Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica - Revisão da informação

A glomerulonefrite aguda é uma das formas de glomerulonefrite, caracterizada pelo desenvolvimento súbito de hematúria, proteinúria, hipertensão arterial e edema, que em alguns casos se associa a disfunção renal transitória. A glomerulonefrite aguda está frequentemente associada a doenças infecciosas. Uma dessas nefrites pós-infecciosas é a glomerulonefrite difusa proliferativa pós-estreptocócica aguda (GNPA), que se diferencia de outras glomerulonefrites agudas pelos sinais sorológicos e histológicos típicos.

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda ocorre esporadicamente ou em epidemias. A glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda é muito mais comum em crianças do que em adultos; o pico de incidência ocorre entre 2 e 6 anos de idade; cerca de 5% em crianças menores de 2 anos e 5 a 10% em adultos com mais de 40 anos. As formas subclínicas são detectadas de 4 a 10 vezes mais frequentemente do que as formas com sintomas clínicos, com um quadro clínico pronunciado geralmente observado em homens. A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda frequentemente se desenvolve nos meses de inverno e principalmente após faringite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é causada por estreptococos do grupo A, particularmente certos tipos. Os estreptococos do grupo A são tipificados usando antissoros específicos direcionados às proteínas da parede celular microbiana (proteínas M e T). As cepas nefritogênicas mais conhecidas incluem os tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 e 60. No entanto, muitos casos de glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda estão associados a sorotipos estreptocócicos sem proteínas M ou T.

O risco de desenvolver glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda após infecção por uma cepa nefritogênica de estreptococo depende da localização da infecção. Por exemplo, quando infectado com estreptococo do sorotipo 49, o risco de desenvolver glomerulonefrite com infecção cutânea é 5 vezes maior do que com faringite.

Uma diminuição na incidência de glomerulonefrite pós-estreptocócica foi observada nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e Europa Central, onde praticamente desapareceu em algumas regiões. A razão para isso não é totalmente clara, mas acredita-se que esteja relacionada à melhoria das condições de vida e ao aumento da resistência natural da população. No entanto, a glomerulonefrite pós-estreptocócica continua sendo uma doença disseminada em outros países: na Venezuela e em Singapura, mais de 70% das crianças hospitalizadas com glomerulonefrite aguda têm etiologia estreptocócica.

Em casos esporádicos e epidêmicos, a glomerulonefrite pós-estreptocócica se desenvolve após uma infecção do trato respiratório superior ou da pele. O risco de desenvolver glomerulonefrite após uma infecção estreptocócica é, em média, de cerca de 15%, mas durante epidemias esse número varia de 5 a 25%.

Casos esporádicos ocorrem como aglomerados em áreas urbanas e rurais pobres. Surtos epidêmicos se desenvolvem em comunidades fechadas ou em áreas densamente povoadas. Em certas áreas com condições socioeconômicas e higiênicas precárias, essas epidemias tornam-se cíclicas; as mais famosas são as epidemias recorrentes na Reserva Indígena Red Lake, em Minnesota, Trinidad e Maracaibo. Surtos limitados foram relatados em membros de equipes de rúgbi com lesões cutâneas infectadas, quando a doença era chamada de "rim de lutador".

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

O que causa glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda?

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda foi descrita pela primeira vez por Shick em 1907, quando observou um período latente entre a escarlatina e o desenvolvimento da glomerulonefrite e sugeriu uma patogênese comum da nefrite após a escarlatina e a doença do soro experimental. Após a identificação da causa estreptocócica da escarlatina, a nefrite subsequente foi considerada uma reação "alérgica" à introdução de bactérias. Embora estreptococos nefritogênicos tenham sido identificados e caracterizados, a sequência de reações que levam à formação de depósitos imunes e inflamação nos glomérulos renais ainda não foi totalmente estudada. A atenção de muitos pesquisadores tem se concentrado na caracterização desses estreptococos nefritogênicos e seus produtos, resultando em três teorias principais sobre a patogênese da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda.

Causas e patogênese da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Sintomas de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Os sintomas da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda causada por estreptococos hemolíticos do grupo A são bem conhecidos. O desenvolvimento da nefrite é precedido por um certo período de latência, que após a faringite dura em média de 1 a 2 semanas, e após uma infecção cutânea, geralmente de 3 a 6 semanas. Durante esse período de latência, alguns pacientes podem apresentar microhematúria, precedendo o quadro clínico completo da nefrite.

Em alguns pacientes, o único sintoma de glomerulonefrite aguda pode ser microhematúria, enquanto outros desenvolvem macrohematúria, proteinúria, às vezes atingindo níveis nefróticos (>3,5 g/dia/1,73 m2 ⁾, hipertensão arterial e edema.

Sintomas de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é sempre acompanhada por alterações patológicas na urina. O diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda mostra a presença de hematúria e proteinúria, geralmente com cilindros.

Amostras de urina recém-colhidas frequentemente contêm cilindros eritrocitários, e a microscopia de contraste de fase pode revelar eritrócitos dismórficos ("alterados"), indicando uma origem glomerular da hematúria. Células epiteliais tubulares, cilindros granulares e pigmentares e leucócitos também estão frequentemente presentes. Cilindros leucocitários são algumas vezes encontrados em pacientes com glomerulonefrite exsudativa grave. A proteinúria é um sintoma clínico característico da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda; no entanto, a síndrome nefrótica está presente no início da doença em apenas 5% dos pacientes.

Diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Dada a relação entre nefrite aguda e infecção estreptocócica, o tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda consiste na prescrição de um antibiótico do grupo das penicilinas (fenoximetilpenicilina - 125 mg a cada 6 horas por 7 a 10 dias) nos primeiros dias da doença e, em caso de alergia a eles, eritromicina (250 mg a cada 6 horas por 7 a 10 dias). Esse tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é indicado principalmente se a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda ocorrer após faringite, amigdalite, lesões cutâneas, especialmente com resultados positivos de culturas de pele e garganta, bem como com altos títulos de anticorpos antiestreptocócicos no sangue. O tratamento antibacteriano de longo prazo da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é necessário no desenvolvimento de nefrite aguda no contexto de sepse, incluindo endocardite séptica.

Tratamento e prevenção da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Prognóstico para glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Em geral, o prognóstico da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é bastante favorável. Em crianças, é muito bom, com progressão para insuficiência renal crônica terminal em menos de 2% dos casos. Em adultos, o prognóstico é bom, mas alguns podem apresentar sinais de evolução desfavorável da doença:

• insuficiência renal rapidamente progressiva;
• grande número de crescentes na biópsia renal;
• hipertensão arterial não controlada.

Morte no período agudo ou insuficiência renal terminal são observadas em menos de 2% dos pacientes. Isso se deve ao curso natural favorável da doença e às opções modernas de tratamento para complicações da glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda. O prognóstico é melhor em crianças do que em adultos.

O prognóstico é pior em pacientes com mais de 40 anos de idade com insuficiência renal de progressão rápida e glomerulonefrite extracapilar. Não parece haver diferenças significativas no desfecho entre as formas esporádica e epidêmica. Alterações persistentes nos padrões urinários e morfológicos são bastante comuns e podem persistir por vários anos. A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda geralmente termina favoravelmente e a incidência de insuficiência renal crônica é extremamente baixa. No entanto, em um estudo (Baldwin et al.), uma porcentagem significativa de pacientes desenvolveu hipertensão persistente e/ou insuficiência renal terminal muitos anos após um episódio de glomerulonefrite aguda. Este estudo não conseguiu estabelecer se a insuficiência renal progressiva estava associada ao desenvolvimento de nefroesclerose devido ao controle inadequado da pressão arterial ou a um processo esclerótico oculto nos glomérulos renais.