Colecistite aguda

A colecistite aguda é uma inflamação aguda da parede da vesícula biliar que se desenvolve ao longo de várias horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. Os sintomas da colecistite incluem dor no hipocôndrio direito e fraqueza, às vezes acompanhada de febre, calafrios, náuseas e vômitos. A detecção de cálculos e da inflamação associada é realizada por meio de ultrassonografia abdominal. O tratamento geralmente inclui antibioticoterapia e colecistectomia.

Na grande maioria dos casos, a colecistite aguda se desenvolve quando o ducto cístico é obstruído por um cálculo, o que causa um aumento da pressão intravesical. Portanto, a colecistite aguda é a complicação mais comum da litíase biliar.

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Epidemiologia da colecistite aguda

Mulheres obesas com mais de 40 anos têm maior probabilidade de adoecer. A colecistite acalculosa se desenvolve com mais frequência em homens.

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O que causa colecistite aguda?

A colecistite aguda é a complicação mais comum da colecistite. Por outro lado, mais de 95% dos pacientes com colecistite aguda apresentam colelitíase. A inflamação aguda resulta da impactação de um cálculo no ducto cístico, causando sua obstrução completa. A estagnação da bile provoca a produção de enzimas inflamatórias (p. ex., a fosfolipase A transforma lecitina em lisolecitina, o que causa inflamação). A mucosa danificada secreta mais fluido para a vesícula biliar. Como resultado da dilatação da bexiga, ainda mais mediadores inflamatórios (p. ex., prostaglandinas) são liberados, causando danos mais significativos à mucosa e isquemia, o que contribui para a inflamação crônica. Se houver infecção bacteriana, podem ocorrer necrose e perfuração. Se o processo for resolvido, ocorre fibrose da parede da vesícula biliar, com comprometimento de suas funções de concentração e contração, levando ao esvaziamento incompleto.

De 5 a 10% das colecistectomias realizadas para colecistite aguda são para colecistite acalculosa aguda (ou seja, colecistite sem cálculos). Os fatores de risco incluem doença grave (cirurgia recorrente, queimaduras, sepse ou trauma grave), jejum prolongado ou NPT (predispõe à estase biliar), choque e vasculite (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa). O mecanismo provavelmente está relacionado à liberação de mediadores inflamatórios em resposta à isquemia, infecção ou estase biliar. Ocasionalmente, uma infecção concomitante (p. ex., Salmonella ou citomegalovírus em pacientes imunocomprometidos) pode ser identificada. Em crianças, a colecistite acalculosa aguda pode ocorrer após doenças febris sem a comprovação de uma infecção específica.

O que causa colecistite aguda?

Sintomas de colecistite aguda

A maioria dos pacientes tem histórico de crises de cólica biliar ou colecistite aguda. A natureza e a localização da dor da colecistite assemelham-se à cólica biliar, porém são mais intensas e duram mais tempo (ou seja, mais de 6 horas). Vômitos geralmente ocorrem, assim como dor no lado direito e no quadrante superior direito do abdômen. Em poucas horas, surge o sinal de Murphy (à palpação, aumento da dor no hipocôndrio direito com inspiração profunda e retenção da expiração) com tensão dos músculos abdominais à direita. Febre geralmente aparece, mas geralmente não é pronunciada. Em idosos, a febre pode estar ausente ou as manifestações da doença podem ser apenas gerais e vagas (por exemplo, anorexia, vômitos, mal-estar, fraqueza, febre).

Se não for tratada, 10% dos pacientes desenvolvem perfuração limitada e 1% desenvolve perfuração na cavidade abdominal livre e peritonite. Aumento da dor abdominal, aumento significativo da temperatura corporal, calafrios, rigidez muscular, sintomas peritoneais ou sinais de obstrução intestinal indicam o desenvolvimento de empiema (pus na vesícula biliar), gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Se a colecistite aguda for acompanhada de icterícia ou colestase, é possível a obstrução parcial do ducto biliar comum por um cálculo ou como resultado de inflamação. Cálculos do ducto biliar comum que migraram da vesícula biliar podem bloquear, causar estreitamento ou inflamação do ducto pancreático, levando à pancreatite (pancreatite biliar). A síndrome de Mirizzi é uma complicação rara na qual um cálculo biliar localizado no ducto cístico ou na bolsa de Hartmann comprime e bloqueia o ducto biliar comum. Às vezes, um cálculo grande corrói a parede da vesícula biliar, formando uma fístula cistoentérica; O cálculo pode cair e causar obstrução do intestino delgado (íleo colélico). A colecistite aguda geralmente regride em 2 a 3 dias e se resolve em 1 semana.

A colecistite aguda acalculosa apresenta os mesmos sintomas da colecistite calculosa, mas os sintomas podem ser mascarados em pacientes gravemente enfermos, com os quais o contato é difícil. O único sinal pode ser distensão abdominal ou febre inexplicável. Sem tratamento, a doença pode levar rapidamente à gangrena da vesícula biliar e perfuração, levando à sepse, choque e peritonite, com uma taxa de mortalidade de cerca de 65%. Coledocolitíase e colangite também podem se desenvolver.

Colecistite Aguda - Sintomas

Classificação da colecistite aguda

A colecistite gasosa geralmente ocorre em homens com diabetes mellitus e se manifesta por um quadro de colecistite aguda grave com toxemia, às vezes é encontrada uma formação palpável na cavidade abdominal.

Colecistite Aguda - Classificação

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Complicações da colecistite aguda

1. Empiema da vesícula biliar é uma inflamação purulenta da vesícula biliar, acompanhada pelo acúmulo de uma quantidade significativa de pus em sua cavidade;
2. Abscesso perivesical.
3. Perfuração da vesícula biliar. A colecistite calculosa aguda pode levar à necrose transmural da parede da vesícula biliar e sua perfuração. A perfuração ocorre devido à pressão do cálculo sobre a parede necrótica ou à ruptura dos seios dilatados de Rokitansky-Aschoff infectados.

Colecistite Aguda - Complicações

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Diagnóstico de colecistite aguda

Suspeita-se de colecistite aguda em pacientes com sintomas característicos. O diagnóstico geralmente se baseia na ultrassonografia, que pode revelar cálculos biliares e sensibilidade local na projeção da vesícula biliar (sinal ultrassonográfico de Murphy). O acúmulo de líquido pericolecístico ou o espessamento da parede da vesícula biliar indicam inflamação aguda. Se os resultados forem duvidosos, utiliza-se a colecintilografia; a ausência de radioatividade com vesícula biliar aumentada sugere obstrução do ducto cístico. Sintomas falso-positivos podem ocorrer em pacientes gravemente enfermos ou em jejum recebendo NPT, em pacientes com doença hepática grave ou em pacientes submetidos a esfincterotomia. A TC abdominal pode revelar colecistite, bem como perfuração da vesícula biliar ou pancreatite. A colangiografia por ressonância magnética é um exame informativo, porém mais caro do que a ultrassonografia. Hemograma completo, testes de função hepática e dosagem de amilase e lipase são geralmente realizados, mas raramente são úteis no diagnóstico. Leucocitose com desvio à esquerda na fórmula é característica. Na colecistite aguda não complicada, via de regra, não são observadas anormalidades bioquímicas específicas da função hepática ou aumento dos níveis de lipase.

Na colecistite aguda acalculosa, as anormalidades laboratoriais são inespecíficas. Leucocitose e alterações nos testes de função hepática são comuns. A colestase pode ser causada diretamente por sepse, coledocolitíase ou colangite. A ultrassonografia pode ser realizada na enfermaria. Cálculos biliares não são visualizados. O sinal ultrassonográfico de Murphy e o acúmulo de líquido pericístico sugerem doença da vesícula biliar, enquanto uma vesícula biliar distendida, lama biliar e parede da vesícula biliar espessada (devido à baixa albumina ou ascite) podem ser simplesmente o resultado da condição grave do paciente. A TC também é útil e pode revelar anormalidades extrabiliares. A colecintilografia é mais útil; a falha em encher a bexiga pode indicar bloqueio do ducto cístico devido a edema. No entanto, a própria congestão da vesícula biliar pode ser a causa do comprometimento do enchimento. O uso de morfina, que aumenta o tônus do esfíncter de Oddi, melhora o enchimento e pode, portanto, diferenciar um resultado falso-positivo.

Colecistite Aguda - Diagnóstico

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Triagem para colecistite aguda

Nenhuma medida específica foi desenvolvida. No entanto, se houver desconforto no hipocôndrio direito ou na região epigástrica, é aconselhável realizar uma ultrassonografia dos órgãos abdominais para a detecção oportuna de cálculos na vesícula biliar e/ou nos ductos biliares.

Tratamento da colecistite aguda

O tratamento inclui hospitalização, fluidos intravenosos e opioides. O jejum é evitado, a intubação nasogástrica é indicada e a aspiração é realizada em caso de vômito. Antibióticos parenterais são geralmente administrados para prevenir possível infecção, mas não há evidências convincentes da eficácia da antibioticoterapia. O tratamento empírico é direcionado a organismos entéricos gram-negativos, como Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella e Enterobacter, e pode ser alcançado com várias combinações de medicamentos, como piperacilina/tazobactam 4 g por via intravenosa a cada 6 horas, ampicilina/sulbactam 3 g por via intravenosa a cada 6 horas ou ticarcilina/clavulanato 4 g por via intravenosa a cada 6 horas.

A colecistectomia é o tratamento da colecistite aguda e alivia a dor biliar. Se o diagnóstico for estabelecido e o risco cirúrgico para o paciente for baixo, a colecistectomia é melhor realizada nas primeiras 24 a 48 horas. Em pacientes de alto risco com patologia crônica grave (p. ex., cardiopulmonar), a colecistectomia deve ser adiada e a terapia medicamentosa administrada até que a condição do paciente esteja estabilizada ou as manifestações de colecistite regridam. Se a colecistite regredir, a colecistectomia pode ser realizada após mais de 6 semanas. Empiema, gangrena, perfuração e colecistite acalculosa requerem tratamento cirúrgico urgente. Em pacientes com risco cirúrgico muito alto, a colecistostomia percutânea pode ser realizada como alternativa à colecistectomia.

Colecistite Aguda - Tratamento

Diretrizes clínicas para o manejo da colecistite aguda

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, mais frequentemente causada pela obstrução dos ductos biliares por cálculos biliares. O tratamento da colecistite aguda requer atenção médica e pode exigir cirurgia. As diretrizes clínicas para colecistite aguda são as seguintes:

1. Consulte um médico: Se você sentir dor abdominal superior intensa, especialmente no quadrante superior direito, acompanhada de náuseas, vômitos e possivelmente febre, é importante consultar um médico o mais rápido possível. O diagnóstico e o tratamento da colecistite aguda exigem avaliação médica.
2. Prescrição de medicamentos: Seu médico pode prescrever antibióticos para combater qualquer infecção que possa surgir como resultado da inflamação. Ele também pode prescrever analgésicos para aliviar a dor e antieméticos.
3. Não coma nem beba nada: Se você suspeitar de colecistite aguda, é importante evitar comer ou beber qualquer coisa para evitar irritar ainda mais a vesícula biliar e reduzir o risco de cálculos biliares.
4. Jejum: Seu médico pode recomendar o jejum, no qual você se abstém de alimentos por um determinado período (geralmente de 12 a 24 horas). Isso pode ajudar a reduzir a pressão sobre a vesícula biliar.
5. Cirurgia: Em casos de sintomas ou complicações graves, como perfuração da vesícula biliar ou obstrução do ducto biliar, pode ser necessária a remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia). Isso geralmente é realizado após a estabilização do quadro clínico do paciente.
6. Recomendações pós-operatórias: Após a cirurgia, é importante seguir as recomendações do seu médico quanto aos cuidados pós-operatórios, dieta e atividade física.
7. Exame médico: Após a alta hospitalar, você deve consultar seu médico e seguir as recomendações de tratamento e monitoramento da condição.

É importante compreender que a colecistite aguda é uma condição grave e deve ser tratada sob a supervisão de um médico. Não tente tratar a colecistite aguda por conta própria. Se apresentar sintomas que sugiram colecistite aguda, consulte um médico para avaliação e tratamento profissional.

Prevenção da colecistite aguda

Em caso de desenvolvimento de manifestações clínicas associadas à presença de cálculos na vesícula biliar, é necessário considerar a possibilidade de realizar colecistectomia (de preferência por meio de técnicas endoscópicas) de forma planejada para prevenir o desenvolvimento de cólica biliar e colecistite aguda.

Prognóstico da colecistite aguda

No curso natural da colecistite aguda causada pela presença de um cálculo na vesícula biliar, a recuperação espontânea ocorre em 85% dos casos, mas um novo episódio se desenvolve em 1/3 dos pacientes em 3 meses. Em 15% dos pacientes, a doença progride e frequentemente leva a complicações graves, o que determina a necessidade de uma decisão precoce sobre o tratamento cirúrgico em cada caso de colecistite aguda. A rápida progressão da colecistite para gangrena ou empiema da vesícula biliar, a formação de fístulas, abscessos intra-hepáticos e o desenvolvimento de peritonite são possíveis. A mortalidade na colecistite complicada atinge 50-60%. A mortalidade na colecistite acalculosa é 2 vezes maior do que na colecistite calculosa, e gangrena e perfuração se desenvolvem com mais frequência.