Cirurgia de enxerto de pele após queimaduras

Quase todos nós já nos queimamos pelo menos uma vez na vida com água fervente, ferro de passar, utensílios de cozinha quentes ou fogo aberto. Alguns tiveram "sorte" no dia a dia, enquanto outros tiveram sua dose de adrenalina no trabalho. É terrivelmente doloroso? Claro! Fica uma cicatriz? Na maioria dos casos, sim. Mas isso ocorre com feridas pequenas. Mas o que acontece se a superfície queimada for significativa e o enxerto de pele após uma queimadura for a maneira mais eficaz, ou mesmo a única, de resolver um problema físico, estético e psicológico complexo?

Vantagens e desvantagens do enxerto de pele para queimaduras

A operação de enxerto de pele após uma queimadura ou outro ferimento que resultou em uma grande ferida aberta é chamada de enxerto de pele. E, como qualquer cirurgia plástica, pode ter suas vantagens e desvantagens.

A principal vantagem desse tratamento para queimaduras extensas é a proteção da superfície da ferida contra danos e infecções. Mesmo que o tecido de granulação sirva para proteger a superfície da ferida, ele não substitui completamente a pele madura, e qualquer diminuição da imunidade durante o processo de cicatrização pode causar complicações graves.

Um aspecto importante é que isso evita a perda de água e nutrientes valiosos através da superfície descoberta da ferida. Isso é vital quando se trata de feridas grandes.

Quanto à aparência estética da pele lesionada, uma ferida após enxerto de pele parece muito mais atraente do que uma cicatriz enorme e assustadora.

Uma desvantagem do enxerto de pele é a possibilidade de rejeição do transplante, o que frequentemente ocorre ao usar pele alogênica e outros materiais. Se a pele nativa for transplantada, o risco de que ela não crie raízes é significativamente reduzido.

Muitas vezes, após a cirurgia de enxerto de pele, surge coceira na pele durante o processo de cicatrização, o que incomoda o paciente. Mas este é um fenômeno temporário que pode ser prevenido com o uso de cremes especiais.

Uma desvantagem relativa do enxerto de pele pode ser considerada desconforto psicológico pela ideia de transplantar a pele de outra pessoa ao usar aloenxerto, xenoskin ou materiais sintéticos.

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Materiais usados em enxerto de pele

Quando se trata de enxerto de pele, surge uma questão bastante pertinente sobre o material doador. O material para enxerto pode ser:

• Autoskin é a sua própria pele de uma área não queimada do corpo que pode ser escondida sob a roupa (na maioria das vezes é a pele da parte interna da coxa),
• Pele alocutânea é pele de doador retirada de uma pessoa morta (cadáver) e preservada para uso posterior.
• Xenoskin é a pele de animais, geralmente de porcos.
• O âmnio é uma membrana protetora do embrião de humanos e animais que pertencem a vertebrados superiores.

Atualmente, existem muitos outros revestimentos sintéticos e naturais para queimaduras, mas na grande maioria dos casos os materiais acima são preferíveis.

No transplante de pele após uma queimadura, são utilizados principalmente transplantes biológicos: pele própria e pele alogênica. Transplantes de xenoskin, âmnio, colágeno cultivado artificialmente e células epidérmicas, bem como diversos materiais sintéticos (explantes), são utilizados principalmente quando é necessária a cobertura temporária da ferida para prevenir sua infecção.

A escolha do material geralmente depende do grau da queimadura. Assim, para queimaduras de grau IIIB e IV, recomenda-se o uso de um autotransplante, e para queimaduras de grau IIIA, o couro de aloenxerto é preferível.

Para enxerto de pele, podem ser utilizados 3 tipos de pele autóloga:

• pedaços de pele do doador que são completamente separados do corpo e não se comunicam com outros tecidos do corpo (cirurgia plástica gratuita),
• áreas de pele nativa que são movidas e esticadas sobre toda a superfície da ferida usando microincisões,
• um pedaço de pele com gordura subcutânea, conectado a outros tecidos do corpo apenas em um lugar, que é chamado de pedúnculo.

A utilização dos dois últimos tipos é chamada de cirurgia plástica não gratuita.

Os enxertos também podem variar em espessura e qualidade:

• Um retalho fino (20-30 mícrons) inclui as camadas epidérmica e basal da pele. Esse transplante não tem boa elasticidade, pode enrugar e é propenso a danos, por isso raramente é usado para queimaduras, exceto como proteção temporária.
• Retalhos de espessura média ou intermediária (30-75 mícrons). Contêm camadas epidérmicas e dérmicas (total ou parcialmente). Este material possui elasticidade e resistência suficientes, quase indistinguíveis da pele natural. Pode ser usado em áreas móveis, como articulações, pois não restringe os movimentos. Ideal para queimaduras.
• Um retalho espesso ou que cubra toda a espessura da pele (50-120 mícrons) é usado com menos frequência, para feridas muito profundas ou localizadas na zona visível, especialmente na face, pescoço e colo. Para o transplante, é necessário que a área afetada tenha um número suficiente de vasos sanguíneos que se conectem aos capilares do retalho doador.
• Transplante composto. Retalho que inclui, além de pele, uma camada de gordura subcutânea e tecido cartilaginoso. É utilizado em cirurgia plástica facial.

Retalhos cutâneos intermediários, também chamados de retalhos de espessura parcial, são mais frequentemente usados para enxertos de pele após queimaduras.

Indicações para o procedimento

Para entender bem essa questão, você precisa se lembrar da classificação das queimaduras de acordo com o grau de dano à pele. Existem 4 graus de gravidade:

Queimaduras de primeiro grau são pequenas queimaduras nas quais apenas a camada superior da pele (epiderme) é danificada. Esse tipo de queimadura é considerado leve (superficial, superficial) e se manifesta como dor, leve inchaço e vermelhidão da pele. Geralmente, não requer tratamento especial, a menos, é claro, que a área seja muito grande.

Queimaduras de segundo grau são mais profundas. Não apenas a epiderme é danificada, mas também a próxima camada da pele, a derme. A queimadura se manifesta não apenas por vermelhidão intensa da área afetada, inchaço intenso e dor intensa, mas também pelo aparecimento de bolhas cheias de líquido na pele queimada. Se a superfície queimada tiver menos de 7,5 centímetros de diâmetro, a queimadura é considerada leve e geralmente não requer atenção médica; caso contrário, é melhor procurar atendimento médico.

A maioria das queimaduras domésticas limita-se ao grau I ou II de gravidade, embora casos de ferimentos mais graves não sejam incomuns.

Queimaduras de terceiro grau já são consideradas profundas e graves, pois danos graves em ambas as camadas da pele (epiderme e derme) acarretam consequências irreversíveis na forma de morte tecidual. Nesse caso, não só a pele sofre, mas também os tecidos subjacentes (tendões, tecido muscular, ossos). Caracterizam-se por dor intensa, às vezes insuportável, na área afetada.

Queimaduras de terceiro grau são divididas em 2 tipos de acordo com a profundidade de penetração e gravidade:

• Grau IIIA. Quando a pele está lesionada até a camada germinativa, manifestando-se externamente como grandes bolhas elásticas com líquido amarelado e fundo uniforme. Existe a possibilidade de formação de crostas (amarelas ou brancas). A sensibilidade é reduzida ou ausente.
• Estágio IIIB. Dano completo da pele em todas as suas camadas, incluindo a camada de gordura subcutânea. As mesmas bolhas grandes, mas com um líquido avermelhado (sangrento) e o mesmo fundo, ou esbranquiçado, sensível ao toque. Crostas marrons ou acinzentadas localizadas logo abaixo da superfície da pele saudável.

Uma queimadura de quarto grau é caracterizada pela necrose (carbonização) dos tecidos da área afetada até os ossos, com perda completa da sensibilidade.

Queimaduras de grau III e IV são consideradas profundas e graves, independentemente do tamanho da ferida. No entanto, as indicações para enxerto de pele após uma queimadura geralmente incluem apenas graus IV e IIIB, especialmente se o diâmetro exceder 2,5 centímetros. Isso se deve ao fato de que a falta de cobertura de uma ferida grande e profunda, que não cicatriza sozinha, é uma fonte de perda de nutrientes e pode até mesmo levar à morte do paciente.

Queimaduras de grau IIIA, bem como de grau II, são consideradas limítrofes. Em alguns casos, para acelerar a cicatrização dessas queimaduras e evitar cicatrizes ásperas, os médicos podem sugerir enxertos de pele após a queimadura e nessas áreas, embora não haja necessidade específica para isso.

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Preparação

O enxerto de pele após uma queimadura é uma operação cirúrgica e, como qualquer intervenção cirúrgica, requer um certo preparo do paciente e da própria ferida para o enxerto. Dependendo do estágio da queimadura e da condição da ferida, é realizado um tratamento específico (limpeza mecânica mais tratamento medicamentoso) com o objetivo de limpar a ferida do pus, remover áreas necróticas (células mortas), prevenir a infecção e o desenvolvimento de um processo inflamatório e, se necessário, utilizar antibioticoterapia para o tratamento.

Paralelamente, são tomadas medidas para aumentar as defesas do corpo (preparações vitamínicas, além de curativos com pomadas vitamínicas, tônicos gerais).

Poucos dias antes da operação, são prescritos antibióticos e antissépticos locais: banhos antissépticos com permanganato de potássio ou outras soluções antissépticas, curativos com pomada de penicilina ou furacilina, bem como irradiação UV da ferida. O uso de curativos com pomada é interrompido 3 a 4 dias antes da data prevista para a operação, pois partículas de pomada remanescentes na ferida interferirão na fixação do enxerto.

Os pacientes recebem uma dieta rica em proteínas. Às vezes, são realizadas transfusões de sangue ou plasma. O peso do paciente é monitorado, os resultados dos exames laboratoriais são estudados e os medicamentos para anestesia são selecionados.

Imediatamente antes da operação, especialmente se for realizada sob anestesia geral, é necessário tomar medidas para limpar os intestinos. Ao mesmo tempo, você deverá se abster de beber e comer.

Se o transplante for realizado nos primeiros dias após a lesão, em uma queimadura limpa, é denominado primário e não requer medidas cuidadosas de preparação para a operação. O transplante secundário, que segue um curso de terapia de 3 a 4 meses, requer preparação obrigatória para a operação utilizando os métodos e meios acima.

A questão da anestesia também é resolvida na fase preparatória. Se uma área relativamente pequena de pele for transplantada ou uma ferida for excisada, a anestesia local é suficiente. Para feridas extensas e profundas, os médicos tendem a usar anestesia geral. Além disso, os médicos devem estar preparados para uma transfusão de sangue, se necessária.

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Técnica enxertos de pele após uma queimadura

As etapas da operação de transplante de pele após uma queimadura dependem do material utilizado pelo cirurgião plástico. Se for utilizada pele autóloga, o primeiro passo é coletar o material do doador. E no caso de outros tipos de transplantes, incluindo biológicos preservados, este ponto é omitido.

A coleta de autoenxertos (excisão de retalhos de pele com a espessura e o tamanho necessários) era realizada anteriormente principalmente com bisturi ou bisturi específico para pele, mas atualmente os cirurgiões preferem os dermátomos como um instrumento prático e fácil de usar, o que facilita significativamente o trabalho dos médicos. É especialmente útil no transplante de grandes retalhos de pele.

Antes de iniciar a excisão da pele do doador, é necessário decidir o tamanho do retalho, que deve corresponder exatamente aos contornos da queimadura onde a pele será transplantada. Para garantir a compatibilidade completa, aplica-se um raio-X ou um filme de celofane comum sobre a ferida, que é contornada. Em seguida, o "estêncil" finalizado é transferido para a área onde se planeja retirar a pele do doador.

A pele para transplante pode ser retirada de qualquer área do corpo de tamanho adequado, evitando-se áreas que não possam ser cobertas com roupas. Na maioria das vezes, a escolha recai sobre as superfícies externas ou posteriores das coxas, costas e nádegas. A espessura da pele também é levada em consideração.

Após o médico decidir sobre a área doadora, a pele é preparada para a excisão. A pele dessa área é lavada com uma solução de sabão a 5% (gasolina também pode ser usada) e, em seguida, tratada cuidadosamente com álcool isopropílico várias vezes. Usando um bisturi/faca (para áreas pequenas) ou um dermátomo (para retalhos grandes), um retalho adequado, com a espessura necessária e uniforme em toda a superfície, é recortado com um "molde".

No local do corte, forma-se uma ferida com pequeno sangramento, que é tratada com agentes hemostáticos e antissépticos, sendo então aplicado um curativo asséptico. As feridas na área doadora são superficiais, portanto, o processo de cicatrização geralmente ocorre de forma rápida e sem complicações.

O enxerto de pele após uma queimadura também envolve a preparação da ferida. Pode ser necessário limpar a ferida, remover tecido necrótico, realizar hemostasia, nivelar o leito da ferida e extirpar cicatrizes endurecidas ao longo das bordas da ferida.

O enxerto autólogo excisado é imediatamente colocado sobre a superfície preparada da ferida, alinhando cuidadosamente as bordas, e pressionado uniformemente com gaze por alguns minutos, impedindo que o retalho se mova. Retalhos de espessura média podem ser fixados com categute. Uma bandagem compressiva é aplicada por cima.

Para uma boa fixação do retalho cutâneo, pode-se utilizar uma mistura de solução de fibrina (ou plasma) com penicilina.

Se a pele for transplantada para uma área pequena, os retalhos de pele são retirados inteiros, mas se a superfície da ferida for de tamanho significativo, vários retalhos são aplicados ou um transplante especial com microincisões é usado, que pode ser significativamente esticado e alinhado ao tamanho da ferida (transplante perfurado).

Enxerto de pele usando um dermátomo

A operação de transplante de pele após uma queimadura começa com a preparação do dermátomo. A superfície lateral do cilindro é coberta com uma cola especial e, após secar ligeiramente após alguns minutos, a superfície lubrificada é coberta com uma gaze. Quando a gaze aderir, as bordas excedentes são cortadas e, em seguida, o dermátomo é esterilizado.

Aproximadamente meia hora antes da operação, as lâminas do dermátomo são tratadas com álcool e secas. A área da pele da qual o retalho doador será retirado também é limpa com álcool e deixada secar. A superfície das lâminas do dermátomo (com gaze) e a área da pele desejada são cobertas com cola para dermátomo.

Após 3 a 5 minutos, a cola secará o suficiente e você poderá iniciar a excisão do retalho de pele do doador. Para isso, o cilindro do dermátomo é pressionado firmemente contra a pele e, quando aderido, o dermátomo é levemente levantado, iniciando o corte do retalho de pele. As facas, com um movimento rítmico, cortam o retalho, que é cuidadosamente colocado no cilindro giratório. Após atingir o tamanho desejado do retalho de pele, ele é cortado com um bisturi. O enxerto autógeno é cuidadosamente removido do cilindro do dermátomo e transferido para a superfície da ferida.

Transplante de aloenxerto

Se o enxerto de pele após uma queimadura tiver como objetivo o fechamento da ferida por um longo período, é aconselhável o uso de enxertos autógenos. Se for necessária uma cobertura temporária da ferida, a melhor opção é o enxerto de pele preservada de cadáver.

Claro, é possível usar pele de doador, por exemplo, retalhos de membros amputados. Mas tal cobertura é rapidamente rejeitada, não oferecendo proteção total à ferida contra danos e infecções.

A pele alogênica devidamente preservada é rejeitada muito mais tarde. É uma excelente alternativa aos autotransplantes caso não seja possível utilizá-los devido à escassez de pele doadora. E o transplante de pele alogênica frequentemente permite salvar a vida do paciente.

A operação de transplante de pele alogênica não apresenta dificuldades específicas. A superfície queimada é limpa de pus e tecido necrótico, lavada com solução antisséptica e irrigada com solução antibiótica. A pele alogênica é aplicada à ferida preparada, previamente embebida em solução fisiológica com adição de penicilina, e fixada com pontos esporádicos.

Contra-indicações para o procedimento

Embora o enxerto de pele após uma queimadura possa parecer inofensivo e relativamente fácil em comparação com outras intervenções cirúrgicas, existem situações em que tais manipulações são inaceitáveis. Algumas delas estão associadas à preparação insuficiente da ferida para o enxerto de pele, e outras a patologias da saúde do paciente.

O enxerto de pele após uma queimadura é realizado cerca de 3 a 4 semanas após a lesão. Isso ocorre porque, após 20 a 25 dias, a ferida geralmente está coberta por tecido de granulação, que, visto de fora, parece uma superfície granular com grande número de vasos sanguíneos de coloração rosada intensa. Trata-se de tecido conjuntivo jovem que se forma na segunda fase da cicatrização de qualquer ferida.

O enxerto de pele em grandes áreas e em caso de queimaduras profundas não pode ser realizado até que a pele esteja completamente limpa de células "mortas" e o tecido de granulação tenha se formado. Se o tecido jovem estiver pálido e as áreas necróticas, o enxerto de pele terá que ser adiado até que, após a excisão do tecido fraco, um novo tecido forte se forme em seu lugar.

Se a ferida for muito pequena e tiver contornos claros e uniformes, a limpeza da ferida e a cirurgia de enxerto de pele não são proibidas, mesmo nos primeiros dias após a lesão, sem esperar o desenvolvimento de sintomas de inflamação secundária.

O enxerto de pele é proibido se houver sinais de inflamação, exsudato da ferida ou secreção purulenta dentro e ao redor da ferida, o que provavelmente indica a presença de infecção na ferida.

Contraindicações relativas ao enxerto de pele incluem más condições do paciente no momento da preparação para a cirurgia, como choque, grande perda de sangue, exaustão, anemia e exames de sangue insatisfatórios.

Embora o enxerto de pele não seja uma operação muito complexa e leve apenas cerca de 15 a 60 minutos, é necessário levar em consideração a dor significativa de tal manipulação, que, por sua vez, é realizada sob anestesia local ou geral. A intolerância aos fármacos utilizados na anestesia também é uma contraindicação relativa à cirurgia de enxerto de pele após uma queimadura.

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Complicações após o procedimento

O momento certo da operação, a preparação cuidadosa e eficaz para o enxerto de pele após uma queimadura e os cuidados adequados com a pele transplantada são as principais condições para o sucesso da operação e ajudam a prevenir consequências desagradáveis. No entanto, às vezes, o corpo do paciente, por razões que só ele entende, não aceita nem mesmo a pele nativa, considerando-a uma substância estranha, e simplesmente a derrete.

O mesmo tipo de complicação pode ser causado pela preparação incorreta da ferida para cirurgia se pus e células mortas da pele permanecerem na ferida.

Às vezes, ocorre rejeição da pele transplantada, que se manifesta por necrose completa ou parcial. Neste último caso, uma segunda cirurgia é indicada após a remoção do retalho de pele transplantado e não enxertado. Se a necrose for parcial, apenas as células mortas devem ser removidas, deixando-se as que se enraizaram.

A pele nem sempre se adapta rapidamente; às vezes, esse processo leva alguns meses, embora geralmente demore de 7 a 10 dias. Em alguns casos, as suturas pós-operatórias começam a sangrar. Se houver esterilidade insuficiente durante a cirurgia ou preparação pré-operatória inadequada, pode ocorrer infecção adicional da ferida.

Em alguns casos, após uma operação bem-sucedida e a cicatrização da pele transplantada, podem aparecer úlceras inexplicáveis, ou pode ser observado um espessamento da cicatriz cirúrgica (a junção da pele saudável e da doadora), bem como falta de crescimento normal de pelos e diminuição da sensibilidade na área da pele enxertada.

As consequências infelizes da escolha errada do material para transplante e da cirurgia prematura podem ser danos (rachaduras) na pele transplantada, bem como movimento limitado (contração) na articulação onde o enxerto de pele foi realizado após uma queimadura.

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Cuide após o procedimento

A restauração da pele após o enxerto de pele após uma queimadura ocorre em 3 etapas. A partir do momento em que a operação de enxerto de pele é concluída, a pele combinada se adapta em 2 dias, após o que se inicia o processo de regeneração da pele, que dura cerca de 3 meses.

Durante esse período, é necessário proteger a área com a pele transplantada de danos mecânicos e térmicos. O curativo não pode ser removido antes da autorização médica.

No primeiro período após a retirada do curativo, recomenda-se tomar medicamentos que reduzam a dor, se necessário, bem como lubrificar a pele jovem do enxerto com pomadas especiais que evitem o ressecamento e a descamação, além de aliviar a coceira na pele (pasta fria, pomada de lanolina e outros medicamentos que garantam a manutenção de umidade suficiente do tecido).

Uma vez concluídas as alterações regenerativas, inicia-se o processo de estabilização, sem necessidade de medidas especiais para o cuidado da pele transplantada. O início do processo de estabilização indica, com grande certeza, que o transplante de pele após uma queimadura foi bem-sucedido.

Período de reabilitação

Ao final da cirurgia de enxerto de pele após uma queimadura, é necessário garantir uma boa adesão do enxerto torácico ao leito da ferida. Para isso, esprema cuidadosamente o sangue restante para que não interfira na adesão dos tecidos.

Às vezes, o enxerto é fixado com suturas elásticas (por exemplo, no caso de um retalho perfurado). Se o enxerto for fixado com fios, suas bordas são deixadas sem cortes. Bolas de algodão úmidas são colocadas sobre o retalho de pele transplantado, seguidas de cotonetes, e puxadas firmemente com as pontas livres do fio.

Para evitar a rejeição dos retalhos transplantados, os curativos são irrigados com soluções de glicocorticosteroides.

Geralmente, o transplante leva de 5 a 7 dias para se consolidar. Durante esse período, o curativo não é removido. Após uma semana, o médico examina o ferimento, removendo apenas as camadas superiores do curativo. A questão do primeiro curativo é decidida individualmente. Tudo depende do estado do paciente após a operação. Se o curativo estiver seco, o paciente não apresentar febre ou inchaço, apenas o ferimento é enfaixado.

Se o curativo estiver úmido, não há necessidade de se preocupar prematuramente. Isso ocorre devido ao acúmulo de exsudato da ferida sob o enxerto. Às vezes, basta soltá-lo e recolocar o enxerto com um curativo. Se sair sangue ou pus por baixo do enxerto, há uma grande probabilidade de que ele não crie raízes.

Se necessário, é prescrito o primeiro curativo, durante o qual os tecidos que não aderiram são removidos. Em seguida, é realizada uma nova cirurgia de enxerto de pele.

Se tudo correr bem, o enxerto se fundirá à pele em 12 a 14 dias. Após a remoção do curativo, ele ficará pálido e com coloração irregular, mas depois de um tempo adquirirá uma tonalidade rosada normal.

Se por algum motivo um curativo não for aplicado após a cirurgia, é necessário proteger a área transplantada contra danos (por exemplo, usando uma estrutura de arame).

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