Amiloidose e lesões renais

Amiloidose é um conceito de grupo que reúne doenças caracterizadas pela deposição extracelular de uma proteína fibrilar insolúvel específica, o amiloide.

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Epidemiologia

A prevalência de amiloidose renal não foi adequadamente estudada até o momento. Nos EUA, a incidência de amiloidose varia de 5,1 a 12,8 casos por 100.000 habitantes por ano. Esses dados dizem respeito principalmente à prevalência de amiloidose AL, primária ou no contexto de doença de mieloma e outras hemoblastoses B. Nos países do Terceiro Mundo, de acordo com PN Hawkins (1995), a taxa de mortalidade por amiloidose AL é de 1 por 2.000 habitantes (0,05%). A incidência de amiloidose AA reativa foi melhor estudada na Europa. Assim, de acordo com PN Hawkins et al. (1995), na Europa a amiloidose AA se desenvolve em 5% dos pacientes com doenças inflamatórias crônicas; de acordo com outras fontes, a amiloidose AA complica o curso da artrite reumatoide em 6-10% dos casos.

Em média, a nefropatia AA-amiloide na estrutura das doenças renais na Europa é de 2,5% a 2,8%, e na estrutura das doenças que levam à insuficiência renal crônica, de 1% (de acordo com a Associação Europeia de Diálise e Transplante). Aparentemente, os dados sobre a prevalência de vários tipos de amiloidose obtidos em diferentes regiões podem, em geral, ser extrapolados para outras áreas do globo, enquanto a impressão que se forma é a de que a amiloidose AA reativa é a mais comum, considerando a alta frequência de artrite reumatoide (0,4% a 1%).

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Causas amiloidose e lesões renais

O termo "amiloide" foi proposto em 1853 pelo patologista alemão R. Virchow para designar uma substância depositada nos órgãos de pacientes com "doença gordurosa" (tuberculose, sífilis e hanseníase), que ele erroneamente considerou semelhante ao amido devido à reação característica com o iodo. Pesquisas no século XX mostraram que a base da substância amiloide é a proteína, e os polissacarídeos representam no máximo 4% da massa total, mas os termos "amiloide" e "amiloidose" foram estabelecidos, inclusive sob a influência da autoridade científica de R. Virchow.

A base dos depósitos teciduais de amiloide são as fibrilas amiloides – estruturas proteicas especiais com diâmetro de 5 a 10 nm e comprimento de até 800 nm, constituídas por dois ou mais filamentos paralelos. As subunidades proteicas das fibrilas amiloides são caracterizadas por uma orientação espacial específica da molécula – conformação dobrada em P cruzado. É isso que determina as propriedades tintoriais e ópticas inerentes ao amiloide. A mais específica delas é a propriedade de dupla refração do feixe durante a microscopia de preparações coradas com vermelho Congo em luz polarizada, produzindo um brilho verde-maçã. A detecção dessa propriedade é a base para o diagnóstico da amiloidose.

A configuração β-dobrada da fibrila está associada à resistência do amiloide às enzimas proteolíticas da matriz intercelular, o que causa seu acúmulo significativo com destruição progressiva do órgão afetado e perda de sua função.

Apesar da heterogeneidade das fibrilas amiloides (glicoproteínas), entre os fatores amiloidogênicos, o papel principal é dado à labilidade conformacional das proteínas precursoras do amiloide, específicas para cada tipo de amiloidose, cujo conteúdo na fibrila chega a 80%.

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Sintomas amiloidose e lesões renais

Na prática clínica, os mais significativos são os tipos AA e AL de amiloidose sistêmica, que envolvem muitos órgãos no processo patológico, mas mais frequentemente se manifestam com sintomas de lesão de órgão único. Os tipos AA e AL de amiloidose são observados em homens 1,8 vezes mais frequentemente do que em mulheres. A amiloidose secundária é caracterizada por um início mais precoce do que a amiloidose primária (a idade média dos pacientes é de cerca de 40 e 65 anos, respectivamente). Os sintomas da amiloidose renal AL são mais diversos: além de numerosas manifestações clínicas comuns ao tipo AA, há sintomas característicos apenas do tipo AL (púrpura periorbitária, macroglossia e outras pseudo-hipertrofias musculares). Por outro lado, sintomas individuais de amiloidose renal primária também são possíveis com ATTR (polineuropatia, síndrome do túnel do carpo) e amiloidose Abeta _{2 M (síndrome do túnel do carpo).}

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Diagnósticos amiloidose e lesões renais

O diagnóstico da amiloidose renal é muito difícil, pois os dados do exame variam significativamente em pacientes com diferentes tipos de amiloidose.

Na amiloidose AA secundária, 80% dos pacientes procuram atendimento médico durante o início da síndrome nefrótica de gravidade variável. A principal queixa desses pacientes é edema de gravidade variável e sintomas de uma doença que predispõe à amiloidose – artrite reumatoide, osteomielite, doença periódica, etc.

Um quadro clínico menos grave e variado é característico da amiloidose AL. As principais queixas são dispneia em graus variados, fenômenos ortostáticos e estados sincopais causados por uma combinação de amiloidose cardíaca e hipotensão ortostática; os pacientes geralmente apresentam edema causado por síndrome nefroítica e, em menor grau, insuficiência circulatória. Perda de peso significativa (9-18 kg) é característica devido ao comprometimento do trofismo muscular em pacientes com polineuropatia amiloide periférica.

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Tratamento amiloidose e lesões renais

De acordo com os conceitos modernos, o tratamento da amiloidose renal consiste na redução da quantidade de proteínas precursoras (ou, se possível, na sua remoção) para retardar ou interromper a progressão da doença. O prognóstico desfavorável no curso natural da amiloidose justifica o uso de alguns regimes medicamentosos agressivos ou outras medidas radicais (quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células-tronco em pacientes com amiloidose AL).

A melhora clínica que pode ser alcançada com esses tipos de tratamento da amiloidose renal é estabilizar ou restaurar a função de órgãos vitais, bem como prevenir a generalização do processo, o que aumenta a expectativa de vida dos pacientes. O critério morfológico para a eficácia do tratamento da amiloidose renal é considerado a diminuição dos depósitos de amiloide nos tecidos, que atualmente pode ser avaliada por meio da cintilografia radioisotópica com componente beta sérico. Além dos principais regimes terapêuticos, o tratamento da amiloidose renal deve incluir métodos sintomáticos que visem reduzir a gravidade da insuficiência circulatória congestiva, arritmias, síndrome edematosa e correção da hipotensão ou hipertensão arterial.

Previsão

A amiloidose renal é caracterizada por um curso progressivamente estável. O prognóstico da amiloidose renal depende do tipo de amiloide, do grau de envolvimento de vários órgãos, principalmente o coração e os rins, e da presença e natureza da doença predisponente.

O prognóstico da amiloidose AL é o mais grave. Segundo a Clínica Mayo, a expectativa de vida média de pacientes com esse tipo de amiloidose é de apenas 13,2 meses, com sobrevida em 5 anos de 7% e em 10 anos de apenas 1%. Ao mesmo tempo, a menor expectativa de vida é observada em pacientes com insuficiência circulatória congestiva (6 meses) e hipotensão arterial ortostática (8 meses). A expectativa de vida de pacientes com síndrome nefrótica é, em média, de 16 meses.

Na presença de mieloma múltiplo, o prognóstico da amiloidose tipo AL piora e a expectativa de vida dos pacientes é reduzida (5 meses). As causas mais comuns de morte em pacientes com amiloidose tipo AL são insuficiência cardíaca e arritmia cardíaca (48%), uremia (15%), sepse e infecções (8%). Apesar de a morte por uremia ser observada com muito menos frequência do que por causas cardíacas, insuficiência renal crônica de gravidade variável é registrada em mais de 60% dos óbitos.

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