Urolitíase

A urolitíase (nefrolitíase, urolitíase) é a segunda doença renal mais comum que ocorre em qualquer idade, caracterizada pela deposição de pedras no sistema calcificador de cálice dos rins e do trato urinário. A incidência de nefrolitíase em países industrializados está crescendo em paralelo com a disseminação da obesidade e atualmente é de 1-2%.

Epidemiologia

O risco de desenvolver urolitíase é de 5-10%, a incidência de homens é 3 vezes maior do que a das mulheres. A urolitíase ocorre com maior freqüência em pacientes com idade entre 40-50 anos.

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Causas urolitíase

Recentemente, devido a mudanças na dieta, um estilo de vida sedentário, o impacto de uma variedade de fatores ambientais desfavoráveis da urolitíase está ocorrendo com mais freqüência.

A urolitíase desenvolve-se devido à ingestão excessiva de proteína e sal animal, deficiência de potássio e cálcio, obesidade, alcoolismo, fatores genéticos e ambientais.

A secreção de urato e cálcio é interrompida pela intoxicação por chumbo e cádmio. Em 40-50% dos pacientes com nefrolitíase de cálcio freqüentemente recorrente, a hipercalciúria com um tipo de herança autossômica dominante foi detectada.

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Fatores de risco

Para pacientes com qualquer forma de urolitíase, é necessário analisar as causas da formação de pedra para o tratamento posterior ou a remoção da pedra. Deve-se notar que nenhum dos tipos de intervenção cirúrgica, de fato, não é um método de tratamento da urolitíase, mas apenas alivia o paciente da pedra.

Os fatores que aumentam o risco de formação de pedra

Fator	Exemplos
Urolitíase em história familiar
Vivendo em regiões endêmicas
Comida monótona, rica em substâncias que promovem a formação de pedra
Deficiência em alimentos de vitamina A e Vitaminas do grupo B
Medicamentos	Preparações de cálcio; Preparações de vitamina D; ácido ascórbico (mais de 4 g por dia); Sulfonamidas
Anomalias do sistema urinário	Ectasia tubular; estenose (estreitamento) de LMS; cálice do divertículo; copo de cisto; estenose do ureter; refluxo vesicoureteral; ureterocele; rim em ferradura
Doenças de outros sistemas	Hiperpatriose; Acidose tubular renal (total / parcial); Anastomose itino-ileacica; Doença de Crohn; Condição após ressecção do íleo; Síndrome de má absorção; Sarcoidose; Hipertireoidismo

Assim, entre os fatores que influenciam a formação de pedras de cálcio-oxalato, muitas vezes sistema endócrino (glândula paratireóide), doenças gastrointestinais e de rim (tubulopatia). A violação do metabolismo da purina leva ao desenvolvimento da nefrolitíase por urato.

Doenças inflamatórias crônicas do sistema genitourinário podem promover a formação de pedras de fosfato (estruvita).

Assim, dependendo dos fatores etiológicos e do desenvolvimento de distúrbios metabólicos, várias pedras urinárias são formadas de acordo com a composição química.

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Patogênese

Existem várias teorias sobre a formação de pedra.

• De acordo com a teoria da matriz, a desquamação do epitélio resulta do desenvolvimento de uma doença infecciosa do sistema urinário para colocar o núcleo da pedra emergente.
• A teoria colóide é baseada na transição de colóides protetores da forma lipofílica para a forma lipofílica, o que cria condições favoráveis para a cristalização patológica.
• A teoria iónica justifica a formação de pedras com inadequação da proteólise urinária sob condições de pH alterado.
• A teoria da precipitação e cristalização considera a formação de uma pedra em urina supersaturada com um processo intensivo de cristalização.
• A teoria inibitória explica a formação de pedras por uma violação do equilíbrio de inibidores e promotores que sustentam a metastabilidade da urina.

Todas as teorias da formação de pedra são unidas pela condição básica - uma violação da metastabilidade da urina e a supersaturação da urina por substâncias formadoras de pedra.

A redução da absorção de cálcio nos túbulos renais e excesso no trato gastrointestinal juntamente com a reabsorção óssea acelerada é causada por um aumento geneticamente predeterminado no número de receptores celulares ao calcitriol. Uma pequena linfase de cálcio de urato geneticamente herdada com hipertensão é descrita, que se baseia no defeito tubular de excreção de cálcio e reabsorção de Na. Os distúrbios genéticos causam as formas mais graves de nefrolitíase com oxalose, cistinose, síndrome de Lesch-Naikhan, glicogênese de tipo I.

A patogênese da urolitíase está associada a uma acidogênese renal comprometida, combinada com um aumento da excreção renal ou absorção excessiva no trato gastrointestinal formando concretamento de metabolitos. O excesso de ingestão de proteína animal leva não apenas a hiperuricosuria, mas também a um aumento na síntese de ácido oxálico (hiperoxalúria) e hipercalciúria.

O abuso de cloreto de sódio ou uma deficiência de alimentos de potássio também leva a hipercalciúria (devido ao aumento da absorção de cálcio no trato digestivo e admissão de tecido ósseo), hiperoxalúria e diminuição da excreção de citratos, inibidores do crescimento de pedra e também aumenta a osteoporose. O álcool induz hiperuricemia (cárie intracelular de ATP, diminuição da secreção tubular de uratos) e hipercalciúria.

Além da hiperexcreção destes sais formadores de pedra, na patogênese da nefrolitíase, um papel importante é desempenhado pelo pH persistente da urina, desidratação e oligúria, distúrbios da urodinâmica (refluxo vesicoureteral, gravidez, atonia intestinal).

Uma classificação unificada baseada na composição química das pedras urinárias, a forma clínica da doença e vários fatores que promovem a formação de pedra, revelada na anamnese do paciente, foram criados para compreender o processo de formação de pedra e a seleção do regime de tratamento ideal.

O processo de formação da pedra urinária pode ser prolongado, muitas vezes sem manifestações clínicas; pode ser manifestada por cólica renal aguda, causada pela fuga de microcristais.

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Classificação dos cálculos urinários

• Pedras urinárias de natureza inorgânica:
  • oxalato de cálcio (leads, leads); fosfato de cálcio (whitlockite, brushite, apatite, carbonatopatite, hidroxiapatita), carbonato de cálcio. Pedras urinárias de cálcio são encontradas em 75-85% dos casos de urolitíase; mais frequentemente em homens com mais de 20 anos; Recaída observada em 30-40% dos casos, com pedras de brushite - em 65%). Pedras urinárias contendo magnésio ocorrer em 5-10% dos casos (Newbury, Amon mono-hidrato de fosfato de magnésio, estruvita) são detectados em 45-65% dos casos, mais frequentemente em mulheres com doenças infecciosas do sistema genito-urinário (Vevel, Wedel, brushite). A estruvite apresenta alto risco de desenvolver complicações inflamatórias. As recaídas ocorrem em 70% dos casos com remoção incompleta da pedra urinária ou na ausência de tratamento de infecção urinária.
• Pedras urinárias de natureza orgânica:
  • A um pH constante da urina (5,0-6,0), as pedras urinárias são formadas a partir de ácido úrico e seus sais (urato de amônio, urato de sódio, ácido úrico di-hidratado) e sua freqüência aumenta com a idade. As pedras urinárias urinárias (5-10% dos casos de urolitíase) são mais frequentemente formadas nos homens. Metaphylactics reduz o risco de recaída completamente.
  • Com um pH de urina inferior a 6,5, são formadas as pedras urinárias proteináceas mais raras (cistina, xantina e outros), representando 0,4-0,6% dos casos de urolitíase e associadas a distúrbios metabólicos congênitos dos aminoácidos correspondentes nos pacientes. As recaídas atingem 80-90%. A prevenção é extremamente complexa, muitas vezes ineficaz.

No entanto, na forma pura, as pedras ocorrem em cerca de 50% dos casos, e no resto - na urina são formados misturados (poliméricos) em composição em várias versões de pedras urinárias, caracterizados por vários processos infecciosos metabólicos e freqüentemente unidos.

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Sintomas urolitíase

Os sintomas da doença urolítica são caracterizados por uma síndrome da dor de diferentes graus de intensidade, curso crônico, aderência freqüente da pielonefrite, resultado na insuficiência renal crônica com lesão bilateral.

• Nephrolithiasis de Lohan. É causada pela deposição de pequenos concrementos na pelve renal. Observe o curso recorrente com ataques repetidos de dores dolorosas causadas por obstrução aguda do trato urinário por concreto, cólica renal com hematúria.
• Nefrolitíase da placa-pelve (coral). A forma mais grave e mais rara de nefrolitíase é causada por um cálculo que ocupa todo o sistema de cálice-pelve. Com nefrolitíase de coral, a cólica renal não se desenvolve. Perturbam periodicamente a dor de baixa intensidade na parte inferior das costas, a dor no lado direito, ocasionalmente revelam macrogematúria, especialmente, frequentemente, piroonefrite secundária, progressiva e progressiva insuficiência renal crônica.
• Complicações agudas. Incluir piroonefrite secundária (obstrutiva) (ver "Pielonefrite"), insuficiência renal aguda postrenal, hemorragia fornalha.
• Complicações crônicas. Com nefrolitíase unilateral conduzem a atrofia do parênquima renal devido à sua transformação por hidronefrose, bem como à formação de pioneiros e à hipertensão renovascular. O resultado da nefrolitíase bilateral é muitas vezes o enrugamento dos rins com o desenvolvimento da insuficiência renal crônica terminal.

Os sintomas da urolitíase, embora raros, podem estar ausentes por um certo período de tempo, e a pedra pode ser detectada acidentalmente com raios-x ou ultra-som. A assim chamada forma latente da fase crônica da urolitíase não depende do tamanho da pedra, mas é determinada principalmente pela localização, mobilidade e presença ou ausência de infecção. Por exemplo, uma grande pedra localizada no parênquima renal, sem perturbar a urodinâmica intraocular e a falta de infecção secundária, pode existir por muito tempo sem causar sintomas de urolitíase.

No entanto, muitas vezes a única queixa em um número significativo de pacientes com essas pedras é dor aborrecida na parte inferior das costas, o que é explicado pelo envolvimento da cápsula fibrosa do rim no processo inflamatório. Ao mesmo tempo, uma pequena mas móvel pedra na pelve, violando a saída de urina do rim, na maioria das vezes dá um quadro clínico severo com alterações significativas na função renal do rim.

A cólica renal é o principal sintoma da urolitíase

As formas expressas da doença apresentam sintomas característicos da urolitíase. O sintoma mais comum nestes casos é a dor, muitas vezes manifestada como um ataque de cólica renal. É caracterizada por súbita próximo dor aguda no lado afectado, com irradiação típico na parede frontal do abdómen para baixo ao longo do ureter para a bexiga e órgãos sexuais Por vezes, a dor pode cobrir toda a área do abdómen ou ser mais fortemente expressa no rim contralateral saudável. Pacientes com cólica renal estão em excitação motora, mudando continuamente sua posição.

Além disso, podem aparecer sintomas como disúria, náuseas, vômitos, flatulências, tensão da parede abdominal, simulando uma imagem de um abdome agudo. Estes sinais também podem ser acompanhados por calafrios, febre a dígitos subfugáveis, pulso suave retardado, respiração rápida, boca seca. Geralmente, um ataque de cólica renal dura várias horas, mas pode não demorar vários dias. A cessação dos doentes pode ocorrer repentinamente e com uma regressão gradual dos sintomas. A cessação da dor pode ser explicada pela mudança da posição da pedra, ou pela retirada do ureter e pela restauração da saída de urina do rim.

A razão é a obstrução uretral mecânica cólica renal, acompanhada por sua espasmo parede e aumento da pressão vnutrilohanochnogo, que por sua vez faz com que pélvis agudas de tracção e processos estagnadas na cápsula fibrosa rim condicional de alongamento e irritação rica rede de terminações nervosas.

Os sintomas urolitíase simulando doença renal cólica abdominal (abdómen aguda) ( flatulência, tensão da parede abdominal, náusea, vómitos, etc.) é o resultado de uma reacção de reflexo órgãos inervados adjacentemente e muitas vezes causada paresia intestinal grave.

O aumento da temperatura corporal, leucocitose e outras manifestações comuns de cólicas renais são causadas por refluxo pélvico-renal.

Os sintomas característicos da urolitíase também são hematúria. Ocorre em todas as fases da doença, exceto pelo período de obstrução completa do ureter. Para a hematúria na urolitíase, uma diferença característica é que a hematúria geralmente aumenta durante o movimento e diminui em repouso. Esta hematúria não é abundante, na maioria das vezes é detectada na forma de microhematuria; geralmente sem a formação de coágulos sanguíneos.

Leucocitúria e piúria são sintomas importantes que indicam a complicação da urolitíase por infecção. No entanto, com pedras assépticas na análise geral da urina, muitas vezes é possível detectar até 20-25 glóbulos brancos no campo de visão.

A remoção espontânea da pedra com urina é o sintoma mais confiável que comprova a presença da doença. Normalmente, a pedra é precedida por um ataque de cólica renal, um aumento na dor contundente ou disúria.

Na fase de remissão de urolitíase, os sintomas podem não se manifestar e, ao prescrever tratamento preventivo, o médico baseia-se nos dados da pesquisa.

Formulários

Com nefrolitíase de coral, o cálculo executa inteiramente o sistema copo e pelve. Existem nefrolitíase de cálcio (carbonato), oxalato, urato, fosfato. Menos comuns são cistina, xantina, proteína, pedras de colesterol.

A forma clínica da urolitíase determina a gravidade do curso da doença e a escolha do método de tratamento.

Dependendo da forma e localização da pedra urinária no sistema urinário, foi desenvolvida uma classificação clínica.

• Por número de pedras:
  • pedra urinária única;
  • pedras urinárias múltiplas;
  • Pedras urinárias de coral.
• Por frequência de ocorrência:
  • primário;
  • recorrente (verdadeiro-recorrente, falso-recorrente);
  • Residual.
• Por natureza:
  • infectado;
  • não infectados.
• Por localização da pedra urinária:
  • cálice;
  • pedra
  • Pedras urinárias biliais de cálice;
  • terço superior do ureter;
  • terço médio do ureter;
  • terço inferior do ureter;
  • a bexiga;
  • uretra.

Nas associações europeias de urólogos, é habitual no momento do diagnóstico que as pedras urinárias dos ureteres indicam uma das três zonas de sua localização (terço superior, médio e inferior); na Associação Americana - um dos dois, o superior ou o inferior.

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Diagnósticos urolitíase

A história cuidadosamente coletada permite em 80% dos casos escolher a direção correta do diagnóstico de urolitíase. Ao lidar com um paciente, é dada especial atenção aos possíveis fatores de risco. Em um exame físico envolvendo palpação, é possível identificar a dor do rim afetado quando é perfurado na cintura (um sintoma positivo de Pasternatsky).

Pacientes com cólica renal causada por falha de pedra, como regra, queixam-se de intensa dor paroxística na parte inferior das costas, náuseas, vômitos, calafrios, temperatura corporal subfebrável. Quando a pedra é localizada no terço inferior do ureter, os pacientes experimentam impulsos imperativos para urinar, irradiação de dor na região inguinal. O diagnóstico clínico é estabelecido de acordo com vários métodos de visualização de pedras (diagnóstico de radiação).

Deve-se notar que o diagnóstico de urolitíase baseia-se em métodos de imagem, uma vez que os sintomas físicos urológicos da urolitíase são característicos de muitas doenças. Muitas vezes, a cólica renal deve ser diferenciada com apendicite aguda, colecistite, colite, radiculite, etc. O diagnóstico moderno de urolitíase em 98% das observações clínicas pode diagnosticar corretamente várias formas clínicas de urolitíase.

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Diagnóstico laboratorial de urolitíase

Um exame geral de sangue permite que você avalie os sinais da inflamação que começou: nota leucocitose, uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda com aumento do número de neutrófilos da facada, aumento da ESR.

Na análise clínica de urina, micro-ou macrohematuria, cristalúria, leucocitúria, bacteriúria, alterações de pH da urina são detectadas.

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Estudos de laboratório em curso de urolitíase sem complicações

Análise da composição química da pedra

• Deve ser realizado em cada paciente

Teste de sangue bioquímico

• Determine a concentração de cálcio, albumina livre e ionizado; como indicadores adicionais - a concentração de creatinina, urato

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Análise de urina

Análise da urina da manhã com sedimento:

• Estudos usando um sistema de teste especial (pH, número de leucócitos, bactérias, conteúdo de cistina, se a cistinúria não puder ser excluída por outros métodos);
• um estudo da cultura das bactérias na detecção de bacteriúria

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Estudos no curso complicado da urolitíase

Análise da composição química da pedra

• Deve ser realizado em cada paciente

Teste de sangue bioquímico

• Determine a concentração de cálcio, albumina livre e ionizado; como indicadores adicionais - a concentração de creatinina, urato, potássio

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Análise de urina

Análise da urina da manhã com sedimento:

• estudos usando um sistema de teste especial (pH, número de leucócitos, bactérias, nível de cistina, se a cistinúria não puder ser excluída por outros métodos);
• um estudo da cultura das bactérias na detecção da bacteriúria.

 Teste diário de urina:

• determinação da concentração de cálcio, oxalatos, citratos;
• determinação da concentração de urato (em amostras que não contenham um oxidante);
• determinação da concentração de creatinina;
• determinação do volume de urina (diurese diária);
• determinação da concentração de magnésio (análise adicional, necessária para determinar a atividade iónica em produtos de Ca ionizado);
• determinação da concentração de fosfato (análise adicional, necessária para determinar a atividade iónica em produtos de fosfato de cálcio, a concentração depende das preferências dietéticas do paciente):
• determinação da concentração de ureia, potássio, cloreto, sódio (análises adicionais, concentrações dependem das preferências dietéticas do paciente)

As análises qualitativas e quantitativas das pedras urinárias são realizadas utilizando espectrofotometria infravermelha e difractometria de raios X. A análise da composição elementar e de fase do cálculo urinário é um elemento indispensável do diagnóstico moderno da urolitíase, uma vez que o conhecimento da estrutura química na patogênese da doença e os distúrbios metabólicos que surgiram no organismo possibilitam desenvolver uma terapia conservadora medica adequada.

Diagnóstico instrumental da urolitíase

O exame obrigatório inclui uma visão geral da radiografia do abdômen (área dos rins, uréteres e bexiga). O método permite diagnosticar pedras de raios-X. A sensibilidade do método é de 70-75% (pode diminuir com aerocosia, aumento do peso do paciente), a especificidade é de 80-82%.

A ultra-sonografia do rim pode ser julgada em:

• representação direta de uma pedra no rim e do departamento pré-tuberculoso do ureter;
• uma idéia indireta da expansão do sistema copo e pélvico, o ureter proximal e distal.

O ultra-som pode avaliar o edema do parênquima, revelar focos de destruição purulenta e um índice de resistência das artérias renais. O significado diagnóstico depende da classe de equipamentos de ultra-som e do profissionalismo do médico, em média, a sensibilidade do exame de rim é de 78-93%. A especificidade é 94-99%.

A urografia excretora é realizada após o alívio completo da cólica renal. O método fornece uma idéia adequada do estado anatômico e funcional do sistema urinário. A interpretação dos resultados é influenciada pelos mesmos fatores que a imagem da pesquisa. A sensibilidade do método é de 90-94%. Especificidade - até 96%.

A urografia excretora não é prescrita para pacientes:

• tomando metformina;
• pacientes com mielomatose;
• com uma reação alérgica ao agente de contraste;
• com um nível sérico de creatinina superior a 200 mmol / l.

O MSCT funciona quando:

• suspeita de nefrolitíase de urato;
• forma complexa de nefrolitíase corneana;
• a ocorrência de um suspeito de tumor do trato urinário;
• Se a pedra não for diagnosticada por outros métodos de investigação

O MSCT permite a reconstrução virtual das imagens e avalia a densidade da pedra, o que, por sua vez, ajuda a determinar as indicações ou contra-indicações para a condução da DLT.

A sensibilidade e a especificidade do método são próximas de 100%.

O exame adicional inclui:

• ureterografia retrógrada ou anterógrada, piroglagem (permitem diagnosticar a permeabilidade ureteral ao longo);
• cintilografia dinâmica para estudos separados e segmentares da função de secreção e evacuação dos rins;
• aortografia para a análise de angioarchitectonics do rim, que é especialmente importante no planejamento de operações repetidas (2-3 operações) para nefrolitíase de coral, quando conflitos com os vasos são possíveis com a alocação.

Indicações para consulta de outros especialistas

Para um tratamento mais eficaz, é muito importante enviar um paciente ao endocrinologista, dietista, gastroenterologista no tempo.

Exemplo de formulação do diagnóstico

O diagnóstico formulado corretamente permite ao especialista fornecer a imagem mais completa da doença. Até agora, muitas vezes é necessário colidir ou encontrar extratos em que o diagnóstico soa assim: "Uma pedra de um rim direito. Pielonefrite crônica ».

Ao mesmo tempo, usando a classificação aceita de urolitíase e um exame abrangente do paciente, este diagnóstico deve ser formulado da seguinte forma: "Pedra primária de oxalato único da pelve (2,0 cm) do rim direito não infectado funcionalmente preservado";

"Pedra de urate clinicamente inconsistente, freqüentemente recorrente (tamanho, diâmetro até 6 mm) de um cálice inferior isolado de um segundo rim direito enrugado".

Além disso, uma única declaração consistente do diagnóstico é um pré-requisito para a transição de cuidados de saúde domésticos para medicamentos de seguro.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de urolitíase e cólica renal, complicado por pielonefrite obstrutiva, é realizado com:

• apendicite aguda;
• colecistite aguda;
• úlcera perfurada do estômago ou duodeno;
• obstrução aguda do intestino grosso ou grosso;
• pancreatite aguda;
• gravidez ectópica;
• Doenças da coluna vertebral.

Uma característica distintiva na natureza urológica da doença é a ausência de sintomas de irritação do peritoneum observado em doenças do trato gastrointestinal.

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Tratamento urolitíase

O tratamento da urolitíase começa imediatamente após a ocorrência de uma natureza recidivante de dor, evita o uso de morfina e outros opiáceos sem a administração simultânea de atropina.

Tratamento medicamentoso da urolitíase

O tratamento da urolitíase começa imediatamente após a ocorrência de uma natureza recidivante de dor, evita o uso de morfina e outros opiáceos sem a administração simultânea de atropina.

Para parar a síndrome da dor, podem ser utilizadas várias combinações dos seguintes fármacos: diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, morfina, metamizol de sódio e tramadol.

O diclofenaco reduz a taxa de filtração glomerular em pacientes com insuficiência renal, em pacientes com função renal normal, isso não ocorre.

No caso em que o cálculo pode se afastar de forma independente, 50 mg de diclofenaco em supositórios ou comprimidos são administrados duas vezes ao dia durante 3-10 dias para aliviar a dor, reduzir o risco de ressurgimento, reduzir o edema do ureter. O movimento do cálculo e a avaliação dos parâmetros funcionais dos rins devem ser confirmados por métodos apropriados.

De acordo com a Associação Europeia de Urologistas com um tamanho de concreto de 4-6 mm, a probabilidade de divórcio espontâneo é de 60%:

• o terço superior do ureter - 35%;
• terço médio do ureter - 49%;
• O terço inferior do ureter - 78%.

De acordo com a American Urological Association, em 75% dos casos as pedras do ureter partem espontaneamente:

• em concreto até 4 mm - 85%;
• com pedras superiores a 4-5 mm - 50%;
• Pedra mais de 5 mm - 10%.

No entanto, pequenas pedras (até 6 mm) podem ser uma indicação para remoção rápida nos seguintes casos:

• nenhum efeito, apesar do tratamento adequado da urolitíase;
• obstrução crônica do trato urinário com risco de alteração da função renal;
• doenças infecciosas do trato urinário;
• o processo inflamatório, o risco de desenvolver urosepsis ou obstrução bilateral.

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Tratamento operatório da urolitíase

As principais recomendações para a remoção de concrementos

Os pacientes que estão planejando remover o cálculo são prescritos:

• semeando urina;
• o estudo da cultura isolada de bactérias na sensibilidade aos antibióticos;
• análise clínica geral de sangue;
• depuração da creatinina.

Se o teste de bacteriúria é positivo ou um crescimento bacteriano ou infecção é detectada na cultura de urina, o paciente é prescrito antibióticos antes da operação. Ao confirmar uma doença infecciosa clinicamente significativa ou no caso de obstrução do trato urinário, o rim é drenado através de stent ou nefritostomia percutânea durante vários dias antes da operação.

A litotripsia remota, a litotripsia percutânea, a ureteroscopia e a cirurgia aberta são contra-indicadas em pacientes com distúrbios do sistema hemostático.

Indicações para remoção ativa de concrementos

O tamanho, a forma, a localização do cálculo e o curso clínico da doença determinam a estratégia para o tratamento da urolitíase. Clinicamente manifestada por uma única taças de pedra (até 1,0 cm) ou bacia de pedra coraliforme, e não violar a secreção e a evacuação da função renal e que conduz à progressão da pielonefrite não são uma indicação para a remoção cirúrgica deles. Ao mesmo tempo, qualquer pedra que causa dor ao paciente, desconforto social interfere com o funcionamento do sistema urinário, os rins, levando à morte - suas indicações para a remoção cirúrgica.

Litotripsia de onda de choque remota

Muitas vezes é necessário realizar várias sessões de litotripsia remota quando usado como monoterapia (litotripsia remota in situ). As pedras grandes e "puncionadas" (com mais de 4-6 semanas de duração) localizadas em um lugar do ureter requerem o número máximo de sessões de litotripsia remota e a aplicação de medidas terapêuticas adicionais, portanto, entrar em contato com ureterolithotripsy vem em destaque nesta situação. Até à data, a Associação Americana e Européia de Urologistas desenvolveu uma tática fundamentalmente unificada na escolha de um método para remover cálculos ureterais.

A cirurgia endoscópica retroperitoneal de vídeo é uma alternativa minimamente invasiva para a cirurgia aberta, embora ambos estes métodos sejam mostrados apenas quando a litotripsia remota e a ureterolitotripsia de contato não são viáveis. Ao mesmo tempo, avaliando a eficácia da litotripsia remota e contato com ureterolithotripsy separadamente e sua combinação. Permitindo a remoção de pedras ureterais com uma eficiência de até 99%, indicações para laparoscopia e cirurgia aberta até à data - extremamente raras.

Princípios de remoção ativa de cálculos renais

O sucesso da litotripsia remota depende das propriedades físico-químicas do cálculo e do estado anatômico e funcional dos rins e do trato urinário superior. A litotripsia remota de onda de choque é um método não invasivo e menos traumático para remoção de pedras urinárias.

Todos os Lithotripters modernos, independentemente da fonte de geração de ondas de choque criadas pelo pulso de onda de choque, o que não é uma lesão do tecido biológico, tem impacto na alternância de pedra, que conduz gradualmente a sua destruição ao peso fina, seguido por descarga espontânea do tracto urinário.

Em 15-18% dos casos, observa-se os fragmentos restantes de pedra até 3-4 mm de tamanho, o que leva à formação de um "caminho de pedra" no ureter.

Óptima para litotripsia considerar concreções até 2,0 cm. Predefinido "stent" do cateter interno é recomendado para pedras maiores antes litotripsia para evitar a acumulação de fragmentos de cálculo no ureter.

Um pré-requisito para aumentar a eficiência e reduzir o traumatismo de uma sessão de litotripsia remota é a remoção precisa e perfeita da pedra na zona focal sob orientação de raios X ou ultra-som.

Tabela comparativa de métodos para visualização e foco de uma pedra

Método	Benefícios	Desvantagens
Exame de raio-X	Facilidade de implementação A capacidade de obter uma imagem completa do rim e do ureter, bem como observar o grau de destruição da pedra e o deslocamento de fragmentos	Irradiação do paciente e da equipe Dependência do resultado obtido no peso corporal do paciente, bem como no aerossol
Ultra-som	Ausência de radiação. Controle constante do processo de esmagamento de pedra. Visualização de pedras com raios-X negativos Pedras pequenas são melhor visíveis	Implementação mais complexa Não permite obter uma imagem do terço médio do ureter e observar completamente o processo de fragmentação da pedra

A fragmentação de uma pedra em tamanho até 2 cm em um adulto requer 1500-2000 pulsos (1-2 sessões); nas crianças de 700 a 1000 pulsos, porque quase todas as pedras têm uma densidade mais baixa.

Os concretos mistos são destruídos mais facilmente do que as pedras monosestruturadas. O mais difícil de fratura de pedras de cistina.

As pedras de tamanho maior exigem o uso de pulsos de energia mais alta e várias sessões de trituração ou a implementação de litotripsia remota após a pré-instalação de um cateter de stent ou nefrolitotripsia percutânea.

As medidas que garantem a eficácia da litotripsia remota incluem:

• treinamento especial de um médico;
• consulta correta de litotripsia remota (tamanho ótimo das pedras até 2,0 cm);
• precisão de remover a pedra na zona focal da onda de choque durante a sessão;
• conhecimento inicial das propriedades físico-químicas da pedra e do estado funcional do rim;
• conformidade com a tecnologia de uso de impulsos de onda de choque.

Contra-indicações para a consulta de litotripsia remota:

• a possibilidade de deduzir um cálculo no foco de uma onda de choque (obesidade, deformação do sistema músculo-esquelético);
• violação do sistema de coagulação do sangue;
• Doenças intercorrentes graves do sistema cardiovascular;
• Doenças gastrointestinais agudas;
• doenças inflamatórias do trato urinário;
• restrições abaixo da localização da pedra;
• diminuição acentuada da função renal (mais de 50%).

Ao realizar a litotripsia remota, as complicações são muito raras; às vezes, obstrução do ureter com fragmentos da pedra destruída (18-21%), pielonefrite obstrutiva (5,8-9,2%), hematoma renal (0,01%).

Para prevenção e eliminação de complicações:

• passar a sanação do trato urinário antes da litotripsia remota;
• observe claramente os métodos de realização de litotripsia remota, levando em consideração o curso clínico da urolitíase;
• com uma forma complicada de urolitíase, um cateter é predefinido ou uma nefritostomia de punção é realizada;
• em tempo hábil, drenar o rim no desenvolvimento de complicações obstrutivas.

Entre em contato com ureterolitotripsiya

Transuretral endoscópica e litotripsia percutânea e lithoextraction permitir sob controle visual, ao mesmo tempo, não só para destruir, mas para remover a pedra inteira e eliminar a obstrução neprotyazhonnuyu abaixo do local do arranjo de pedra - dilatação com balão, endoureterotomiyu, endopyelotomy. A eficácia das técnicas endoscópicas na remoção de pedras não é inferior a litotripsia, enquanto as grandes pedras e rochas complexo até ultrapassa-lo. Ainda não cessam debate sobre a escolha do método de remoção de pedras nos rins maiores: litotripsia extracorpórea ou contato ureterolithotripsy?

No entanto, a complexidade de realização de ureterolitotripsia de transuretral em adenoma prostático, desvios ureterais e uma porcentagem relativamente alta de complicações leva ao uso de litotripsia remota.

Além disso, o contacto indesejável uso ureterolithotripsy em crianças (especialmente rapazes) e em 15-23% dos casos, durante o procedimento (particularmente quando o cálculo ureteral superior) migram para as pedras nos rins, o que requer litotripsia subsequente.

Ao mesmo tempo, entre em contato com ureterolithotripsy em 18-20% dos casos, permite eliminar os "caminhos de pedra" que são formados após a litotripsia remota. Assim, a litotripsia remota e a ureterolitotripsia de contato são métodos complementares minimamente invasivos modernos para a remoção de pedras ureterais, o que permite atingir 99% de eficiência.

O desenvolvimento de endoscópios rígidos flexíveis e finos e litotriptores menos traumáticos ("Lithoclast", modelos a laser) contribuiu para uma redução no número de complicações e aumentou a efetividade da ureterolitotripsia de contato.

Complicações e falhas de ureterolithotripsy de contato incluem:

• impossibilidade de trazer o ureteroscópio para a pedra (desvio pronunciado, periureterite abaixo do local, sangramento), migração da pedra para o rim (10-13%);
• traumatização do orifício ureteral durante o estágio bougie (1-3%);
• perfuração do ureter como condutor e ureteroscópio (3.8-5 o),
• piroonefrite aguda como resultado de doenças infecciosas não diagnosticadas do sistema urinário, aumento da pressão da solução de irrigação, incumprimento da assepsia (13-18%);
• prostatite aguda (4%);
• laceração ureira (0,2%).

Para a prevenção de complicações após a condução de ureterolitotriptose, observa-se uma série de requisitos.

• A operação é certificada qualificada com folhas.
• Preparação pré-operatória complexa e anti-inflamatória para contato com ureterolitotripsia.
• Drenagem pré-operatória do rim em litotripsia percutânea em casos de pedras de ureteral de longa duração e grandes com uretrohidronefrose acima da localização do cálculo.
• o uso de um fio-guia com ureteroscopia é obrigatório.
• é necessário realizar a drenagem do rim com um cateter ou stent após contato ureterolitotripsy por 1-3 dias. Com um curto contato com ureterolitotripsia, não pode ser estabelecida cirurgia sem boca bougie e remoção atraumática de um pequeno cateter de pedra.

Terapia de complicações ocorridas após contato ureterolitotriptose:

• drenagem obrigatória do rim por nefritostomia de punção e instalação de um stent interno;
• terapia de desintoxicação antiinflamatória ativa no contexto da drenagem no desenvolvimento de pielonefrite aguda;
• cirurgia aberta (ureteroureteroanastomose, nefritostomia e intubação do ureter) com destacamento ureteral.

Nephrolithotripsy percutânea e litho-enlargement

A nefrolitotripsia percutânea e a litoextração são o método mais eficaz de remoção de cálculos renais grandes, corais e complicados.

As insuficiências da nefrolitotripsia percutânea incluem a sua invasividade. A necessidade de anestesia e trauma tanto no estágio de drenagem do rim e diretamente na sessão. Como conseqüência, o risco de complicações é alto, especialmente no estágio de dominar o método.

Perfeição de equipamentos endoscópicos e ferramentas para drenagem do rim permitem reduzir significativamente o risco de complicações traumáticas. Formação qualificada do urologista, o conhecimento da anatomia topográfica e posse de métodos de diagnóstico de ultra-som são necessários para a condução eficaz da operação, como resultado da eficácia das taxas de PNL e de complicações dependem da fase mais crucial da operação - a criação e acidente vascular cerebral bloqueio (drenagem renal).

Dependendo da localização da pedra, a entrada da pelve é através do grupo inferior, médio ou superior de copos.

Em coral ou concreto múltiplo é possível realizar dois canais de punção. Para facilitar a visualização da pelve e prevenir a migração dos fragmentos destruídos para o ureter, o cateterismo da pelve é realizado antes da operação com a piroglagem. Usando litotriptor eletro-hidráulico, ultra-sônico, pneumático, electropulso ou laser, destrua a pedra e simultaneamente realiza a extração de litho dos fragmentos. Uma caixa especial permite, sem perder o curso nefrotomico, não apenas para remover grandes fragmentos, mas evita o aumento da pressão intravenosa.

O desenvolvimento de instrumentos endoscópicos em miniatura permitiu expandir significativamente as indicações para o uso da nefrolitotripsia percutânea, mesmo em crianças de grupos etários mais jovens.

De acordo com o prof. A.G. Martova (2005), a eficácia da nefrolitotripsia percutânea em crianças com cálculos de coral foi de 94%. A nefrolitotripsia percutânea em crianças é realizada apenas por endoscopistas. Ter uma experiência suficientemente grande para realizar operações percutâneas em adultos.

A operação termina com a instalação através do curso nephrotomic de drenagem de nefritostomia do tipo Folley ou Mallek com um diâmetro não inferior ao diâmetro do nefroscópio.

As complicações da nefrolitotripsia percutânea durante o estágio de punção incluem:

• perfuração através da pelve ou espaço intersticial;
• ferimento de grandes vasos no momento da punção ou do cachimbo;
• lesão da cavidade pleural ou órgãos da cavidade abdominal, através da perfuração da pélvis;
• formação de hematoma subcapsular ou parainal.

No estágio de realização da nefrolitotripsia percutânea e após as seguintes complicações são possíveis:

• perda de nefrotomia e necessidade de punção repetida;
• lesão da mucosa mucosa ou espaço intersticial com desenvolvimento de sangramento;
• criando pressão aumentada incontrolada na pélvis;
• pielonefrite aguda;
• pelve de tamponamento com coágulos sanguíneos;
• Partida ou função inadequada da drenagem de nefritostomia.

Para evitar complicações após a realização da nefrolitotripsia percutânea, observa-se uma série de requisitos.

• É necessário realizar treinamento qualificado qualificado de especialistas em endourologia.
• A posse da técnica de diagnóstico por ultra-som minimiza a porcentagem de complicações no estágio de punção.
• A instalação na pelve da corda do seguro permite, em qualquer situação, se tornar um movimento nefrotomico.
• A gestão descontrolada das soluções de irrigação é inaceitável.
• O tratamento antibacteriano pré-operatório da urolitíase, o cumprimento das regras de assepsia e uma função adequada da drenagem nefrótica reduzem o risco de pielonefrite aguda para zero.

Com o desenvolvimento de hematomas progressivamente crescentes, piroonefrite sangrenta ou purulento-destrutiva, é mostrada a intervenção cirúrgica aberta (revisão renal, sutura de vasos hemorrágicos, decapsulação renal).

Para pedras maiores que 2,0 cm ou concrementos de alta densidade que não respondem bem à DLT, a remoção de pedra percutânea é a melhor alternativa para o tratamento da urolitíase. A eficácia de um PNL de estágio único atinge 87-95%.

Para a remoção de pedras grandes e de corais, uma alta porcentagem de efetividade é alcançada pelo uso combinado de nefrolitotripsia percutânea e DLT - 96-98%. Ao mesmo tempo, a baixa densidade de pedras urinárias e a alta eficácia da DLT, a rápida separação de fragmentos ao longo do trato urinário, tornam o método uma prioridade mesmo na fragmentação de grandes cálculos dos rins. O estudo de resultados a longo prazo (5-8 anos) de DLT em crianças não revelou lesão renal traumática.

Nos casos em que métodos minimamente invasivos (DLT, contato ureterolitotripsia, nefrolitotripsia percutânea) não podem ser prescritos por razões técnicas ou médicas, os pacientes são submetidos a uma cirurgia aberta:

• Pielolitotomia (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomia;
• nefrolitotomia anatrofica;
• ureterolitotomia;
• Nefrectomia (com rins enrugados, pionerophosis, carbúnculos múltiplos ou abscessos renais).

Complicações de operações abertas podem ser divididas em geral e urológicas. As complicações comuns incluem o agravamento de doenças concomitantes: IHD (5,6%), hemorragia gastrointestinal (2,4%), pleuropneumonia (2,1%), tromboembolismo (0,4%).

A maior atenção é atraída por complicações intra-operatórias: lesões iatrogênicas de órgãos próximos (9,8%), sangramento superior a 500 ml (9,1%), pielonefrite aguda (13,3%), retenção urinária (1,8%), supuração da sala de cirurgia feridas (2,1%), estenoses pós-operatórias (2,5%).

Manutenção preventiva de complicações após a realização de operações abertas:

• O desempenho (especialmente operações repetidas) por urologistas altamente qualificados contribui para a traumatização mínima do parênquima renal durante a cirurgia;
• condução de pielonefrolitotomia com uma artéria renal apertada;
• drenagem adequada do rim por drenagem de nefritostom de diâmetro suficiente 16-18 SN com fixação do parênquima e da pele;
• sutura hermética da incisão da pelve renal, ligadura dos vasos feridos;
• cuidado cuidadoso e supervisão da drenagem de nefritostomia.

A maior porcentagem (até 75%) de complicações é observada com operações repetidas. Quando devido a processos cicatriciais, a anatomia topográfica do espaço retroperitoneal muda.

Tratamento da urolitíase da forma cálcica

O tratamento da urolitíase deve começar com medidas conservadoras. O tratamento farmacológico é prescrito apenas quando o regime conservador é ineficaz.

Para um adulto saudável, a quantidade diária de urina deve ser de 2000 ml, mas o índice de hiper-saturação de urina deve ser usado, refletindo o grau de dissolução das substâncias formadoras de pedra nele.

A dieta deve conter uma variedade de produtos, diferentes na composição química; é necessário evitar a sobre nutrição. As recomendações para a nutrição devem ser criadas levando em consideração violações individuais da troca de cada paciente.

O uso de tiazidas aumenta a reabsorção de cálcio nos túbulos proximal e distal, reduzindo a excreção urinária. Uma alternativa é o uso de ortofosfatos (inibidores da cristalização) e inibidores da prostaglandina (diclofenaco, indometacina). O compromisso de bicarbonato de sódio (4-5 mg por dia) é recomendado para pacientes cujo tratamento de urolitíase com misturas de citrato não deu um resultado adequado.

Pacientes que encontraram pedras constituídas por fosfato de magnésio-amônio e carbonatopatita e causadas por microrganismos produtores de urease. Durante a operação, é necessário obter a remoção máxima de pedras. O tratamento antibiótico da urolitíase deve ser prescrito de acordo com os dados da cultura da urina; São recomendados cursos prolongados de antibioticoterapia para o saneamento máximo do trato urinário.

Tratamento da Urolitíase de Urate

Evitar a formação de pedras a partir de lata de ácido úrico, ao atribuir ao paciente o uso de mais líquido (a diurese deve ser superior a 2000 ml por dia). A normalização dos níveis de ácido úrico pode ser alcançada pela aderência estrita à dieta. O aumento de produtos vegetais e a redução de produtos à base de carne contendo alta concentração de purinas evitarão a recaída da formação de pedra.

Para a urina alcalinizante, são administrados 3-7 mmol de bicarbonato de potássio e / e 9 mmol de citrato de sódio duas vezes ou três vezes por dia. Nos casos em que o nível sérico de urato ou ácido úrico é aumentado, são utilizados 300 mg de alopurinol por dia. Para conseguir a dissolução de pedras, que consiste em ácido úrico, é necessário atribuir elevada ingestão de líquidos para a administração oral, e 6,10 mmol de carbonato de hidrogénio de potássio e / ou citrato de sódio 9-18 mM, três vezes por dia, e 300 mg de alopurinol em casos onde os níveis de urato No soro e na urina são normais.

A dissolução química das pedras do urato de amônio é impossível.

Tratamento da urolitíase de forma de cistina

O consumo de líquido por dia deve ser superior a 3000 ml. Para conseguir isso, você precisa beber 150 ml de líquido a cada hora. A alcalinização deve ser realizada até o pH da urina não exceder de forma estável o valor de 7,5. Isto pode ser conseguido através da aplicação de 3-10 mmol de bicarbonato de potássio. Dividido em 2-3 doses.

Indicações para consulta de outros especialistas

A formação de concrementos no trato urinário é uma condição patológica que afeta pessoas de diferentes faixas etárias na maioria dos países do mundo. A natureza recorrente da doença, muitas vezes complicações graves e incapacidade de pacientes atribuem grande importância médica e social a esta doença.

Os pacientes com urolitíase devem estar sob constante acompanhamento e passar por tratamento da urolitíase por pelo menos 5 anos após a remoção completa da pedra. A correção de distúrbios metabólicos deve ser realizada por urologistas com conexão ao processo educacional de endocrinologistas, nutricionistas, gastroenterologistas e pediatras.

Para uma recuperação bem-sucedida, é importante não só remover o cálculo do trato urinário, mas também prevenir a recorrência da formação de pedra, a determinação de uma terapia apropriada destinada a corrigir distúrbios metabólicos para cada paciente em particular.

As tecnologias menos invasivas de remoção de pedra, amplamente implementadas na prática médica, tornaram um dos estágios da terapia relativamente seguro e rotineiro.

Prevenção

A urolitíase é prevenida com a ajuda da correção farmacológica e dietética. É recomendado um aumento da diurese para 2,5-3 l devido ao regime de expansão do consumo de álcool para todos os tipos de doenças. Com uríase de urato, cálcio e oxalato, é mostrado um aumento na ingestão de potássio e citratos. Citrato, urina alcalinizante, aumenta a solubilidade dos uratos e também liga o cálcio no trato gastrointestinal, reduzindo assim a recorrência da nefrolitíase cálcica. É necessário limitar a dieta de proteína animal e sal, bem como produtos que contenham substâncias envolvidas na formação de cálculos. Assim, com urias de uratnogo, carne, alimentos ricos em purina, álcool, com oxalúria - sorrel, espinafre, ruibarbo, feijão, capsicum, alface, chocolate são excluídos.

Proteínas Substituição animais vegetais (soeproduktami) aumenta a ligação do cálcio no tracto gastrointestinal e reduz a sua concentração na urina, enquanto que a uma nefrolitíase cálcio não deve limitar drasticamente o consumo de cálcio: uma dieta pobre em cálcio aumenta a absorção de cálcio no tracto gastrointestinal, e aumenta oxaluria pode induzir a osteoporose. Para reduzir as tiazidas uso hipercalciúria (hidroclorotiazida 50-100 mg / dia e mês cursos 5-6 vezes por ano) sob o controlo dos níveis de ácido úrico no sangue, de cálcio e de potássio. Com pronta hiperuricosúria prescrevem alopurinol. O uso de alopurinol é eficaz para a prevenção da nefrolitíase oxalato-cálcio.

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