Diagnóstico da pielonefrite

O diagnóstico da pielonefrite é baseado nas manifestações clínicas características e nos resultados de estudos laboratoriais e instrumentais:

• determinação de sintomas locais característicos (dor e tensão muscular na região lombar, sintoma de percussão positiva);
• estudos de sedimento urinário usando métodos quantitativos;
• exame bacteriológico da urina;
• estudos funcionais dos rins (diminuição da densidade urinária, possível azotemia);
• exame ultrassonográfico dos rins;
• urografia excretora;
• cintilografia dinâmica;
• TC e RM.

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Exame e exame físico para pielonefrite

Ao exame, geralmente são perceptíveis sinais de desidratação e língua seca e saburra. Distensão abdominal, flexão forçada e adução da perna ao corpo do lado afetado são possíveis. Observam-se tensão muscular na região lombar, dor à palpação bilateral simultânea da região renal e dor aguda no ângulo costovertebral do lado correspondente. Determina-se pulso rápido; hipotensão é possível.

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Diagnóstico laboratorial de pielonefrite

Os sinais laboratoriais característicos da pielonefrite incluem:

• bacteriúria;
• leucocitúria (pode estar ausente em caso de oclusão ureteral no lado afetado);
• microhematúria;
• proteinúria (geralmente não excede 1-2 g/dia);
• cilindrúria.

A macrohematúria é possível na cólica renal causada por urolitíase, bem como na necrose papilar. A densidade relativa da urina pode diminuir não apenas no curso crônico da doença, mas também transitoriamente na fase aguda. Leucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda (um desvio particularmente significativo da fórmula leucocitária é observado na infecção purulenta), diminuição moderada dos níveis de hemoglobina e aumento da VHS são observados. Na fase aguda da doença, com o envolvimento do segundo rim, pode-se observar aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.

Via de regra, diagnosticar formas agudas de pielonefrite não causa muita dificuldade - é muito mais difícil diagnosticar formas crônicas, especialmente com um curso latente (oculto).

Diagnóstico instrumental de pielonefrite

Na pielonefrite aguda, o exame ultrassonográfico permite determinar:

• aumento relativo no tamanho dos rins;
• mobilidade limitada dos rins durante a respiração devido ao inchaço do tecido paranéfrico;
• espessamento do parênquima renal devido ao edema intersticial, aparecimento de alterações focais no parênquima (áreas hipoecóicas) na pielonefrite purulenta (em particular, no carbúnculo renal);
• expansão da pelve renal e cálices devido à obstrução do fluxo de urina.

Além disso, o exame de ultrassom permite detectar cálculos e anomalias no desenvolvimento renal. Manifestações posteriores (na pielonefrite crônica) incluem:

• deformação do contorno renal;
• redução de suas dimensões lineares e espessura do parênquima (alteração do índice renal-cortical);
• engrossamento do contorno das xícaras.

Utilizando métodos de exame radiográfico é possível identificar:

• dilatação e deformação da pelve renal;
• espasmo ou expansão dos gargalos dos copos, alterações em sua estrutura;
• pielectasia;
• assimetria e irregularidade dos contornos de um ou ambos os rins.

Os métodos radionuclídeos permitem a identificação do parênquima funcionante, delimitando áreas de cicatrização.

A tomografia computadorizada não apresenta grandes vantagens sobre o ultrassom e é usada principalmente para:

• diferenciação de pielonefrite de processos tumorais;
• esclarecimento das características do parênquima renal (na pielonefrite aguda, permite alterações destrutivas detalhadas no parênquima renal), pelve renal, pedículo vascular, linfonodos e tecido paranéfrico.

A vantagem da RM é a possibilidade de sua utilização em casos de intolerância a meios de contraste contendo iodo, bem como na insuficiência renal crônica, quando a administração de meios de contraste é contraindicada.

A biópsia renal não tem grande importância para o diagnóstico devido à natureza focal da lesão.

O diagnóstico de pielonefrite crônica deve incluir indicações anamnésicas de episódios anteriores de pielonefrite aguda (incluindo gestacional em mulheres), cistite e outras infecções do trato urinário.

Diagnóstico diferencial de pielonefrite

Na pielonefrite aguda, é necessário excluir colecistite, pancreatite, apendicite; nas mulheres, anexite (e outras patologias ginecológicas); nos homens, doenças da próstata. Em crianças, idosos e pacientes senis, é necessário ter em mente a necessidade do diagnóstico diferencial de pielonefrite aguda com infecções agudas (gripe, pneumonia e algumas infecções intestinais). Grandes dificuldades surgem no diagnóstico diferencial de nefrite apostematosa. Nesses casos, a tomografia computadorizada é a mais confiável em termos de diagnóstico.

Critérios diagnósticos para pielonefrite aguda:

• dor na região lombar, febre, calafrios, suor excessivo, disúria;
• sintoma de Pasternatsky positivo;
• resultados positivos do teste rápido para bacteriúria e leucocitúria.

Nas mulheres, deve-se excluir patologia ginecológica; nos homens, doença da próstata.

A pielonefrite latente crônica é semelhante em apresentação clínica à glomerulonefrite latente crônica, nefrite intersticial crônica, hipertensão e tuberculose renal; portanto, o diagnóstico diferencial da pielonefrite é baseado na identificação da natureza assimétrica do dano renal (cintilografia, urografia excretora, ultrassom), alterações características no sedimento urinário e dados de anamnese.

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