Causas das proteínas na urina

Mais de duzentas proteínas de diversas origens foram encontradas na urina de pessoas saudáveis: algumas são filtradas do plasma sanguíneo, outras são de origem renal ou secretadas pelo epitélio do trato urinário. Usando métodos de pesquisa modernos, mais de 30 proteínas séricas são normalmente encontradas na urina. A presença de proteínas na urina, cujas causas podem ser identificadas por meio de um exame de urina, pode ser resultado da capacidade de várias proteínas teciduais de atravessar o glomérulo (do pâncreas, coração, fígado, antígenos do grupo sanguíneo A e B, antígenos de transplante, etc.).

Algumas proteínas entram na urina como resultado da secreção tubular normal ou de processos naturais de renovação do tecido renal: antígeno solúvel da membrana basal glomerular, urocalicreína, eritropoetina. As proteínas de origem renal também incluem o componente proteico quantitativamente predominante da urina normal - a mucoproteína de Tamm-Horsfall (normalmente 30-50 mg/dia na urina), sintetizada por células epiteliais do ramo ascendente da alça de Henle e do segmento inicial dos túbulos contorcidos distais, com exceção da mácula densa.

De acordo com os mecanismos patogênicos de desenvolvimento, distinguem-se as proteinúrias glomerular, tubular e mista. A proteinúria glomerular desenvolve-se como resultado de danos estruturais nos capilares glomerulares. Reações imunológicas patológicas (humorais, celulares), processos degenerativos e esclerosantes levam à violação da permeabilidade seletiva do filtro glomerular. A proteinúria tubular ocorre como resultado da absorção tubular prejudicada (doença dos túbulos renais) de várias proteínas normalmente filtradas (em uma pessoa saudável, elas são subsequentemente reabsorvidas e catabolizadas pelas células epiteliais dos túbulos proximais). Além disso, algumas proteínas são secretadas na urina pelas células tubulares. A proteinúria pode ocorrer devido à formação excessiva de algumas proteínas (a concentração da proteína filtrada no plasma sanguíneo excede a capacidade dos túbulos de reabsorvê-la, o que é observado na paraproteinemia - doença do mieloma múltiplo, doença da cadeia leve). Por outro lado, em alguns casos, a proteinúria na paraproteinemia pode estar associada a danos nos glomérulos (por exemplo, devido ao desenvolvimento de amiloidose).

A proteinúria tubular é caracterizada por reabsorção proteica prejudicada nos túbulos renais proximais e excreção predominante de proteínas de baixo peso molecular (peso molecular de até 40.000) na urina. Normalmente, as proteínas de baixo peso molecular filtradas do plasma sanguíneo são quase completamente reabsorvidas nos túbulos proximais. Na lesão tubular, a reabsorção de proteínas de baixo peso molecular nos túbulos renais proximais diminui, o que leva ao aumento da sua excreção na urina. A proteinúria tubular geralmente não excede 2 g/1,73 m² ^/ dia.

O aumento da excreção de proteínas de baixo peso molecular também é observado na glomerulonefrite (tipo misto de proteinúria), uma vez que, com uma alta carga de filtração, a albumina reduz a reabsorção tubular de proteínas de baixo peso molecular, competindo por mecanismos comuns de transporte. Como indicador de proteinúria tubular, os métodos mais comumente utilizados são a determinação de beta ₂ -microglobulina (massa molar 11.800), proteína de ligação ao retinol (massa molar 21.000), α ₁ -microglobulina (massa molar 27.000), cistatina C (massa molar 13.000) na urina e também o exame da atividade de enzimas urinárias de origem renal. O aumento da albuminúria com excreção normal de beta ₂ -microglobulina é característico da proteinúria glomerular, e a excreção predominante de beta ₂ -microglobulina é característica da proteinúria tubular. No entanto, a excreção de beta ₂ -microglobulina na urina é possível não apenas em caso de danos aos túbulos renais em várias doenças renais, mas também em patologias oncológicas, mieloma, linfogranulomatose, doença de Crohn, hepatite, etc.

Além disso, há uma alta probabilidade de obtenção de resultados de testes errôneos devido à influência de fatores pré-analíticos no conteúdo desta proteína.

A proteína na urina (proteinúria patológica) pode ser de vários tipos: pré-renal, renal e pós-renal.

• A proteinúria pré-renal, ou de "sobrecarga", não está associada a danos renais, mas ocorre como resultado de uma série de doenças ou condições patológicas acompanhadas por aumento da síntese de proteínas de baixo peso molecular (com peso molecular de 20.000 a 40.000), que circulam no sangue e são filtradas pelos glomérulos normais, mas não são completamente reabsorvidas (devido à sua alta concentração no plasma). Na maioria das vezes, a proteinúria de sobrecarga é representada por cadeias leves de Ig (proteína de Bence Jones), mioglobina, hemoglobina e lisozima, e é observada em mieloma, macroglobulinemia de Waldestrom, hemólise intravascular, rabdomiólise, leucemia monocítica e algumas outras doenças.
• A proteinúria renal é causada por danos aos glomérulos e/ou túbulos renais. Dependendo da localização do processo patológico no néfron, a composição e a quantidade de proteínas na urina mudam naturalmente. Com danos predominantes aos glomérulos renais, o processo de filtração é principalmente afetado, o que leva ao tipo glomerular de proteinúria, que pode estar associado à perda da camada de poliânions ou à violação da integridade das membranas basais glomerulares. No primeiro caso, proteínas de baixo peso molecular passam pela barreira não carregada, incluindo albumina (3,6 nm), transferrina (4 nm), mas não IgG (5,5 nm); no segundo caso, proteínas de grande peso molecular também entram na urina. A capacidade da barreira glomerular danificada de passar moléculas de proteína de diferentes pesos moleculares para a urina muda dependendo do grau e da natureza do dano. De acordo com a composição das proteínas na urina, distinguem-se três tipos de proteinúria: altamente seletiva, seletiva e não seletiva. No tipo altamente seletivo, frações proteicas de baixo peso molecular (até 70.000, principalmente albumina) são detectadas na urina. Na proteinúria seletiva, proteínas são detectadas na urina tanto no tipo altamente seletivo quanto com peso molecular de até 150.000, e na proteinúria não seletiva, com peso molecular de 830.000 a 930.000. Para caracterizar a seletividade da proteinúria, determina-se o índice de seletividade, que é calculado como a razão entre a depuração de proteínas de alto peso molecular (na maioria das vezes IgG) e de baixo peso molecular (albumina ou transferrina). Um valor baixo dessa razão (<0,1) indica um defeito no filtro associado à violação de sua capacidade de reter moléculas carregadas (proteinúria seletiva). Por outro lado, um aumento no índice >0,1 indica uma natureza não seletiva da proteinúria. Assim, o índice de seletividade da proteinúria reflete o grau de permeabilidade da barreira de filtração glomerular para macromoléculas. Isso é de grande importância diagnóstica, visto que a proteinúria seletiva é característica de pacientes com doença de lesão mínima e sugere alta sensibilidade à terapia com glicocorticosteroides. Ao mesmo tempo, a proteinúria não seletiva está associada a alterações mais graves na membrana basal e ocorre em várias variantes morfológicas da glomerulonefrite crônica primária (nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranosa proliferativa, glomeruloesclerose segmentar focal), glomerulonefrite secundária e, via de regra, indica resistência aos glicocorticosteroides.
• A proteinúria pós-renal é causada pela entrada de exsudato inflamatório, rico em proteínas, na urina durante doenças do trato urinário (cistite, prostatite).