Tuberculose pulmonar infiltrativa

A tuberculose pulmonar infiltrativa é uma forma clínica de tuberculose que ocorre no contexto de hipersensibilização específica do tecido pulmonar e um aumento significativo na reação do tecido exsudativo na área de inflamação.

A característica clínica e morfológica da tuberculose infiltrativa é considerada dano pulmonar generalizado com tendência à rápida progressão do processo tuberculoso.

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Tuberculose pulmonar infiltrativa: epidemiologia

A tuberculose infiltrativa afeta principalmente adultos, com maior frequência jovens. A probabilidade de desenvolver tuberculose infiltrativa aumenta com a detecção mal organizada das formas iniciais da doença. A tuberculose infiltrativa é diagnosticada em 65-75% dos pacientes recém-diagnosticados com tuberculose pulmonar. Pacientes com esta forma representam 45-50% dos pacientes com tuberculose ativa observados em dispensários de tuberculose.

Na estrutura de mortalidade por tuberculose, a tuberculose infiltrativa representa cerca de 1%. A evolução fatal da doença é observada principalmente com o desenvolvimento de complicações: pneumonia caseosa e hemorragia pulmonar.

O que causa a tuberculose pulmonar infiltrativa?

O desenvolvimento da tuberculose infiltrativa está associado à progressão da tuberculose focal, ao aparecimento e ao rápido aumento da zona de infiltração ao redor de focos tuberculosos recentes ou antigos. A disseminação da inflamação perifocal leva a um aumento significativo do volume de dano ao tecido pulmonar. O infiltrado tuberculoso é um complexo de um foco recente ou antigo com uma extensa zona de inflamação perifocal. Os infiltrados localizam-se mais frequentemente no 1º, 2º e 6º segmentos do pulmão, ou seja, nas áreas onde os focos tuberculosos geralmente se localizam.

Dependendo da localização e do volume do dano ao tecido pulmonar, existem infiltrados broncolobulares, geralmente afetando 2 a 3 lóbulos pulmonares, segmentares (dentro de um segmento) e polissegmentares, ou lobares. Um infiltrado que se desenvolve ao longo da fissura interlobar principal ou adicional é denominado periscissurite.

A reação inflamatória ao redor dos focos é intensificada pela superinfecção maciça por tuberculose e doenças concomitantes (diabetes, alcoolismo, dependência química, infecção pelo HIV). Esses fatores criam os pré-requisitos para o rápido crescimento da população microbiana. Uma reação inflamatória com um componente exsudativo pronunciado se desenvolve ao redor do foco de tuberculose. A inflamação específica se espalha para além do lóbulo pulmonar, aumentando o volume total de dano. É assim que se forma um infiltrado broncolobular.

Com distúrbios relativamente moderados da reatividade imunológica, a intensidade da exsudação é relativamente baixa e a infiltração celular é moderadamente expressa. Os alvéolos são preenchidos por macrófagos, células epitelioides e plasmáticas, além de uma quantidade relativamente pequena de exsudato. As alterações inflamatórias têm um caráter misto exsudativo-proliferativo e se espalham de forma relativamente lenta. A zona de inflamação tuberculosa geralmente se limita ao segmento no qual se forma o infiltrado, geralmente denominado arredondado.

Um enfraquecimento significativo da imunidade local e geral contribui para maiores taxas de crescimento da população microbiana. A reação hiperérgica do tecido pulmonar a uma grande população de micobactérias virulentas e de rápida multiplicação causa exsudação pronunciada. A inflamação perifocal é caracterizada por uma composição celular pobre e sinais fracos de inflamação específica. Os alvéolos são preenchidos por fluido tecidual contendo principalmente neutrófilos e um pequeno número de macrófagos. Há uma tendência à progressão da tuberculose com danos rápidos a muitos segmentos do pulmão (infiltrado em forma de nuvem). A progressão adicional de distúrbios imunológicos é caracterizada pelo aumento da atividade dos T-supressores e inibição da DTH. As células macrófagas morrem, formando uma zona de necrose caseosa. As massas caseosas gradualmente se fundem e são liberadas no brônquio de drenagem. Assim, na zona de inflamação tuberculosa progressiva, surge uma área de destruição, limitada por tecido pulmonar inflamado e alterado. Gradualmente, forma-se uma cavidade de decomposição, que serve como fonte de disseminação broncogênica e linfogênica adicional de micobactérias. O envolvimento no processo patológico de quase todo o lobo do pulmão e a formação de múltiplas cavidades de decomposição no lobo afetado indicam a formação de lobite.

Com o tempo, as diferenças entre os diferentes infiltrados se perdem em grande parte. Com um curso progressivo, a tuberculose pulmonar infiltrativa transforma-se em pneumonia caseosa ou tuberculose cavernosa.

A taxa de regressão da tuberculose infiltrativa depende da natureza do exsudato, da prevalência da lesão, da extensão da necrose caseosa e da reatividade do organismo do paciente. Pequenos infiltrados com exsudato seroso podem se resolver relativamente rápido com tratamento adequado. Com exsudato seroso-fibrinoso ou hemorrágico, a reabsorção ocorre mais lentamente e está associada ao desenvolvimento de fibrose. As massas caseosas tornam-se mais densas e encapsuladas à medida que as alterações infiltrativas se resolvem. Uma lesão fibrosa com inclusões caseosas se forma no local da cavidade cariada. Uma cicatriz linear ou estrelada pode subsequentemente se formar no local da lesão.

Sintomas de tuberculose pulmonar infiltrativa

Em pacientes com infiltrado broncolobular ou arredondado, os sintomas da tuberculose pulmonar infiltrativa são leves (aumento da fadiga, diminuição do apetite, aumentos episódicos da temperatura corporal) e a doença geralmente é detectada durante um exame médico de rotina.

Infiltrado em forma de nuvem com lesão de um ou mais segmentos pulmonares e pericissurite são geralmente caracterizados por um início agudo com sintomas pronunciados de intoxicação, tosse leve com expectoração e, às vezes, hemoptise. O envolvimento da pleura no processo patológico leva ao aparecimento de dor torácica no lado afetado, associada aos movimentos respiratórios. A progressão da inflamação tuberculosa com o desenvolvimento de lobite é caracterizada por uma acentuada piora do estado do paciente, aumento da intoxicação e dos sintomas respiratórios.

Alterações estetoacústicas em pacientes com infiltrado broncolobular e arredondado geralmente estão ausentes. No infiltrado turvo, periscissurite, lobite, encurtamento do som de percussão, aumento do frêmito vocal e respiração brônquica podem ser detectados acima da área afetada. Às vezes, ouvem-se alguns estertores finos e úmidos, e acima da cavidade de cárie, estertores médios e inconstantes, que frequentemente aparecem apenas na inalação após o paciente tossir.

Diagnóstico de tuberculose pulmonar infiltrativa

O diagnóstico radiológico da tuberculose pulmonar infiltrativa permite estabelecer o tipo clínico e radiológico do infiltrado e uma série de detalhes da lesão.

Em caso de infiltrado broncolobular na zona cortical do campo pulmonar, mais frequentemente no 1º, 2º ou 6º segmentos, detecta-se um escurecimento limitado, frequentemente de baixa intensidade, com contornos indistintos, de até 3 cm de tamanho. O infiltrado tem formato poligonal, alongado em direção à raiz do pulmão. A tomografia computadorizada permite identificar o lúmen e a divisão do pequeno brônquio ao redor do qual o infiltrado se formou. O lúmen do brônquio às vezes é preenchido por densas massas caseosas. Em uma tomografia computadorizada, um infiltrado broncolobular frequentemente se apresenta como um conglomerado de vários pequenos focos mais ou menos densos, unidos por uma zona de inflamação perifocal.

O infiltrado arredondado é representado por um escurecimento limitado, de formato arredondado, predominantemente de média intensidade, com contornos claros, mas não nítidos. O tipo clássico de infiltrado de Assmann-Redeker localiza-se na região subclávia.

Um trajeto inflamatório se estende das seções mediais do escurecimento até a raiz do pulmão, onde a projeção do brônquio de drenagem às vezes é revelada (o sintoma da "raquete de tênis"). Quando o infiltrado se desintegra, cavidades geralmente são reveladas em suas seções centrais. Nas seções inferiores do pulmão, focos de disseminação brônquica são frequentemente visíveis.

Um infiltrado em forma de nuvem na radiografia apresenta-se como um escurecimento irregular, limitado por um ou mais segmentos e sem limites claros. Quando o infiltrado está localizado próximo à fissura interlobar (periscissurite), ele se aproxima de uma forma triangular com uma borda superior vaga e uma inferior bastante nítida, que se estende ao longo da fissura interlobar. A TC permite examinar a estrutura do infiltrado formado pela fusão de vários focos. Um infiltrado em forma de nuvem é caracterizado pela presença de várias pequenas cavidades de decomposição na área afetada, limitadas por tecido pulmonar compactado por inflamação; a formação de grandes cavidades é possível.

No infiltrado lobar (lobite), a localização e a forma do escurecimento dependem do lobo pulmonar afetado. Na TC, a lobite às vezes é visualizada como uma compactação contínua, quase homogênea, do lobo pulmonar. No lobo afetado, encontram-se brônquios deformados e parcialmente obstruídos por massas caseosas, bem como múltiplas cavidades de pequeno e médio diâmetro ("favo de mel" ou "migalha de pão"). À medida que a lobite progride, a disseminação focal é frequentemente detectada no pulmão oposto, principalmente no 4º e 5º segmentos.

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