Urolitíase

A urolitíase (nefrolitíase) é a segunda doença renal mais comum, ocorrendo em qualquer idade, caracterizada pela deposição de cálculos na pelve renal e no trato urinário. A incidência de nefrolitíase nos países industrializados está crescendo paralelamente à disseminação da obesidade e atualmente atinge 1-2%.

Epidemiologia

O risco de desenvolver urolitíase é de 5 a 10%, sendo a incidência três vezes maior em homens do que em mulheres. A urolitíase ocorre mais frequentemente em pacientes com idade entre 40 e 50 anos.

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Causas urolitíase

Recentemente, devido a mudanças na dieta, estilo de vida sedentário e exposição a vários fatores ambientais desfavoráveis, a urolitíase está se tornando mais comum.

A urolitíase se desenvolve como resultado do consumo excessivo de proteínas animais e sal, deficiência de potássio e cálcio, obesidade, alcoolismo, fatores genéticos e ambientais.

A secreção de uratos e cálcio é prejudicada na intoxicação por chumbo e cádmio. Hipercalciúria com herança autossômica dominante é encontrada em 40-50% dos pacientes com nefrolitíase cálcica recorrente.

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Fatores de risco

Para pacientes com qualquer forma de urolitíase, é necessário analisar as causas da formação de cálculos para posteriormente prescrever tratamento ou removê-los. Vale ressaltar que nenhum dos tipos de intervenção cirúrgica, na verdade, é um método de tratamento para urolitíase, mas apenas livra o paciente dos cálculos.

Fatores que aumentam o risco de formação de cálculos

Fator	Exemplos
História familiar de urolitíase
Vivendo em regiões endêmicas
Alimentos monótonos e ricos em substâncias que favorecem a formação de cálculos
Falta de vitamina A e vitaminas do complexo B nos alimentos
Medicação	Preparações de cálcio; Preparações de vitamina D; Ácido ascórbico (mais de 4 g por dia); Sulfonamidas
Anormalidades do sistema urinário	Ectasia tubular; estenose (estreitamento) da junção ureteral; divertículo calicial; cisto calicial; estenose ureteral; refluxo vesicoureteral; ureterocele; rim em ferradura
Doenças de outros sistemas	Hiperparatireoidismo; Acidose tubular renal (total/parcial); Anastomose jejuno-ileal; Doença de Crohn; Condição após ressecção do íleo; Síndrome de má absorção; Sarcoidose; Hipertireoidismo

Assim, entre os fatores que influenciam a formação de cálculos de oxalato de cálcio, destacam-se frequentemente doenças do sistema endócrino (glândulas paratireoides), do trato gastrointestinal e dos rins (tubulopatia). A violação do metabolismo das purinas leva ao desenvolvimento de nefrolitíase por urato.

Doenças inflamatórias crônicas do sistema geniturinário podem contribuir para a formação de cálculos de fosfato (estruvita).

Assim, dependendo dos fatores etiológicos e dos distúrbios metabólicos em desenvolvimento, formam-se cálculos urinários com diferentes composições químicas.

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Patogênese

Existem várias teorias sobre a formação de pedras.

• De acordo com a teoria da matriz, a formação do núcleo de um cálculo em formação é causada pela descamação do epitélio como resultado do desenvolvimento de uma doença infecciosa do sistema urinário.
• A teoria dos colóides é baseada na transição de colóides protetores de uma forma lipofílica para uma lipofóbica, o que cria condições favoráveis para a cristalização patológica.
• A teoria iônica explica a formação de cálculos pela insuficiência de proteólise da urina em condições de valores de pH alterados.
• A teoria da precipitação e cristalização considera a formação de um cálculo na urina supersaturada durante um processo intensivo de cristalização.
• A teoria inibitória explica a formação de cálculos por um desequilíbrio de inibidores e promotores que mantêm a metaestabilidade da urina.

Todas as teorias de formação de cálculos são unidas pela condição principal: violação da metaestabilidade da urina e supersaturação da urina com substâncias formadoras de cálculos.

A absorção reduzida de cálcio nos túbulos renais e o excesso no trato gastrointestinal, juntamente com a reabsorção óssea acelerada, são causados por um aumento geneticamente predeterminado no número de receptores celulares para calcitriol. Foi descrita uma litíase urato-cálcica hereditária com hipertensão que se desenvolve em idade jovem, baseada em um defeito tubular na excreção de cálcio e na reabsorção de Na. Distúrbios genéticos causam as formas mais graves de nefrolitíase na oxalose, cistinose, síndrome de Lesch-Nyhan e glicogenose tipo I.

A patogênese da urolitíase está associada à acidogênese renal prejudicada, combinada com aumento da excreção renal ou absorção excessiva de metabólitos formadores de cálculo no trato gastrointestinal. O consumo excessivo de proteína animal leva não apenas à hiperuricosúria, mas também ao aumento da síntese de ácido oxálico (hiperoxalúria) e hipercalciúria.

A ingestão excessiva de cloreto de sódio ou a deficiência de potássio na dieta também levam à hipercalciúria (devido ao aumento da absorção de cálcio no trato gastrointestinal e à ingestão do tecido ósseo), hiperoxalúria e diminuição da excreção de citratos – inibidores do crescimento de cálculos – e também ao aumento da osteoporose. O álcool induz hiperuricemia (degradação intracelular de ATP, diminuição da secreção tubular de uratos) e hipercalciúria.

Além da hiperexcreção dos sais formadores de cálculos indicados, a mudança persistente no pH da urina, a desidratação e a oligúria, e os distúrbios urodinâmicos (refluxo vesicoureteral, gravidez, atonia intestinal) desempenham um papel importante na patogênese da nefrolitíase.

Para entender o processo de formação de cálculos e selecionar o regime de tratamento ideal, foi criada uma classificação unificada com base na composição química dos cálculos urinários, na forma clínica da doença e em vários fatores que contribuem para a formação de cálculos, identificados no histórico médico do paciente.

O processo de formação de cálculos urinários pode ser longo, muitas vezes sem manifestações clínicas; pode se manifestar como cólica renal aguda causada pela passagem de microcristais.

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Classificação de cálculos urinários

• Cálculos urinários inorgânicos:
  • oxalato de cálcio (wedelita, wevelita); fosfato de cálcio (whitlockita, brushita, apatita, carbonato de apatita, hidroxiapatita), carbonato de cálcio. Cálculos urinários de cálcio são encontrados em 75-85% dos casos de urolitíase; mais frequentemente em homens com mais de 20 anos; recidiva é observada em 30-40% dos casos, com cálculos de brushita - em 65%). Cálculos urinários contendo magnésio ocorrem em 5-10% dos casos (newberita, fosfato de amônio e magnésio monoidratado, estruvita), que são detectados em 45-65% dos casos, mais frequentemente em mulheres com doenças infecciosas do sistema geniturinário (wevelita, wedelita, brushita). Com estruvitas, há um alto risco de desenvolver complicações inflamatórias. Recidivas ocorrem em 70% dos casos com remoção incompleta do cálculo urinário ou na ausência de tratamento da infecção urinária.
• Cálculos urinários de origem orgânica:
  • Com um pH urinário constantemente baixo (5,0-6,0), os cálculos urinários são formados a partir do ácido úrico e seus sais (urato de amônio, urato de sódio, ácido úrico di-hidratado), e sua frequência aumenta com a idade. Cálculos urinários de urato (5-10% dos casos de urolitíase) são mais frequentemente formados em homens. A metafilaxia reduz completamente o risco de recidiva.
  • Com pH urinário inferior a 6,5, formam-se os cálculos urinários proteicos mais raros (cistina, xantina, etc.), representando 0,4-0,6% dos casos de urolitíase e associados a distúrbios congênitos do metabolismo dos aminoácidos correspondentes no organismo dos pacientes. As recidivas chegam a 80-90%. A prevenção é extremamente difícil e frequentemente ineficaz.

No entanto, cálculos puros ocorrem em aproximadamente 50% dos casos e, no restante, cálculos urinários mistos (poliminerais) de várias composições são formados na urina, caracterizados por vários processos metabólicos que ocorrem em paralelo e, frequentemente, por processos infecciosos.

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Sintomas urolitíase

Os sintomas da urolitíase são caracterizados por síndrome dolorosa de intensidade variável, curso crônico, adição frequente de pielonefrite e evolução para insuficiência renal crônica com lesões bilaterais.

• Nefrolitíase pélvica. Causada pela deposição de pequenos cálculos na pelve renal. Observa-se um curso recorrente com crises repetidas de dor excruciante causadas pela obstrução aguda do trato urinário por um cálculo - cólica renal com hematúria.
• Nefrolitíase calicinal-pélvica (corcunda de veado). A forma mais grave e rara de nefrolitíase, causada por um cálculo que ocupa todo o sistema pélvico-calicinal. Na nefrolitíase corcunda de veado, não se desenvolve cólica renal. Periodicamente, dor lombar de baixa intensidade, dor no lado direito, macrohematúria é detectada episodicamente, pielonefrite secundária é especialmente comum e a insuficiência renal crônica progride lentamente.
• Complicações agudas. Incluem pielonefrite secundária (obstrutiva) (ver "Pielonefrite"), insuficiência renal aguda pós-renal, sangramento fórnico.
• Complicações crônicas. A nefrolitíase unilateral leva à atrofia do parênquima renal devido à sua transformação hidronefrótica, bem como à formação de pionefrose e hipertensão renovascular. A nefrolitíase bilateral frequentemente resulta na redução da função renal com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica terminal.

Embora raros, os sintomas da urolitíase podem estar ausentes por um certo período de tempo, e o cálculo pode ser detectado acidentalmente durante um exame de raio-X ou ultrassom. Essa chamada forma latente da fase crônica da urolitíase não depende do tamanho do cálculo, mas é determinada principalmente por sua localização, mobilidade e presença ou ausência de infecção. Por exemplo, um cálculo grande localizado no parênquima renal, sem perturbação da urodinâmica intrarrenal e sem infecção secundária, pode existir por um longo período sem causar sintomas de urolitíase.

No entanto, muitas vezes, a única queixa em um número significativo de pacientes com tais cálculos é uma dor incômoda na região lombar, explicada pelo envolvimento da cápsula fibrosa do rim no processo inflamatório. Ao mesmo tempo, um cálculo pequeno, porém móvel, na pelve, que interrompe o fluxo de urina do rim, na maioria das vezes resulta em um quadro clínico grave com alterações significativas no estado anatômico e funcional do rim.

A cólica renal é o principal sintoma da urolitíase

As formas graves da doença apresentam sintomas característicos de urolitíase. O sintoma mais comum nesses casos é a dor, frequentemente manifestada como uma crise de cólica renal. Caracteriza-se por dor aguda e súbita na região lombar do lado afetado, com irradiação típica ao longo da parede abdominal anterior, descendo pelo ureter até a bexiga e os genitais. Às vezes, a dor pode cobrir toda a área abdominal ou ser mais pronunciada na área do rim saudável contralateral. Pacientes com cólica renal apresentam-se em estado de agitação motora, mudando constantemente de posição.

Em seguida, podem surgir sintomas como disúria, náuseas, vômitos, flatulência e tensão na parede abdominal, simulando um quadro de abdome agudo. Esses sinais também podem ser acompanhados por calafrios, aumento da temperatura para valores subfebris, pulso lento e suave, respiração rápida e boca seca. Geralmente, uma crise de cólica renal dura várias horas, mas pode não passar por vários dias. A cessação da dor pode ocorrer repentinamente ou com uma regressão gradual dos sintomas. A cessação da dor é explicada por uma mudança na posição do cálculo ou por sua saída do ureter e pela restauração do fluxo urinário do rim.

A causa da cólica renal é a obstrução mecânica do ureter, acompanhada de espasmo de sua parede e aumento da pressão intrapélvica, o que por sua vez causa estiramento agudo da pelve renal e congestão no rim, causando estiramento da cápsula fibrosa e irritação da rica rede de terminações nervosas.

Os sintomas da urolitíase, simulando doenças dos órgãos abdominais (abdome agudo) ( flatulência, tensão da parede abdominal, náuseas, vômitos, etc.) na cólica renal, são consequência de reações reflexas dos órgãos inervados adjacentes e são frequentemente causados por paresia intestinal grave.

Aumento da temperatura corporal, leucocitose e outras manifestações gerais de cólica renal são causadas pelo refluxo da pelve renal.

Outro sintoma característico da urolitíase é a hematúria. Ela ocorre em todas as fases da doença, com exceção do período de obstrução completa do ureter. Uma diferença característica da hematúria na urolitíase é que ela frequentemente aumenta durante o movimento e diminui em repouso. Essa hematúria não é abundante, sendo mais frequentemente detectada como microhematúria; geralmente sem a formação de coágulos sanguíneos.

Leucocitúria e piúria são sintomas importantes que indicam complicações da urolitíase com infecção. No entanto, mesmo com cálculos assépticos, uma análise geral da urina pode frequentemente revelar até 20 a 25 leucócitos no campo de visão.

A eliminação espontânea de um cálculo com a urina é o sintoma mais confiável que comprova a presença da doença. Geralmente, a eliminação de um cálculo é precedida por uma crise de cólica renal, aumento da dor incômoda ou disúria.

Na fase de remissão, a urolitíase pode não apresentar sintomas e, ao prescrever um tratamento preventivo, o médico se baseia nos dados dos exames.

Formulários

Na nefrolitíase de corais, o cálculo ocupa completamente a pelve renal. Há nefrolitíase de cálcio (carbonato), oxalato, urato e fosfato. Menos comuns são os cálculos de cistina, xantina, proteína e colesterol.

A forma clínica da urolitíase determina a gravidade da doença e a escolha do método de tratamento.

Dependendo do formato e da localização do cálculo urinário no sistema urinário, foi desenvolvida uma classificação clínica.

• Por número de pedras:
  • cálculo urinário único;
  • múltiplos cálculos urinários;
  • cálculos urinários de coral.
• Por frequência de ocorrência:
  • primário;
  • recorrente (verdadeiro recorrente, falso recorrente);
  • residual.
• Por personagem:
  • infetado;
  • não infectado.
• Por localização do cálculo urinário:
  • xícaras;
  • pedra
  • cálculos caliciais urinários bilaterais;
  • terço superior do ureter;
  • terço médio do ureter;
  • terço inferior do ureter;
  • bexiga;
  • uretra.

Na Associação Europeia de Urologistas, ao diagnosticar cálculos ureterais urinários, é costume indicar uma das três zonas de sua localização (terço superior, médio e inferior); na Associação Americana - uma de duas, superior ou inferior.

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Diagnósticos urolitíase

Uma anamnese criteriosa permite, em 80% dos casos, escolher a direção correta para o diagnóstico de urolitíase. Na comunicação com o paciente, atenção especial é dada aos possíveis fatores de risco. Durante o exame físico, incluindo a palpação, é possível detectar dor no rim afetado ao toque na região lombar (sintoma de Pasternatsky positivo).

Pacientes com cólica renal causada pela eliminação de um cálculo geralmente se queixam de dor paroxística intensa na região lombar, náuseas, vômitos, calafrios e temperatura corporal subfebril. Quando o cálculo está localizado no terço inferior do ureter, os pacientes sentem vontade de urinar e dor que irradia para a região da virilha. O diagnóstico clínico é estabelecido com base em dados de vários métodos de visualização de cálculos (diagnóstico radiológico).

É importante ressaltar que o diagnóstico da urolitíase se baseia em métodos de visualização, visto que os sintomas urológicos físicos da urolitíase são característicos de muitas doenças. A cólica renal frequentemente precisa ser diferenciada de apendicite aguda, colecistite, colite, radiculite, etc. O diagnóstico moderno da urolitíase, em 98% dos casos clínicos, permite o diagnóstico correto de diversas formas clínicas de urolitíase.

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Diagnóstico laboratorial da urolitíase

Um exame de sangue geral nos permite avaliar os sinais do início da inflamação: observa-se leucocitose, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda com aumento do número de neutrófilos em banda e aumento da VHS.

A análise clínica da urina revela micro ou macrohematúria, cristalúria, leucocitúria, bacteriúria e alterações no pH da urina.

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Exames laboratoriais para urolitíase não complicada

Análise da composição química do cálculo

• Deve ser realizado em todos os pacientes.

Exame bioquímico de sangue

• A concentração de cálcio livre e ionizado, albumina é determinada; como indicadores adicionais - a concentração de creatinina, uratos

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Análise de urina

Análise de urina matinal com exame de sedimento:

• estudos usando um sistema de teste especial (pH, número de leucócitos, bactérias, conteúdo de cistina, se a cistinúria não puder ser excluída por outros meios);
• Teste de cultura bacteriana para bacteriúria

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Pesquisa em urolitíase complicada

Análise da composição química do cálculo

• Deve ser realizado em todos os pacientes.

Exame bioquímico de sangue

• A concentração de cálcio livre e ionizado, albumina é determinada; como indicadores adicionais - a concentração de creatinina, uratos, potássio

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Testes de urina

Análise de urina matinal com exame de sedimento:

• estudos usando um sistema de teste especial (pH, número de leucócitos, bactérias, nível de cistina, se a cistinúria não puder ser excluída por outros meios);
• Estudo de cultura bacteriana para detecção de bacteriúria.

Teste de urina diário:

• determinação da concentração de cálcio, oxalatos, citratos;
• determinação da concentração de urato (em amostras não contendo oxidante);
• determinação da concentração de creatinina;
• determinação do volume urinário (diurese diária);
• determinação da concentração de magnésio (análise adicional; necessária para determinar a atividade iônica em produtos de Ca ionizados);
• determinação da concentração de fosfato (análise adicional, necessária para determinar a atividade iônica em produtos de fosfato de cálcio, a concentração depende das preferências alimentares do paciente):
• determinação da concentração de ureia, potássio, cloretos, sódio (testes adicionais; as concentrações dependem das preferências alimentares do paciente)

A análise qualitativa e quantitativa de cálculos urinários é realizada por espectrofotometria de infravermelho e defratometria de raios X. A análise da composição elementar e de fases dos cálculos urinários é um elemento obrigatório do diagnóstico moderno da urolitíase, uma vez que o conhecimento da estrutura química, da patogênese da doença e dos distúrbios metabólicos que surgiram no organismo permite o desenvolvimento de uma terapia conservadora adequada.

Diagnóstico instrumental da urolitíase

O exame obrigatório inclui uma radiografia geral do abdômen (região dos rins, ureteres e bexiga). O método permite o diagnóstico de cálculos radiográficos positivos. A sensibilidade do método é de 70-75% (pode diminuir com aerocolia e aumento do peso do paciente), e a especificidade é de 80-82%.

A ultrassonografia dos rins permite avaliar:

• representação direta do cálculo renal e da parte pré-vesical do ureter;
• representação indireta da expansão da pelve e cálices renais, ureter proximal e distal.

A ultrassonografia permite avaliar o edema parenquimatoso, identificar focos de destruição purulenta e o índice de resistência das artérias renais. A significância diagnóstica depende da classe do equipamento de ultrassom e do profissionalismo do médico. Em média, a sensibilidade da ultrassonografia renal é de 78 a 93%. Especificidade - 94 a 99%.

A urografia excretora é realizada após o alívio completo da cólica renal. O método fornece uma noção adequada do estado anatômico e funcional do sistema urinário. A interpretação dos resultados é influenciada pelos mesmos fatores da imagem do exame. A sensibilidade do método é de 90-94%. Especificidade - até 96%.

A urografia excretora não é prescrita para pacientes:

• tomando metformina;
• pacientes com mielomatose;
• com uma reação alérgica ao agente de contraste;
• com um nível de creatinina sérica superior a 200 mmol/l.

A TCMS é realizada nos seguintes casos:

• suspeita de nefrolitíase por urato;
• forma complexa de nefrolitíase coral;
• se houver suspeita de tumor no trato urinário;
• se a pedra não for diagnosticada por outros métodos de pesquisa

A TCMD permite a reconstrução virtual das imagens obtidas e a avaliação da densidade do cálculo, o que por sua vez ajuda a determinar indicações ou contraindicações para DLT.

A sensibilidade e especificidade do método são próximas de 100%.

Exames adicionais incluem:

• ureterografia retrógrada ou anterógrada, pielografia (permite diagnosticar a permeabilidade do ureter em todo o seu comprimento);
• cintilografia dinâmica para exame separado e segmentar das funções secretoras e de evacuação dos rins;
• aortografia para analisar a angioarquitetura do rim, o que é especialmente importante no planejamento de operações repetidas (2-3 operações) para nefrolitíase coral, quando conflitos com os vasos são possíveis durante seu isolamento.

Indicações para consulta com outros especialistas

Para um tratamento mais eficaz, é muito importante encaminhar prontamente o paciente para consulta com um endocrinologista, nutricionista ou gastroenterologista.

Exemplo de formulação de diagnóstico

Um diagnóstico corretamente formulado permite ao especialista apresentar o quadro geral da doença da forma mais completa possível. Até agora, é comum encontrar trechos em que o diagnóstico é assim: "Cálculo no rim direito. Pielonefrite crônica".

Ao mesmo tempo, usando a classificação aceita de urolitíase e o exame abrangente do paciente, este diagnóstico deveria ter sido formulado da seguinte forma: “Cálculo primário de oxalato único da pelve renal (2,0 cm) de um rim direito funcionalmente intacto e não infectado”;

"Cálculo de urato falso-recorrente, clinicamente assintomático (tamanho e diâmetro de até 6 mm) de um cálice inferior isolado de um rim direito secundariamente encolhido."

Além disso, a apresentação única e acordada do diagnóstico é condição obrigatória para a transição da assistência médica nacional para a medicina baseada em seguros.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de urolitíase e cólica renal complicada por pielonefrite obstrutiva é realizado com:

• apendicite aguda;
• colecistite aguda;
• úlcera perfurada do estômago ou duodeno;
• obstrução aguda do intestino delgado ou grosso;
• pancreatite aguda;
• gravidez ectópica;
• doenças da coluna vertebral.

Uma característica distintiva da natureza urológica da doença é a ausência de sintomas de irritação peritoneal observados em doenças gastrointestinais.

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Tratamento urolitíase

O tratamento da urolitíase começa imediatamente quando ocorre dor recorrente; o uso de morfina e outros opiáceos é evitado sem a administração simultânea de atropina.

Tratamento medicamentoso da urolitíase

O tratamento da urolitíase começa imediatamente quando ocorre dor recorrente; o uso de morfina e outros opiáceos é evitado sem a administração simultânea de atropina.

A dor pode ser aliviada com várias combinações dos seguintes medicamentos: diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, morfina, metamizol sódico e tramadol.

O diclofenaco reduz a taxa de filtração glomerular em pacientes com insuficiência renal, mas isso não ocorre em pacientes com função renal normal.

Se a eliminação espontânea do cálculo for possível, prescrever-se-á 50 mg de diclofenaco em supositórios ou comprimidos duas vezes ao dia, durante 3 a 10 dias, para aliviar a dor, reduzir o risco de recorrência e reduzir o edema ureteral. A eliminação do cálculo e a avaliação da função renal devem ser confirmadas por métodos apropriados.

De acordo com a Associação Europeia de Urologistas, com um tamanho de cálculo de 4-6 mm, a probabilidade de passagem espontânea é de 60%:

• terço superior do ureter - 35%;
• terço médio do ureter - 49%;
• terço inferior do ureter - 78%.

De acordo com a Associação Americana de Urologia, 75% dos cálculos ureterais são eliminados espontaneamente:

• para pedras de até 4 mm - 85%;
• para pedras maiores que 4-5 mm - 50%;
• pedra mais de 5 mm - 10%.

Entretanto, mesmo cálculos pequenos (até 6 mm) podem ser uma indicação para remoção cirúrgica nos seguintes casos:

• falta de efeito apesar do tratamento adequado da urolitíase;
• obstrução crônica do trato urinário com risco de disfunção renal;
• doenças infecciosas do trato urinário;
• processo inflamatório, risco de desenvolver urosepse ou obstrução bilateral.

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Tratamento cirúrgico da urolitíase

Recomendações básicas para remoção de cálculos

Pacientes que precisam remover um cálculo são prescritos:

• cultura de urina;
• testar a cultura bacteriana isolada para sensibilidade aos antibióticos;
• exame clínico geral de sangue;
• depuração de creatinina.

Se o teste de bacteriúria for positivo ou a urocultura mostrar crescimento bacteriano ou infecção, o paciente receberá antibióticos antes da cirurgia. Se for confirmada infecção clinicamente significativa ou se houver obstrução do trato urinário, o rim será drenado por meio de stent ou nefrostomia percutânea por agulha durante vários dias antes da cirurgia.

Litotripsia extracorpórea, litotripsia percutânea, ureteroscopia e cirurgia aberta são contraindicadas em pacientes com distúrbios hemostáticos.

Indicações para remoção ativa de cálculos

O tamanho, a forma, a localização do cálculo e a evolução clínica da doença determinam a estratégia de tratamento da urolitíase. Um cálculo calicinal único clinicamente silencioso (até 1,0 cm) ou um cálculo calicinal em forma de coral que não interrompa as funções secretora e evacuatória do rim e não leve à progressão da pielonefrite não são indicação para sua remoção cirúrgica. Ao mesmo tempo, qualquer cálculo que cause dor ao paciente, desconforto social, interrompa o funcionamento do sistema urinário e leve à morte do rim é uma indicação para sua remoção cirúrgica.

Litotripsia extracorpórea por ondas de choque

Frequentemente, é necessária a realização de várias sessões de litotripsia remota quando utilizada como monoterapia (litotripsia remota in situ). Cálculos ureterais grandes e "implantados" ou localizados por muito tempo em um único local (mais de 4 a 6 semanas) exigem o número máximo de sessões de litotripsia remota e o uso de medidas terapêuticas adicionais. Portanto, em tal situação, a ureterolitotripsia de contato se destaca. Atualmente, as Associações Americana e Europeia de Urologistas desenvolveram uma tática fundamentalmente unificada na escolha de um método para a remoção de cálculos ureterais.

A cirurgia retroperitoneal videoendoscópica é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta, embora ambos os métodos sejam indicados apenas nos casos em que a litotripsia extracorpórea e a ureterolitotripsia de contato não são viáveis. Ao mesmo tempo, avaliando a eficácia da litotripsia extracorpórea e da ureterolitotripsia de contato separadamente e de sua combinação, que permite a remoção de cálculos ureterais com uma eficiência de até 99%, as indicações para laparoscopia e cirurgia aberta são extremamente raras atualmente.

Princípios da remoção ativa de cálculos renais

O sucesso da litotripsia remota depende das propriedades físico-químicas do cálculo e do estado anatômico e funcional dos rins e do trato urinário superior. A litotripsia remota por ondas de choque é um método não invasivo e menos traumático para a remoção de cálculos urinários.

Todos os litotriptores modernos, independentemente da fonte de geração da onda de choque, criam um impulso de onda de choque que, sem danificar os tecidos biológicos, tem um efeito alternado sobre o cálculo, levando gradualmente à sua destruição em uma massa finamente dispersa com subsequente passagem espontânea pelo trato urinário.

Em 15-18% dos casos, são observados fragmentos restantes do cálculo de até 3-4 mm de tamanho, o que leva à formação de um “caminho de cálculo” no ureter.

Cálculos de até 2,0 cm são considerados ideais para litotripsia remota. Para cálculos maiores, recomenda-se a instalação prévia de um cateter interno "Stent" antes da litotripsia remota, a fim de evitar o acúmulo de fragmentos de cálculos no ureter.

Uma condição necessária para aumentar a eficiência e reduzir o trauma de uma sessão de litotripsia remota é a remoção ideal e precisa do cálculo na zona focal, sob orientação de raio X ou ultrassom.

Tabela comparativa de métodos de visualização e focalização de pedra

Método	Vantagens	Imperfeições
Raio X	Facilidade de execução Capacidade de obter uma imagem completa do rim e do ureter, bem como observar o grau de destruição dos cálculos e deslocamento dos fragmentos	Irradiação de pacientes e funcionários A dependência do resultado obtido do peso corporal do paciente, bem como da aerocolia
Ultrassom	Sem radiação. Monitoramento contínuo do processo de britagem de pedras. Visualização de cálculos radiolúcidos Pedras pequenas são mais visíveis	Execução mais complexa Não permite obter imagem do terço médio do ureter e observar completamente o processo de fragmentação dos cálculos

Para esmagar uma pedra de até 2 cm de tamanho em um adulto, são necessários 1500-2000 impulsos (1-2 sessões); em crianças, 700-1000 impulsos, já que quase todas as pedras têm uma densidade menor.

Pedras mistas são mais fáceis de destruir do que as monoestruturais. Pedras de cistina são as mais difíceis de triturar.

Cálculos grandes exigem o uso de pulsos de energia mais alta e várias sessões de esmagamento ou a realização de litotripsia remota após a instalação preliminar de um cateter de stent ou nefrolitotripsia percutânea.

As medidas que garantem a eficácia da litotripsia remota incluem:

• treinamento especial de um médico;
• prescrição correta de litotripsia remota (tamanho ideal dos cálculos até 2,0 cm);
• precisão do posicionamento da pedra na zona focal da onda de choque durante a sessão;
• conhecimento inicial das propriedades físicas e químicas do cálculo e do estado funcional do rim;
• conformidade com a tecnologia de utilização de impulsos de ondas de choque.

Contra-indicações para a marcação de litotripsia à distância:

• a possibilidade de trazer o cálculo para o foco da onda de choque (obesidade, deformação do sistema musculoesquelético);
• distúrbio de coagulação sanguínea;
• doenças cardiovasculares intercorrentes graves;
• doenças gastrointestinais agudas;
• doenças inflamatórias do trato urinário;
• estenoses abaixo do local da pedra;
• diminuição acentuada da função renal (mais de 50%).

Complicações durante a litotripsia remota são muito raras; às vezes, são observadas obstrução do ureter por fragmentos de um cálculo destruído (18-21%), pielonefrite obstrutiva (5,8-9,2%) e hematomas renais (0,01%).

Para prevenir e eliminar complicações:

• realizar higienização do trato urinário antes da litotripsia remota;
• seguir rigorosamente os métodos de realização de litotripsia remota, levando em consideração o curso clínico da urolitíase;
• no caso de uma forma complexa de urolitíase, primeiro é instalado um cateter ou realizada uma nefrostomia por punção;
• drenar prontamente o rim quando surgirem complicações obstrutivas.

Ureterolitotripsia de contato

A litotripsia endoscópica transuretral e percutânea e a litoextração permitem não apenas destruir, mas também remover todo o cálculo sob controle visual, bem como eliminar pequenas obstruções abaixo do local do cálculo – dilatação com balão, endoureterotomia e endopielotomia. A eficácia dos métodos endoscópicos na remoção de cálculos não é inferior à da litotripsia remota e, no caso de cálculos grandes e complexos, até a supera. O debate sobre a escolha do método para a remoção de cálculos renais grandes ainda está em andamento: litotripsia remota ou ureterolitotripsia de contato?

Entretanto, a complexidade da realização da ureterolitotripsia de contato transuretral para adenoma de próstata, desvios ureterais e a porcentagem relativamente alta de complicações trazem à tona o uso da litotripsia remota.

Além disso, é indesejável o uso de ureterolitotripsia de contato em crianças (especialmente em meninos) e em 15-23% dos casos durante esse procedimento (especialmente com cálculos no terço superior do ureter), os cálculos migram para o rim, o que requer litotripsia remota subsequente.

Ao mesmo tempo, a ureterolitotripsia de contato permite, em 18 a 20% dos casos, a eliminação de "caminhos de cálculo" formados após a litotripsia remota. Assim, a litotripsia remota e a ureterolitotripsia de contato são métodos modernos e complementares minimamente invasivos para a remoção de cálculos ureterais, com uma eficácia de 99%.

O desenvolvimento de endoscópios rígidos, flexíveis e finos, e de litotripsores menos traumáticos (Lithoclast, modelos a laser) contribuíram para a redução do número de complicações e aumentaram a eficácia da ureterolitotripsia de contato.

As complicações e falhas da ureterolitotripsia de contato incluem:

• incapacidade de levar o ureteroscópio até o cálculo (desvio pronunciado, periureterite abaixo do local, sangramento), migração do cálculo para o rim (10-13%);
• trauma no orifício ureteral na fase de bougienage (1-3%);
• perfuração do ureter com fio-guia e ureteroscópio (3,8-5 o),
• pielonefrite aguda como resultado de uma doença infecciosa não diagnosticada do sistema urinário, aumento da pressão da solução de irrigação, falha em observar a assepsia (13-18%);
• prostatite aguda (4%);
• avulsão ureteral (0,2%).

Para evitar complicações após a ureterolitotripsia de contato, uma série de requisitos são observados.

• Operação realizada por pessoal qualificado e certificado com chapas.
• Preparação pré-operatória abrangente e anti-inflamatória para ureterolitotripsia de contato.
• Drenagem pré-operatória do rim durante litotripsia percutânea em casos de cálculos ureterais grandes e de longa data com uretrohidronefrose acima do local do cálculo.
• O uso de fio-guia é obrigatório durante a uretroscopia.
• É necessário drenar o rim com um cateter ou stent após ureterolitotripsia de contato por 1 a 3 dias. Em caso de ureterolitotripsia de contato de curta duração, cirurgia sem bougienage do orifício e remoção atraumática de um pequeno cálculo, o cateter pode não ser instalado.

Tratamento das complicações que surgem após ureterolitotripsia de contato:

• drenagem obrigatória do rim por nefrostomia por punção e instalação de stent interno;
• terapia de desintoxicação antiinflamatória ativa no contexto da drenagem no desenvolvimento de pielonefrite aguda;
• cirurgia aberta (ureteroureteroanastomose, nefrostomia e intubação ureteral) em caso de ruptura ureteral.

Nefrolitotripsia percutânea e litoextração

A nefrolitotripsia percutânea e a litoextração são os métodos mais eficazes para remover cálculos renais grandes, em formato de coral e complicados.

As desvantagens da nefrolitotripsia percutânea incluem sua invasividade, a necessidade de anestesia e o trauma, tanto na fase de drenagem renal quanto diretamente durante a sessão. Como resultado, há um alto risco de complicações, especialmente na fase de domínio do método.

O aprimoramento dos equipamentos e instrumentos endoscópicos para drenagem renal reduziu significativamente o risco de complicações traumáticas. O treinamento qualificado do urologista, o conhecimento da anatomia topográfica e o domínio dos métodos de diagnóstico por ultrassom são essenciais para a realização eficaz da operação, uma vez que a eficácia do resultado da nefrolitotripsia percutânea e a porcentagem de complicações dependem da etapa mais importante da operação – a criação e o bloqueio da passagem de trabalho (drenagem do rim).

Dependendo da localização do cálculo, a entrada para a pelve renal se dá pelo grupo inferior, médio ou superior dos cálices.

Em caso de cálculos de coral ou múltiplos, dois canais de punção podem ser utilizados. Para facilitar a visualização da pelve renal e evitar a migração de fragmentos destruídos para o ureter, a cateterização da pelve renal com pielografia é realizada antes da operação. Utilizando um litotriptor eletro-hidráulico, ultrassônico, pneumático, eletropulsado ou a laser, o cálculo é destruído e a litoextração dos fragmentos é realizada simultaneamente. Um invólucro especial permite, sem perda do trajeto da nefrotomia, não apenas a remoção de grandes fragmentos, mas também previne o aumento da pressão intrapélvica.

O desenvolvimento de instrumentos endoscópicos em miniatura tornou possível expandir significativamente as indicações para o uso da nefrolitotripsia percutânea, mesmo em crianças menores.

Segundo o Prof. AG Martov (2005), a eficácia da nefrolitotripsia percutânea em crianças com cálculos de coral foi de 94%. A nefrolitotripsia percutânea em crianças é realizada apenas por endoscopistas com experiência suficiente na realização de cirurgias percutâneas em adultos.

A operação termina com a instalação de um dreno de nefrostomia tipo Foley ou Malecot através do trajeto da nefrotomia com diâmetro não inferior ao diâmetro do nefroscópio.

As complicações da nefrolitotripsia percutânea na fase de punção incluem:

• punção através da pelve renal ou espaço intercervical;
• lesão de grandes vasos durante punção ou bougienage;
• lesão da cavidade pleural ou de órgãos abdominais, por perfuração da pelve renal;
• formação de um hematoma subcapsular ou paranéfrico.

Durante e após a nefrolitotripsia percutânea, as seguintes complicações são possíveis:

• perda do trajeto da nefrotomia e necessidade de punções repetidas;
• lesão da membrana mucosa da pelve renal ou do espaço intercervical com desenvolvimento de sangramento;
• criação de aumento de pressão descontrolado na pelve renal;
• pielonefrite aguda;
• tamponamento da pelve renal com coágulos sanguíneos;
• descarga ou função inadequada da drenagem da nefrostomia.

Para prevenir complicações após nefrolitotripsia percutânea, uma série de requisitos são observados.

• É necessário realizar treinamento qualificado e certificado de especialistas em endourologia.
• O conhecimento das técnicas de diagnóstico por ultrassom minimiza o percentual de complicações na fase de punção.
• A instalação de um cordão de segurança na pelve renal permite que o trajeto da nefrotomia seja estabelecido em qualquer situação.
• A administração descontrolada de soluções de irrigação é inaceitável.
• O tratamento antibacteriano pré-operatório da urolitíase, a adesão às regras assépticas e a função adequada da drenagem da nefrotomia reduzem o risco de pielonefrite aguda a zero.

No caso de hematomas progressivamente crescentes, sangramento ou pielonefrite purulento-destrutiva, a cirurgia aberta é indicada (revisão do rim, sutura dos vasos sangrantes, desencapsulamento do rim).

Para cálculos maiores que 2,0 cm ou cálculos de alta densidade difíceis de tratar com EBRT, a remoção percutânea de cálculos é a melhor alternativa no tratamento da urolitíase. A eficácia da PNL em um estágio atinge 87-95%.

Para a remoção de cálculos renais grandes e de coral, o uso combinado de nefrolitotripsia percutânea e TDL alcança uma alta porcentagem de eficiência – 96-98%. Ao mesmo tempo, a baixa densidade de cálculos urinários e a alta eficiência da TDL, além da rápida passagem de fragmentos pelo trato urinário, tornam o método uma prioridade, mesmo na trituração de cálculos renais grandes. Um estudo dos resultados a longo prazo (5-8 anos) do uso de TDL em crianças não revelou nenhuma lesão renal traumática em nenhum paciente.

Nos casos em que métodos minimamente invasivos (ESL, ureterolitotripsia de contato, nefrolitotripsia percutânea) não podem ser prescritos por razões técnicas ou médicas, os pacientes são submetidos à cirurgia aberta:

• pielolitotomia (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomia;
• nefrolitotomia anatrófica;
• ureterolitotomia;
• nefrectomia (para rim encolhido, pionefrose, múltiplos carbúnculos ou abscessos renais).

As complicações de cirurgias abertas podem ser divididas em gerais e urológicas. As complicações gerais incluem exacerbação de doenças concomitantes: doença arterial coronariana (5,6%), sangramento gastrointestinal (2,4%), pleuropneumonia (2,1%), tromboembolismo (0,4%).

A maior atenção é dada às complicações intraoperatórias: lesões iatrogênicas em órgãos próximos (9,8%), sangramento em volume superior a 500 ml (9,1%), pielonefrite aguda (13,3%), perda urinária (1,8%), supuração da ferida cirúrgica (2,1%), estenoses pós-operatórias (2,5%).

Prevenção de complicações após cirurgias abertas:

• a realização (especialmente de operações repetidas) por urologistas altamente qualificados contribui para o trauma mínimo do parênquima renal durante a cirurgia;
• realizando pielonefrolitotomia com artéria renal comprimida;
• drenagem adequada do rim com drenagem de nefrostomia de diâmetro suficiente 16-18 CH com sua fixação ao parênquima e pele;
• sutura hermética da incisão da pelve renal, ligadura dos vasos lesados;
• cuidados cuidadosos e monitoramento do sistema de drenagem da nefrostomia.

A maior porcentagem (até 75%) de complicações é observada durante operações repetidas, quando a anatomia topográfica do espaço retroperitoneal muda devido a processos cicatriciais.

Tratamento da urolitíase de cálcio

O tratamento da urolitíase deve começar com medidas conservadoras. O tratamento farmacológico é prescrito apenas quando o regime conservador se mostrar ineficaz.

Para um adulto saudável, o volume diário de urina deve ser de 2000 ml, mas deve ser utilizado o indicador do nível de hipersaturação da urina, que reflete o grau de dissolução das substâncias formadoras de cálculos nela presentes.

A dieta deve conter uma variedade de alimentos, com diferentes composições químicas; é necessário evitar o excesso de nutrientes. As recomendações nutricionais devem ser elaboradas levando em consideração os distúrbios metabólicos individuais de cada paciente.

O uso de tiazídicos aumenta a reabsorção de cálcio nos túbulos proximais e distais, reduzindo sua excreção na urina. Uma alternativa pode ser a prescrição de ortofosfatos (inibidores da cristalização) e inibidores de prostaglandinas (diclofenaco, indometacina). A prescrição de bicarbonato de sódio (4-5 mg por dia) é recomendada para pacientes cujo tratamento da urolitíase com misturas de citrato não produziu o resultado desejado.

Em pacientes com cálculos de fosfato de amônio e magnésio e apatita de carbonato causados por microrganismos produtores de urease, a remoção máxima dos cálculos deve ser alcançada durante a cirurgia. O tratamento antibacteriano da urolitíase deve ser prescrito de acordo com os dados da cultura de urina; longos períodos de terapia antibacteriana são recomendados para a higienização máxima do trato urinário.

Tratamento da urolitíase por urato

Cálculos de ácido úrico podem ser prevenidos prescrevendo-se ao paciente uma ingestão maior de líquidos (a diurese deve ser superior a 2.000 ml por dia). A normalização dos níveis de ácido úrico pode ser alcançada seguindo uma dieta rigorosa. Aumentar o consumo de alimentos vegetais e diminuir o consumo de carnes com alta concentração de purinas ajudará a prevenir a recorrência da formação de cálculos.

Para alcalinizar a urina, prescrevem-se 3 a 7 mmol de bicarbonato de potássio e/ou 9 mmol de citrato de sódio duas ou três vezes ao dia. Nos casos em que os níveis séricos de urato ou ácido úrico estejam elevados, utiliza-se 300 mg de alopurinol por dia. Para dissolver os cálculos de ácido úrico, é necessário administrar grandes quantidades de fluidos orais, bem como 6 a 10 mmol de bicarbonato de potássio e/ou 9 a 18 mmol de citrato de sódio três vezes ao dia e 300 mg de alopurinol nos casos em que os níveis séricos e urinários de urato estejam normais.

A dissolução química de cálculos de urato de amônio é impossível.

Tratamento da urolitíase por cistina

A ingestão diária de líquidos deve ser superior a 3.000 ml. Para atingir esse objetivo, é necessário beber 150 ml de líquidos a cada hora. A alcalinização deve ser realizada até que o pH da urina esteja consistentemente acima de 7,5. Isso pode ser alcançado com o uso de 3 a 10 mmol de bicarbonato de potássio, divididos em 2 a 3 doses.

Indicações para consulta com outros especialistas

A formação de cálculos no trato urinário é uma condição patológica que afeta pessoas de diferentes faixas etárias na maioria dos países do mundo. A natureza recorrente da doença, as complicações frequentemente graves e a incapacidade dos pacientes conferem grande importância médica e social a esta doença.

Pacientes com urolitíase devem permanecer em observação constante no ambulatório e receber tratamento para urolitíase por pelo menos 5 anos após a remoção completa do cálculo. A correção de distúrbios metabólicos deve ser realizada por urologistas, com o envolvimento de endocrinologistas, nutricionistas, gastroenterologistas e pediatras no processo educacional.

Para uma recuperação bem-sucedida, é importante não apenas remover o cálculo do trato urinário, mas também prevenir a recorrência da formação de cálculos, prescrevendo uma terapia adequada para corrigir os distúrbios metabólicos para cada paciente.

As tecnologias menos invasivas para remoção de cálculos, amplamente introduzidas na prática médica, tornaram uma das etapas da terapia relativamente segura e rotineira.

Prevenção

A urolitíase é prevenida por meio de correção farmacológica e dietética. Para todos os tipos da doença, recomenda-se aumentar a diurese para 2,5 a 3 litros, expandindo o regime de ingestão de líquidos. Na litíase por urato, cálcio e oxalato, é indicado aumentar a ingestão de potássio e citratos. Os citratos, alcalinizantes da urina, aumentam a solubilidade dos uratos e também retêm o cálcio no trato gastrointestinal, reduzindo assim a recorrência da nefrolitíase por cálcio. É necessário limitar a proteína animal e o sal na dieta, bem como produtos que contenham substâncias envolvidas na formação de cálculos. Assim, na litíase por urato, excluem-se produtos cárneos ricos em purinas e álcool; na oxalúria, excluem-se azedinha, espinafre, ruibarbo, legumes, pimentão, alface e chocolate.

A substituição de proteínas animais por proteínas vegetais (produtos de soja) aumenta a ligação do cálcio no trato gastrointestinal e reduz sua concentração na urina. No caso de nefrolitíase por cálcio, a ingestão de cálcio não deve ser drasticamente limitada: uma dieta com baixo teor de cálcio aumenta a absorção de cálcio no trato gastrointestinal, aumenta a oxalúria e pode induzir osteoporose. Para reduzir a hipercalciúria, utilizam-se tiazidas (hidroclorotiazida 50-100 mg/dia mensalmente e em ciclos de 5 a 6 vezes ao ano), sob controle dos níveis de ácido úrico, cálcio e potássio no sangue. Em caso de hiperuricosúria grave, prescreve-se alopurinol. O uso de alopurinol também é eficaz na prevenção da nefrolitíase por oxalato de cálcio.

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