Métodos de exame do doente

Com o desenvolvimento de novos métodos, principalmente instrumentais, pode-se esperar uma diminuição na importância dos princípios do exame clássico de um paciente, o que necessariamente inclui o uso de métodos de pesquisa física e questionamentos, mas mesmo hoje, o exame clássico de um paciente é a base para fazer um diagnóstico.

E embora cada vez mais, especialmente entre os jovens médicos, haja o desejo de dominar rapidamente uma especialidade específica (por exemplo, eletrocardiografia, ecocardiografia), o que, obviamente, é muito mais fácil do que dominar toda a gama de métodos de exame clínico de um paciente, ainda é necessário alertar o futuro médico contra a negligência dos métodos tradicionais. Somente uma formação médica ampla e aprofundada, com um bom conhecimento do quadro clínico dos principais padrões de desenvolvimento de doenças internas, pode ser a base sobre a qual se forma uma ou outra especialidade específica.

O exame do paciente e, portanto, o processo diagnóstico, inicia-se a partir do momento do primeiro encontro do médico com o paciente, quando o médico entra na enfermaria onde o paciente se encontra, ou o paciente entra no consultório médico. O momento do primeiro encontro fornece muitas informações importantes: o médico vê e ouve o paciente, estuda suas queixas, pode notar imediatamente icterícia, cianose, edema, avaliar o grau de sua atividade, postura forçada, assimetria facial, fala arrastada ou outras características, o que imediatamente direciona o exame em uma determinada direção. Algumas manifestações da doença (sintomas) podem ser relatadas imediatamente pelo paciente, mas muitas delas são descobertas pelo médico durante o exame por meio de exames físicos ou laboratoriais e instrumentais, e à medida que os sinais individuais são revelados, o médico repetidamente se volta para questionar e examinar um órgão ou sistema específico. O asseio ou desleixo nas roupas, a ansiedade no comportamento fornecem ideias adicionais sobre a personalidade do paciente e, muitas vezes, sobre sua mudança sob a influência da doença. A expressão facial reflete sensações desagradáveis ou angustiantes (dor, ansiedade), enquanto um rosto indiferente corresponde a uma depressão profunda ou a um estado de coma. É muito importante observar isso desde já, pois, por mais vívido que seja o quadro clínico da doença, o paciente como um todo não pode se perder por trás de seus sintomas. Um médico perspicaz sempre considera as diversas manifestações da doença como sinais relacionados à patologia de um paciente específico em um determinado momento da doença. As palavras do renomado patologista russo IV Davydovsky tornaram-se um aforismo: "Não é uma doença abstrata que se encontra em um leito de hospital, mas um paciente específico, ou seja, sempre alguma refração individual da doença." Parafraseando, podemos dizer que o padrão (tela) da doença é delineado pela própria doença, sua etiologia, padrões de desenvolvimento (patogênese), mas o paciente, com suas características somáticas e mentais individuais, cria a imagem da doença de acordo com esse padrão.

"Trate o paciente específico com mais atenção do que as características específicas da doença", escreveu W. Osler. E novamente de EM Tareev: "O diagnóstico deve ser a base para o tratamento e a prevenção de um paciente individual." É por isso que é um erro estudar os sintomas das doenças apenas com base em um livro didático, como os estudantes costumam fazer. "Observe e, em seguida, raciocine, compare, tire conclusões. Mas primeiro, observe." Essas palavras de W. Osler são surpreendentemente consonantes com o que disseram os destacados clínicos russos M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin, SP Botkin.

Ao examinar um paciente, é importante criar e manter o máximo conforto para ele durante todo o exame: evite nudez excessiva e prolongada, posicionamentos corporais anormais, posturas desconfortáveis e a pressa associada, e, portanto, a falta de completude do exame. O médico também deve evitar posturas desconfortáveis: é sempre aconselhável sentar-se ao nível da cama ou do sofá do paciente e garantir que as condições para conversar e examinar o paciente sejam as mais favoráveis possíveis.

Assim, o sucesso do processo diagnóstico depende de quão plenamente o médico será capaz de identificar os sinais de uma doença (ou doenças) e compreender por que esses sinais estão presentes em um determinado paciente. Seria um erro pensar que um conceito diagnóstico só pode ser formado com base no que foi lido em um livro didático e monografia, em um manual ou no que foi ouvido em uma palestra; um conceito diagnóstico é, em última análise, formado à beira do leito do paciente. "Se um médico não tiver profunda humanidade e pensamento analítico, é melhor para ele trabalhar com dispositivos do que com pessoas" (EM Tareyev).

Ao discutir os problemas do exame de um paciente, não se pode deixar de abordar alguns de seus aspectos éticos, enfatizando imediatamente a grande importância de tudo o que um médico realiza em relação a um paciente. O estudo de cada paciente é, naturalmente, um estudo clínico, e tanto o médico quanto o paciente participam igualmente ativamente dele. Em todas as etapas desse trabalho, operam leis muito próximas às leis da arte real e genuína, visto que o objeto de estudo em ambos os casos é uma pessoa.

Já no processo de estudo da anamnese e do exame físico, os problemas éticos se revelam com bastante clareza. É claro que a situação desesperadora em que uma pessoa frequentemente se encontra devido à sua doença faz com que o paciente concorde amplamente com as ações do médico e até mesmo do aluno, mas ainda assim o resultado final depende diretamente da interação entre o médico e o paciente. Muitos problemas éticos na primeira fase são mais fáceis de resolver se o nível de cultura da conversa, a aparência do médico e sua maneira de examinar o paciente forem suficientemente adequados.

Além disso, questões éticas são particularmente agudas quando é necessário usar métodos de pesquisa instrumentais, laboratoriais e, em particular, invasivos, bem como ao escolher um ou outro método de tratamento.

Isso se deve ao fato de que o uso de métodos de pesquisa não invasivos, como a radiologia de raios X (estudos de bário ou estudos de contraste de raios X), pode ser acompanhado de complicações, cuja gravidade é agravada pelo uso de métodos mais complexos - broncografia, cateterismo, mas especialmente endoscópico, quando podem ocorrer rupturas e perfurações das paredes dos órgãos, sangramento, embolia, pneumotórax fatal, parada cardíaca, embora a frequência dessas complicações não exceda 0,2-0,3%.

A situação é especialmente difícil quando se trata de decidir sobre o uso de procedimentos diagnósticos que envolvem traumas em órgãos – da toracocentese à biópsia de órgãos (rins, fígado, pulmões, coração). O risco de complicações, por exemplo, durante a biópsia hepática (sangramento, incluindo hematomas subcapsulares; pneumotórax, peritonite biliar, peritonite purulenta, choque pleural, punção de um grande ducto biliar, síndrome da dor) é bastante evidente. E as instituições médicas que utilizam esses métodos de pesquisa frequentemente se encontram em uma posição menos vantajosa em comparação com as instituições que não os realizam e, portanto, não correm riscos. É claro que deve-se enfatizar que a tendência de "biópsiar tudo o que pode ser biopsiado" não deve ser fundamental. No entanto, muitos anos de experiência no uso desses métodos na medicina, diagnósticos corretamente estabelecidos em milhares de pacientes com sua ajuda e, finalmente, a possibilidade de tratamento racional dos pacientes após tais estudos nos convencem da conveniência e necessidade de sua implementação.

Outro grande círculo de problemas éticos nas atividades de um clínico geral moderno está relacionado às suas atividades terapêuticas, principalmente à administração de terapia medicamentosa. As complicações da terapia medicamentosa são bem conhecidas e, às vezes, os medicamentos podem até induzir um quadro clínico grave que reproduz completamente doenças graves como lúpus eritematoso sistêmico (sob a influência de novocainamida), alveolite fibrosante (nitrofuranos), periarterite nodular (sulfonamidas), etc.

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