Tuberculose pulmonar cavernosa e cavernosa fibrótica

Com um curso relativamente favorável da tuberculose, a infiltração e os focos recentes às vezes se resolvem rapidamente, mas a cavidade de decomposição no tecido pulmonar pode persistir, tornar-se delimitada e transformar-se em uma caverna. Sob condições de quimioterapia específica, esse curso do processo tornou-se muito mais frequente, e a tuberculose cavernosa foi isolada como uma forma clínica separada. Uma caverna tuberculosa é uma cavidade formada na área de lesão tuberculosa, delimitada do tecido pulmonar adjacente por uma parede de três camadas.

Após a formação de uma cavidade, a forma inicial da tuberculose perde suas manifestações típicas, e o processo tuberculoso, que permanece ativo, adquire novas características. Uma característica importante da tuberculose cavernosa é a natureza limitada e reversível das alterações morfológicas, manifestadas na forma de uma cavidade de paredes finas, sem alterações infiltrativas, focais e fibrosas pronunciadas no tecido pulmonar adjacente.

A tuberculose cavernosa é uma fonte constante de infecção e ameaça a progressão do processo tuberculoso, transformando-o em tuberculose fibrocavernosa pulmonar. O desenvolvimento da tuberculose fibrocavernosa pode ser prevenido com o agendamento oportuno e a implementação consistente de um conjunto de medidas terapêuticas adequadas.

A tuberculose fibrocavernosa é caracterizada pela presença de uma ou mais cavernas com uma camada fibrosa bem formada nas paredes, alterações focais fibrosas pronunciadas e polimórficas no tecido pulmonar.

A tuberculose fibrocavernosa é tipicamente caracterizada por um curso crônico, em ondas, geralmente progressivo. Ao mesmo tempo, danos específicos graves ao tecido pulmonar com fibrose grosseira limitam as possibilidades de impacto terapêutico eficaz no processo patológico.

Existem três tipos principais de tuberculose fibrocavernosa:

• limitado e relativamente estável;
• progressivo:
• complicado.

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Epidemiologia da tuberculose pulmonar cavernosa e fibrocavernosa

A tuberculose pulmonar cavernosa e fibrocavernosa afeta principalmente adultos. Em crianças com formas primárias de tuberculose: complexo tuberculoso primário e tuberculose dos linfonodos intratorácicos, a formação de cavidades é raramente observada.

Tuberculose cavernosa e fibrocavernosa é diagnosticada em 3% dos pacientes recém-diagnosticados (dos quais cavernosa - não mais que 0,4%). Entre os pacientes observados para tuberculose ativa em dispensários, a tuberculose cavernosa ocorre em aproximadamente 1%, e a fibrocavernosa - em 8-10%.

A tuberculose fibrocavernosa e suas complicações são a principal causa de morte em pacientes com tuberculose pulmonar. Entre os pacientes que morreram de tuberculose, a tuberculose fibrocavernosa foi encontrada em 80%.

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Patogênese da tuberculose pulmonar cavernosa e fibrocavernosa

A desintegração do tecido pulmonar com a subsequente formação de uma cavidade é possível com a progressão de qualquer forma de tuberculose pulmonar. Isso é facilitado pela diminuição da resistência geral e imunológica em um contexto de sensibilização adicional, superinfecção maciça, adição de várias doenças e resistência de micobactérias a medicamentos.

A imunidade comprometida e o inevitável aumento da população bacteriana são acompanhados por aumento da exsudação, desenvolvimento de distúrbios microcirculatórios e danos ao sistema surfactante. Elementos celulares destruídos formam massas caseosas que preenchem os alvéolos. Sob a ação de enzimas proteolíticas secretadas por leucócitos, as massas caseosas fundem-se e sofrem reabsorção parcial pelos macrófagos. Quando as massas caseosas são rejeitadas através do brônquio de drenagem, forma-se uma cavidade pneumonigênica de decomposição. Em outros casos, o processo destrutivo pode começar com dano ao brônquio e desenvolvimento de panbronquite, com subsequente destruição do tecido pulmonar adjacente e formação de uma cavidade broncogênica de decomposição. Outra forma de formação de uma cavidade broncogênica é a penetração do patógeno em bronquiectasias previamente formadas.

A cavidade de decomposição é diretamente circundada por uma ampla camada de massas caseo-necróticas. Granulações tuberculosas, formadas principalmente por células epitelioides e gigantes, são adjacentes a elas externamente. Com o tempo, fibras de colágeno são formadas na parte externa da camada de granulação, formando uma fina camada fibrosa com estrutura irregular. Como resultado, uma parede de três camadas, característica de uma caverna, surge ao redor da cavidade. A camada interna da parede é formada por massas caseo-necróticas, a camada intermediária é representada por tecido de granulação e a camada externa é formada por fibras fibrosas localizadas concentricamente. A formação da parede da caverna geralmente leva vários meses. Exceções ocorrem quando massas caseo-necróticas são rejeitadas de um foco encapsulado (tuberculoma). Nesse caso, surge uma cavidade com parede de três camadas, na qual já existe uma camada fibrosa previamente formada.

Uma cavidade recente (inicial, aguda) tem formato redondo ou oval, circundada por tecido pulmonar ligeiramente alterado, sem alterações inflamatórias e fibrosas significativas. Tal cavidade é típica da tuberculose pulmonar cavernosa.

Dependendo da natureza e do mecanismo específico de formação, distinguem-se cavernas proteolíticas, sequestrantes, alterativas e ateromatosas. Nos casos em que a fusão das massas caseosas começa no centro do foco pneumônico e se espalha gradualmente para a periferia, diagnostica-se uma caverna proteolítica. A fusão de massas caseosas em áreas marginais com movimento para o centro do foco caseoso é um sinal de uma caverna sequestrante. Quando as massas caseosas fundem em focos encapsulados, ocorrem cavernas ateromatosas. Às vezes, a principal causa da deterioração é a microcirculação e a nutrição tecidual prejudicadas na área das lesões tuberculosas, com subsequente necrose de áreas individuais. Esse mecanismo de formação é característico de uma caverna alterativa.

Devido à formação de uma cavidade, a inflamação tuberculosa geralmente se espalha para a membrana mucosa do brônquio de drenagem. Granulações tuberculosas estreitam seu lúmen e impedem a saída de ar da cavidade. Como resultado, seu volume pode aumentar significativamente, e a cavidade fica "inchada". A deterioração da drenagem brônquica dificulta a evacuação do conteúdo da cavidade, aumentando a reação inflamatória e a intoxicação geral.

Durante o tratamento, são possíveis as seguintes variantes de involução de uma caverna fresca:

• rejeição de massas caseosas-necróticas, transformação da camada de granulação em fibrosa e cicatrização da cavidade com formação de cicatriz. Esta é a versão mais perfeita da cicatrização da cavidade;
• preenchendo a cavidade com tecido de granulação e linfa, que são parcialmente absorvidos e então se transformam em tecido conjuntivo. Como resultado, forma-se uma lesão ou foco;
• Ao eliminar a inflamação tuberculosa no brônquio de drenagem e sua obliteração cicatricial, o ar é sugado para fora da cavidade e ela colapsa. Criam-se condições para processos reparadores e a formação de uma lesão ou foco no local da caverna;
• Mantendo a estrutura e a função normais do brônquio de drenagem, ocorre a epitelização gradual da parede interna da cavidade. No entanto, o epitélio que cresce a partir do brônquio nem sempre reveste completamente a cavidade. Essa opção de cicatrização não é totalmente confiável;
• uma combinação de diferentes caminhos de involução de cavernas é possível.

À medida que a tuberculose cavernosa progride, a inflamação caseoso-necrótica se espalha para além da parede da cavidade, desenvolvendo-se linfangite caseosa e endobronquite, e novos focos de inflamação específica se formam na zona pericavitária. A disseminação broncogênica de micobactérias causa a formação de focos tuberculosos e focos em partes do pulmão previamente não afetadas. A camada fibrosa da parede da cavidade torna-se gradualmente mais espessa e densa, e alterações fibrosas se desenvolvem no tecido pulmonar adjacente. A parede da cavidade se deforma e o formato da cavidade torna-se irregular.

Com o tempo, a camada fibrosa externa da parede da cavidade torna-se espessa e contínua. A superfície interna da parede da cavidade é frequentemente irregular e a cavidade pode conter uma pequena quantidade de conteúdo mucopurulento com fragmentos de massas caseosas. Tal cavidade é chamada de fibrosa ou antiga. Sua formação indica a transformação da tuberculose cavernosa em tuberculose fibrocavernosa pulmonar.

Inicialmente, a tuberculose fibrocavernosa pode ter extensão relativamente limitada e não apresentar tendência evidente à progressão (tuberculose fibrocavernosa limitada e relativamente estável). Posteriormente, o tamanho da cavidade fibrosa aumenta, as partições entre as cavidades próximas são destruídas e formam-se cavidades tuberculosas multicâmaras, frequentemente gigantes. Os vasos sanguíneos localizam-se nas partições que dividem a cavidade, e sua destruição frequentemente leva à hemorragia pulmonar. Focos de disseminação brônquica no pulmão tendem a se fundir em focos com a formação gradual de novas cavidades. Com o tempo, formam-se alterações destrutivas, fibrosas e degenerativas de natureza irreversível nas paredes das cavidades, no tecido pulmonar e na pleura. Como resultado da deformação e destruição dos brônquios, formam-se bronquiectasias cilíndricas e saculares, frequentemente preenchidas com conteúdo purulento. Os ramos da artéria pulmonar estreitam-se e obliteram-se parcialmente, e as artérias brônquicas expandem-se, especialmente perto das paredes das cavidades. Esta forma clínica é denominada tuberculose pulmonar fibrocavernosa progressiva disseminada. Nesta forma, empiema pleural e lesões tuberculosas de outros órgãos são frequentemente detectados, em particular, tuberculose cavernosa da laringe ou intestino. A tuberculose fibrocavernosa pode ser acompanhada de amiloidose renal, hepática e esplênica. A evolução complicada da tuberculose fibrocavernosa com o desenvolvimento de pneumonia caseosa frequentemente leva à morte.

Sintomas de tuberculose pulmonar cavernosa e fibrocavernosa

A tuberculose cavernosa pulmonar frequentemente se desenvolve no contexto de um tratamento insuficientemente bem-sucedido de outras formas de tuberculose. Os pacientes podem ser incomodados por tosse com pequena quantidade de expectoração mucosa: às vezes, notam aumento da fadiga, diminuição do apetite e humor instável. Tais queixas são frequentemente renovadas por uma duração significativa do tratamento anterior e uma alta carga de medicamentos. Em pacientes com tuberculose cavernosa recém-diagnosticada, as queixas geralmente estão ausentes. A percussão do tórax sobre a área da cavidade pode determinar um encurtamento do som de percussão devido à compactação da pleura e do tecido pulmonar ao redor da cavidade. Após tosse e inalação profunda, às vezes são ouvidos sibilos isolados, úmidos e secos, sobre a área afetada. Na maioria dos pacientes, as cavidades são "silenciosas", ou seja, não são detectadas pelos métodos de exame físico.

Pacientes com tuberculose pulmonar fibrocavernosa são caracterizados por sintomas de intoxicação, tosse com expectoração, às vezes com sangue, e falta de ar. Podem apresentar deformação torácica, deslocamento dos órgãos mediastinais em direção à lesão e sintomas estetoacústicos pronunciados e variados. A gravidade das manifestações clínicas da tuberculose fibrocavernosa varia em ondas, dependendo da fase do processo tuberculoso: uma abundância de queixas durante uma exacerbação e um estado relativamente satisfatório durante remissões de curto prazo.

O tratamento adequado da tuberculose fibrocavernosa na maioria dos pacientes contribui para a estabilização e limitação da lesão. Como resultado do tratamento a longo prazo, a inflamação pericavitária diminui, a camada de granulação é parcialmente sanitizada e os focos tuberculosos são absorvidos. Essa dinâmica é mais frequentemente observada na tuberculose fibrocavernosa limitada.

Imagem radiográfica da tuberculose cavernosa e fibrocavernosa dos pulmões

No exame radiográfico, as cavidades tuberculosas são mais frequentemente encontradas nas partes superiores dos pulmões, onde se localizam cavidades de cárie em muitas formas clínicas que precedem o desenvolvimento da tuberculose cavernosa. A TC é considerada o método mais informativo para o diagnóstico de uma cavidade e das alterações pulmonares que a acompanham.

Na tuberculose cavernosa, geralmente é detectada uma cavidade arredondada com diâmetro não superior a 4 cm. A espessura da parede da cavidade é de 2 a 3 mm. O contorno interno da parede é claro, enquanto o externo é frequentemente irregular e indistinto, especialmente na inflamação perifocal persistente. Quando uma cavidade é formada por tuberculose focal ou tuberculoma, as alterações no tecido pulmonar circundante são insignificantes. Sombras de cicatrizes e focos fibrosos são mais frequentemente detectadas ao redor de cavidades que se desenvolveram a partir de tuberculose pulmonar infiltrativa ou disseminada. A cavidade em cicatrização tem formato irregular, com filamentos até a raiz do pulmão e a pleura.

Na tuberculose pulmonar fibrocavernosa, o quadro radiográfico é variado e depende da forma inicial da tuberculose, da duração da doença, da prevalência da lesão e de suas características. Detectam-se uma ou mais sombras anulares, redução fibrosa das partes afetadas do pulmão e sombras focais polimórficas de disseminação broncogênica. O diâmetro das sombras anulares varia de 2 a 4 cm até o tamanho de um lobo pulmonar; a forma pode ser arredondada, mas mais frequentemente é irregular ou policíclica (com a combinação de várias cavidades). Os contornos do contorno interno da parede da cavidade são nítidos, enquanto o contorno externo, contra o fundo de tecido pulmonar compactado, é menos nítido. Às vezes, um sequestro ou nível de fluido é determinado no lúmen da cavidade.

Na localização do lobo superior da cavidade, focos polimórficos e focos de disseminação brônquica são encontrados nas partes inferiores dos pulmões. Na área afetada, há cordões fibrosos locais ou difusos com áreas de transparência aumentada. A diminuição do volume do pulmão afetado leva a um deslocamento dos órgãos mediastinais em direção ao lado afetado. Os espaços intercostais se estreitam e a cúpula do diafragma se eleva. Nas partes média e inferior de ambos os pulmões, são visíveis focos de disseminação brônquica, que, com a progressão, se transformam em focos e cavidades de decomposição.

Na tuberculose fibrocavernosa bilateral, formada a partir de disseminação hematogênica, cavernas e alterações fibrosas localizam-se nas partes superiores dos pulmões de forma bastante simétrica. Nas partes inferiores, a transparência dos campos pulmonares aumenta.

No tratamento da tuberculose fibrocavernosa, considera-se que as alterações positivas sejam a reabsorção das alterações infiltrativas e focais nos pulmões e a diminuição da espessura da parede da cavidade. No entanto, as cavidades geralmente permanecem e são bem visualizadas em radiografias e tomografias computadorizadas.

Tratamento da tuberculose

• Quimioterapia para tuberculose
• Medicamentos antituberculosos
• Pneumotórax artificial
• Pneumoperitônio
• Métodos cirúrgicos de tratamento da tuberculose
• Tratamento da tuberculose extrapulmonar
• Terapia patogênica da tuberculose
• Imunoterapia no tratamento da tuberculose
• Métodos físicos de tratamento da tuberculose
• Métodos de hemocorreção extracorpórea na tuberculose
• Prevenção da tuberculose (vacinação BCG)
• Quimioprofilaxia da tuberculose
• Prevenção sanitária e social da tuberculose