos de infiltração inflamatória), frequentemente múltiplo (caracterizado por tendência à disseminação); no caso de formação de abscesso, são visíveis cavidades com nível horizontal; detecta-se escurecimento homogêneo intenso com nível oblíquo superior (com desenvolvimento de pleurisia exsudativa).

Pneumonias causadas por outras bactérias gram-negativas

Bactérias gram-negativas da família Enterobacteriae (E. coli, Enterobacteraerogenes, Serratia) são amplamente distribuídas no ambiente externo e também são representantes da microflora humana normal. Nos últimos anos, esses microrganismos tornaram-se fatores etiológicos de pneumonia adquirida em hospitais, especialmente pneumonia aspirativa.

A pneumonia causada por esses patógenos é mais frequentemente observada em pessoas que passaram por cirurgias no sistema urinário, intestinos; em pacientes gravemente debilitados, exaustos ou que sofrem de neutropenia.

O curso clínico dessas pneumonias geralmente corresponde ao curso clínico de outras pneumonias bacterianas, mas é caracterizado por maior gravidade e mortalidade. Para o diagnóstico etiológico, utiliza-se a bacterioscopia do escarro corado por Gram - um grande número de pequenos bastonetes não negativos é determinado. Para identificar certas cepas, o escarro é semeado em meio de cultura. Enterobacter aerogenes é caracterizado pela capacidade de utilizar nitratos e apresentar reação positiva com vermelho de metila, enquanto Serratia é caracterizada pela formação de um pigmento vermelho. Métodos de identificação enzimática também são utilizados, utilizando meios politrópicos especiais e sistemas de identificação. Nos últimos anos, anticorpos monoclonais para antígenos de E. coli têm sido utilizados para detectar infecção por coli (por meio de imunofluorescência ou imunoensaio enzimático).

Critérios diagnósticos para pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa

O diagnóstico da pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa é baseado nos seguintes princípios:

• análise do quadro clínico descrito acima, pneumonia grave, início precoce de pleurisia e formação de abscesso;
• o paciente apresenta queimaduras, especialmente extensas e supurativas, feridas purulentas, doenças infecciosas e inflamatórias do trato urinário;
• detecção de bastonetes gram-negativos em preparações de escarro coradas por Gram. Pseudomonas aeruginosa apresenta a aparência de bastonetes retos ou ligeiramente curvos com extremidades arredondadas;
• Semeadura de Pseudomonas aeruginosa a partir de escarro, conteúdo da cavidade pleural e secreção de feridas; Pseudomonas aeruginosa cresce bem em ágar comum. Em caso de associação de Pseudomonas aeruginosa com bactérias do gênero Proteus e outras enterobactérias, os fatores seletivos cetrimida e ácido nalidíxico são adicionados ao meio. A sorotipagem de Pseudomonas aeruginosa é realizada utilizando soros diagnósticos monoespecíficos;
• Altos títulos de anticorpos contra Pseudomonas aeruginosa no sangue do paciente (até 1:12.800 - 1:25.000). Os anticorpos são determinados pela reação de hemaglutinação indireta. Em portadores saudáveis de Pseudomonas aeruginosa, os títulos não excedem 1:40 - 1:160;
• Altos títulos de anticorpos contra a exotoxina A de Pseudomonas aeruginosa no sangue de pacientes (1:80 - 1:2.500). Para determiná-los, utiliza-se o método de I.A. Alexandrova e A.F. Moroz (1987), com um diagnóstico eritrocitário especial. O método é altamente específico e sensível. Anticorpos contra a exotoxina A estão ausentes no soro de pessoas saudáveis.

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Tratamento da pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa

Os medicamentos de primeira linha são as penicilinas de quinta e sexta gerações: azlocilina e pitracilina (até 24 g por dia), amdinocilina (40-60 mg/kg por dia). Em alguns casos, a carbenicilina é muito eficaz.

Das cefalosporinas, ceftazidima e cefsulodina (até 6 g por dia) são eficazes. É aconselhável combinar esses medicamentos com aminoglicosídeos.

A administração intravenosa de ciprofloxacino (0,4-0,6 g por dia), a administração oral de outras quinolonas e a administração parenteral de aztreonam (8 g por dia) são altamente eficazes. Aminoglicosídeos (amicacina, netilmicina) em doses máximas não perderam sua importância. O uso combinado de penicilinas com aminoglicosídeos ou quinolonas é possível.

Tratamento da pneumonia causada por E. coli e Proteus

A maioria das cepas é sensível à carbepicilina e à ampicilina em altas doses. A combinação de ampicilina com o inibidor de β-lactamase sulbactam (unazina) é especialmente eficaz. Esses microrganismos também são altamente sensíveis às cefalosporinas de segunda e terceira geração.

O uso de aztreonam e quinolonas, cloranfenicol por via parenteral em altas doses também tem importância clínica.

Os medicamentos de reserva incluem aminoglicosídeos, especialmente os semissintéticos (amicacina, netilmicina). A administração parenteral de bactrim é possível; o metronidazol intravenoso é usado com sucesso (dose inicial - 15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg a cada 6-8 horas).

Tratamento da pneumonia causada por Serratia e Enterobacter

O melhor efeito é proporcionado por cefalosporinas de segunda e terceira geração (por exemplo, cefotaxima 4-6 g por dia, por via intravenosa ou intramuscular) em combinação com carboxipenicilinas. Medicamentos alternativos são aztreonam, quinolonas e aminoglicosídeos (em altas doses). A maioria das cepas desse microrganismo também é sensível ao cloranfenicol (em uma dose de até 3 g por dia).

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