Síndrome de esclerose lateral amiotrófica.

A esclerose lateral amiotrófica (doença de Charcot (doença de Gehrig)) é um diagnóstico sério, equivalente a uma "sentença" médica.

Este diagnóstico nem sempre é simples, visto que, nos últimos anos, a gama de doenças expandiu-se significativamente, cujas manifestações clínicas podem não ser uma doença, mas sim a síndrome da esclerose lateral amiotrófica. Consequentemente, a tarefa mais importante é diferenciar a doença de Charcot da síndrome da esclerose lateral amiotrófica e esclarecer a etiologia desta última.

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença orgânica grave, de etiologia desconhecida, caracterizada por danos aos neurônios motores superiores e inferiores, de curso progressivo e que inevitavelmente termina em morte.

Sintomas da esclerose lateral amiotrófica

Os sintomas da esclerose lateral amiotrófica, de acordo com essa definição, são os de envolvimento dos neurônios motores inferiores, incluindo fraqueza, atrofia, cãibras e fasciculações, e os do trato corticoespinhal — espasticidade e aumento dos reflexos tendinosos com reflexos anormais na ausência de comprometimento sensorial. Os tratos corticobulbares podem ser afetados, exacerbando a doença já presente no tronco encefálico. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença de adultos e não se manifesta em indivíduos com menos de 16 anos de idade.

O marcador clínico mais importante dos estágios iniciais da esclerose lateral amiotrófica é a atrofia muscular progressiva assimétrica com hiperreflexia (assim como fasciculações e cãibras). A doença pode se manifestar em qualquer músculo estriado. Existem as formas alta (paralisia pseudobulbar progressiva), bulbar (paralisia bulbar progressiva), cervicotorácica e lombossacral. A morte geralmente está associada ao envolvimento dos músculos respiratórios após cerca de 3 a 5 anos.

O sintoma mais comum da esclerose lateral amiotrófica, ocorrendo em cerca de 40% dos casos, é a fraqueza progressiva dos músculos de um membro superior, geralmente começando na mão (o início nos músculos localizados proximalmente reflete uma variante mais favorável da doença). Se o início da doença estiver associado ao aparecimento de fraqueza nos músculos da mão, os músculos tenares geralmente são afetados na forma de fraqueza de adução (adução) e oposição do polegar. Isso dificulta a preensão com o polegar e o indicador e leva a uma violação do controle motor fino. O paciente tem dificuldade em pegar pequenos objetos e em se vestir (botões). Se a mão dominante for afetada, então são notadas dificuldades progressivas na escrita, bem como nas atividades domésticas cotidianas.

No curso típico da doença, há um envolvimento progressivo e constante de outros músculos do mesmo membro, que se espalha para o outro braço antes que os membros inferiores ou os músculos bulbares sejam afetados. A doença também pode começar com os músculos da face, boca e língua, com os músculos do tronco (os extensores sofrem mais do que os flexores) ou com os membros inferiores. Nesse caso, o envolvimento de novos músculos nunca "alcança" aqueles músculos que originaram a doença. Portanto, a menor expectativa de vida é observada na forma bulbar: os pacientes morrem de distúrbios bulbares, permanecendo em pé (os pacientes não têm tempo de vida suficiente para atingir a paralisia das pernas). Uma forma relativamente favorável é a lombossacral.

Na forma bulbar, existem algumas variantes de uma combinação de sintomas de paralisia bulbar e pseudobulbar, que se manifesta principalmente como disartria e disfagia, e depois - distúrbios respiratórios. Um sintoma característico de quase todas as formas de esclerose lateral amiotrófica é um aumento precoce do reflexo mandibular. A disfagia ao engolir alimentos líquidos é observada com mais frequência do que com alimentos sólidos, embora a deglutição de alimentos sólidos se torne difícil à medida que a doença progride. Desenvolve-se fraqueza dos músculos mastigatórios, o palato mole pende para baixo, a língua na cavidade oral fica imóvel e atrófica. Observam-se anartria, salivação contínua e incapacidade de engolir. O risco de pneumonia por aspiração aumenta. Também é útil lembrar que cãibras (frequentemente generalizadas) são observadas em todos os pacientes com ELA e costumam ser o primeiro sintoma da doença.

É característico que a atrofia ao longo da doença tenha um caráter claramente seletivo. Nos braços, os músculos tenar, hipotenar, interósseo e deltoide são afetados; nas pernas, os músculos que realizam a dorsiflexão do pé; nos músculos bulbares, os músculos da língua e do palato mole.

Os músculos extraoculares são os mais resistentes a danos na esclerose lateral amiotrófica. Distúrbios esfincterianos são considerados raros nessa doença. Outra característica intrigante da esclerose lateral amiotrófica é a ausência de escaras, mesmo em pacientes paralisados e acamados (imobilizados) por um longo período. Sabe-se também que a demência é rara na esclerose lateral amiotrófica (com exceção de alguns subgrupos: a forma familiar e o complexo parkinsonismo-ELA-demência na ilha de Guam).

Foram descritas formas com envolvimento uniforme dos neurônios motores superiores e inferiores, com predomínio de danos no neurônio motor superior (síndrome piramidal na “esclerose lateral primária”) ou inferior (síndrome do corno anterior).

Entre os estudos paraclínicos, a eletroneuromiografia tem o valor diagnóstico mais significativo. Ela revela danos generalizados às células dos cornos anteriores (mesmo em músculos clinicamente intactos), com fibrilações, fasciculações, ondas positivas, alterações nos potenciais das unidades motoras (aumento de sua amplitude e duração), com velocidade normal de condução da excitação ao longo das fibras dos nervos sensoriais. O conteúdo de CPK no plasma pode estar ligeiramente aumentado.

Diagnóstico da esclerose lateral amiotrófica

Critérios diagnósticos para esclerose lateral amiotrófica (de acordo com Swash M., Leigh P 1992)

Para diagnosticar a esclerose lateral amiotrófica, é necessário que estejam presentes:

• sintomas de danos no neurônio motor inferior (incluindo confirmação por EMG em músculos clinicamente intactos)
• sintomas de dano do neurônio motor superior curso progressivo.

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Critérios de exclusão para esclerose lateral amiotrófica (critérios diagnósticos negativos)

Para diagnosticar a esclerose lateral amiotrófica, os seguintes itens devem estar ausentes:

• distúrbios sensoriais
• distúrbios esfincterianos
• deficiência visual
• distúrbios vegetativos
• Doença de Parkinson
• Demência do tipo Alzheimer
• Síndromes que mimetizam ELA.

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Critérios para confirmação da esclerose lateral amiotrófica

O diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica é confirmado por:

Fasciculações em uma ou mais áreas; sinais EMG de neuronopatia; velocidade de condução normal nas fibras motoras e sensoriais (as latências motoras distais podem estar aumentadas); ausência de bloqueio de condução.

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Categorias diagnósticas da esclerose lateral amiotrófica

Esclerose lateral amiotrófica definitiva: presença de sintomas no neurônio motor inferior mais sintomas no neurônio motor superior em 3 regiões do corpo.

Provável esclerose lateral amiotrófica: sintomas do neurônio motor inferior mais sintomas do neurônio motor superior em duas regiões do corpo, com sintomas do neurônio motor superior rostrais aos sintomas do neurônio motor inferior.

Possível esclerose lateral amiotrófica: sintomas do neurônio motor inferior mais sintomas do neurônio motor superior em 1 região do corpo ou sintomas do neurônio motor superior em 2 ou 3 regiões do corpo, como esclerose lateral amiotrófica monomélica (manifestações da esclerose lateral amiotrófica em um membro), paralisia bulbar progressiva e esclerose lateral primária.

Suspeita de esclerose lateral amiotrófica: sintomas nos neurônios motores inferiores em 2 ou 3 regiões, como atrofia muscular progressiva ou outros sintomas motores.

Para esclarecer o diagnóstico e realizar o diagnóstico diferencial da esclerose lateral amiotrófica, recomenda-se o seguinte exame do paciente:

• Exames de sangue (VHS, exames hematológicos e bioquímicos);
• Radiografia de tórax;
• ECG;
• Teste de função tireoidiana;
• Determinação dos níveis de vitamina B12 e ácido fólico no sangue;
• Creatina quinase sérica;
• EMG;
• Ressonância magnética do cérebro e, se necessário, da medula espinhal;
• Punção lombar.

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Síndromes que imitam ou assemelham-se à esclerose lateral amiotrófica

1. Lesões da medula espinhal:
   1. Mielopatia cervical.
   2. Outras mielopatias (radiação, vacuolar na AIDS, trauma elétrico).
   3. Tumor ventral da medula espinhal.
   4. Siringomielia (forma corneana anterior).
   5. Degeneração combinada subaguda da medula espinhal (deficiência de vitamina B12).
   6. Paraparesia espástica familiar.
   7. Amiotrofia espinhal progressiva (bulboespinhal e outras formas).
   8. Síndrome pós-poliomielite.
2. Linfogranulomatose e linfomas malignos.
3. Gangliosidose GM2.
4. Intoxicação por metais pesados (chumbo e mercúrio).
5. Síndrome de ELA na paraproteinemia.
6. Doença de Creutzfeldt-Jakob.
7. Neuropatia motora multifocal.
8. Neuropatia axonal na doença de Lyme.
9. Endocrinopatias.
10. Síndrome de má absorção.
11. Fasciculações benignas.
12. Neuroinfecções.
13. Esclerose lateral primária.

Lesões da medula espinhal

A mielopatia cervical, entre outras manifestações neurológicas, frequentemente apresenta sintomas típicos da esclerose lateral amiotrófica, com hipotrofia (geralmente nos braços), fasciculações, hiperreflexia tendinosa e espasticidade (geralmente nas pernas). A síndrome da esclerose lateral amiotrófica, no contexto da mielopatia cervical espondilogênica, distingue-se por um curso e prognóstico relativamente favoráveis.

O diagnóstico é confirmado pela identificação de outras manifestações neurológicas da mielopatia cervical (incluindo distúrbios sensoriais da coluna posterior e, às vezes, disfunção da bexiga) e pela neuroimagem da coluna cervical e da medula espinhal.

Algumas outras mielopatias (radiação, mielopatia vacuolar na infecção pelo HIV, consequências de trauma elétrico) também podem se manifestar como uma síndrome semelhante ou idêntica à esclerose lateral amiotrófica.

Um tumor ventral da medula espinhal no nível cervicotorácico pode se manifestar em certos estágios com sintomas puramente motores, semelhantes à forma cervicotorácica da esclerose lateral amiotrófica. Portanto, pacientes com atrofia espástico-parética nos braços e paraparesia espástica nas pernas sempre requerem um exame completo para descartar lesão por compressão da medula espinhal no nível cervical e cervicotorácico.

A siringomielia (especialmente em sua forma do corno anterior) neste nível da medula espinhal pode apresentar um quadro clínico semelhante. A detecção de distúrbios sensoriais e o exame de neuroimagem são cruciais para seu reconhecimento.

A degeneração combinada subaguda da medula espinhal com deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico (mielose funicular) geralmente se desenvolve no contexto de síndromes de má absorção somatogênica e se manifesta tipicamente por sintomas de lesão das colunas posterior e lateral da medula espinhal nos níveis cervical e torácico. A presença de paraparesia espástica inferior com reflexos patológicos na ausência de reflexos tendinosos às vezes nos obriga a diferenciar esta doença da esclerose lateral amiotrófica. O diagnóstico é auxiliado pela presença de distúrbios sensoriais (distúrbios de sensibilidade profunda e superficial), ataxia, às vezes distúrbios pélvicos, bem como pela detecção de uma doença somática (anemia, gastrite, doença da língua, etc.). De importância decisiva no diagnóstico é o estudo do nível de vitamina B12 e ácido fólico no sangue.

A paraparesia espástica familiar (paraplegia) de Strumpell é uma doença hereditária do neurônio motor superior. Como existem formas de esclerose lateral amiotrófica com lesão predominante do neurônio motor superior, o diagnóstico diferencial entre elas às vezes se torna muito importante. Além disso, existe uma variante rara dessa doença ("paraparesia espástica hereditária com amiotrofia distal"), na qual a esclerose lateral amiotrófica deve ser primeiramente descartada. O diagnóstico é auxiliado por um histórico familiar de doença de Strumpell e sua evolução mais favorável.

Atrofia muscular espinhal progressiva

1. A amiotrofia bulboespinhal, ligada ao cromossomo X, Kennedy-Stephanie-Choukagosi, é observada quase exclusivamente em homens, com início da doença mais frequente na segunda ou terceira década de vida, manifestando-se por fasciculações na face (na parte inferior), síndrome amiotrófica e parética nos membros (começando pelo braço) e síndrome bulbar leve. História familiar, episódios transitórios de fraqueza e síndrome de distúrbio endócrino são característicos (ginecomastia ocorre em 50% dos casos). Às vezes, há tremores e cãibras. A evolução é benigna (em comparação com a esclerose lateral amiotrófica).
2. A forma bulbar da amiotrofia espinhal progressiva em crianças (doença de Fazio-Londe) é herdada de forma autossômica recessiva, inicia-se entre 1 e 12 anos de idade e manifesta-se por paralisia bulbar progressiva com desenvolvimento de disfagia, salivação intensa, infecções respiratórias recorrentes e insuficiência respiratória. Podem ocorrer perda de peso generalizada, diminuição dos reflexos tendinosos, fraqueza dos músculos faciais e oftalmoparesia.
3. O diagnóstico diferencial com esclerose lateral amiotrófica também pode ser necessário para outras formas de amiotrofia espinhal progressiva (proximal, distal, escapuloperoneal, oculofaríngea, etc.). Ao contrário da esclerose lateral amiotrófica, todas as formas de amiotrofia espinhal progressiva (AEP) são caracterizadas por dano apenas ao neurônio motor inferior. Todas elas se manifestam por atrofia muscular progressiva e fraqueza. Fasciculações nem sempre estão presentes. Deficiências sensoriais estão ausentes. As funções esfincterianas são normais. Ao contrário da esclerose lateral amiotrófica, a AEP já no início se manifesta por atrofia muscular bastante simétrica e tem um prognóstico significativamente melhor. Sintomas de dano ao neurônio motor superior (sinais piramidais) nunca são observados. O exame eletromiográfico é de importância decisiva para o diagnóstico.

Síndrome pós-pólio

Aproximadamente um quarto dos pacientes com paresia residual após poliomielite desenvolve fraqueza progressiva e atrofia dos músculos previamente afetados e não afetados (síndrome pós-poliomielite) 20 a 30 anos depois. A fraqueza geralmente se desenvolve muito lentamente e não atinge um grau significativo. A natureza dessa síndrome permanece obscura. Nesses casos, o diagnóstico diferencial com esclerose lateral amiotrófica pode ser necessário. Os critérios acima são utilizados para o diagnóstico da síndrome lateral amiotrófica.

Linfogranulomatose, bem como linfoma maligno

Essas doenças podem ser complicadas por uma síndrome paraneoplásica na forma de neuropatia motora inferior, difícil de diferenciar da esclerose lateral amiotrófica (mas, ainda assim, seu curso é mais benigno, com melhora em alguns pacientes). Predominam os sintomas de envolvimento predominante dos neurônios motores inferiores, com fraqueza progressiva subaguda, atrofia e fasciculações na ausência de dor. A fraqueza geralmente é assimétrica; os membros inferiores são predominantemente afetados. Ao estudar a condução da excitação ao longo dos nervos, observa-se desmielinização na forma de um bloqueio de condução ao longo dos nervos motores. A fraqueza precede o linfoma ou vice-versa.

Gangliosidose GM2

A deficiência de hexosaminidase A em adultos, fenomenologicamente distinta da conhecida doença de Tay-Sachs em lactentes, pode apresentar sintomas semelhantes aos da doença do neurônio motor. As manifestações da deficiência de hexosaminidase A em adultos são altamente polimórficas e podem assemelhar-se tanto à esclerose lateral amiotrófica quanto à amiotrofia espinhal progressiva. Outro genótipo intimamente relacionado, baseado na deficiência de hexosaminidase A e B (doença de Sandhoff), também pode apresentar sintomas semelhantes aos da doença do neurônio motor. Embora a síndrome da esclerose lateral amiotrófica seja provavelmente a principal manifestação da deficiência de hexosaminidase A em adultos, o espectro clínico de suas manifestações ainda nos permite supor que ela se baseie em degeneração multissistêmica.

Intoxicação por metais pesados (chumbo e mercúrio)

Essas intoxicações (especialmente mercúrio) são raras atualmente, mas podem causar o desenvolvimento da síndrome da esclerose lateral amiotrófica com dano predominante no neurônio motor inferior.

Síndrome da esclerose lateral amiotrófica na paraproteinemia

Paraproteinemia é um tipo de disproteinemia caracterizada pela presença de uma proteína patológica (paraproteína) do grupo das imunoglobulinas no sangue. A paraproteinemia inclui mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom, mieloma osteoesclerótico (mais comum), amiloidose primária, plasmocitoma e paraproteinemia de gênese desconhecida. Algumas complicações neurológicas nessas doenças são baseadas na formação de anticorpos contra componentes da mielina ou do axônio. A polineuropatia é mais frequentemente observada (incluindo na síndrome POEMS), a ataxia cerebelar e o fenômeno de Raynaud são menos comuns, mas desde 1968 a síndrome da esclerose lateral amiotrófica (neuronopatia motora) com fraqueza e fasciculações também tem sido mencionada periodicamente. A paraproteinemia tem sido descrita tanto na ELA clássica quanto na variante de progressão lenta da síndrome da esclerose lateral amiotrófica (em casos raros, a terapia imunossupressora e a plasmaférese levaram a alguma melhora da condição).

Doença de Creutzfeldt-Jakob

A doença de Creutzfeldt-Jakob é uma doença priônica e geralmente se inicia entre 50 e 60 anos de idade; tem um curso subcrônico (geralmente de 1 a 2 anos) com desfecho fatal. A doença de Creutzfeldt-Jakob é caracterizada por uma combinação de demência, síndromes extrapiramidais (acinética-rígida, mioclonia, distonia, tremor), bem como sinais cerebelares, da córnea anterior e piramidais. Crises epilépticas ocorrem com bastante frequência. Para o diagnóstico, um papel importante é desempenhado pela combinação de demência e mioclonia com alterações típicas no EEG (atividade trifásica e polifásica de forma aguda com amplitude de até 200 μV, ocorrendo com frequência de 1,5 a 2 por segundo) em um contexto de composição normal do líquido cefalorraquidiano.

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Neuropatia motora multifocal

A neuropatia motora multifocal com bloqueios de condução ocorre principalmente em homens e é clinicamente caracterizada por fraqueza assimétrica progressiva nos membros, sem (ou com mínimo) comprometimento sensorial. A fraqueza geralmente (90%) se manifesta distalmente e em maior extensão nos braços do que nas pernas. A fraqueza muscular frequentemente se distribui assimetricamente e está "ligada" a nervos individuais: radial ("punho caído"), ulnar e mediano. Atrofias são frequentemente detectadas, mas podem estar ausentes nos estágios iniciais. Fasciculações e cãibras são observadas em quase 75% dos casos; às vezes, mioquimia. Em cerca de 50% dos casos, os reflexos tendinosos estão reduzidos. Mas, ocasionalmente, os reflexos permanecem normais e até mesmo acentuados, o que justifica a diferenciação entre neuropatia motora multifocal e ELA. O marcador eletrofisiológico é a presença de bloqueios parciais multifocais da condução excitatória (desmielinização).

Neuropatia axonal na doença de Lyme

A doença de Lyme (borreliose de Lyme) é causada por uma espiroqueta que entra no corpo humano através da picada de um carrapato e é uma doença infecciosa multissistêmica que afeta mais frequentemente a pele (eritema migratório anular), o sistema nervoso (meningite asséptica; neuropatia do nervo facial, frequentemente bilateral; polineuropatia), as articulações (mono e poliartrite recorrentes) e o coração (miocardite, bloqueio atrioventricular e outras arritmias cardíacas). A polineuropatia subaguda na doença de Lyme às vezes precisa ser diferenciada da síndrome de Guillain-Barré (especialmente na presença de diplegia facial). No entanto, pacientes com polineuropatia na doença de Lyme quase sempre apresentam pleocitose no líquido cefalorraquidiano. Alguns pacientes com borreliose desenvolvem principalmente polirradiculite motora, que pode se assemelhar à neuropatia motora com sintomas semelhantes aos da ELA. Um estudo do líquido cefalorraquidiano pode novamente auxiliar no diagnóstico diferencial.

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Endocrinopatias

A hipoglicemia associada ao hiperinsulinismo é uma das endocrinopatias conhecidas, descritas na literatura estrangeira e nacional, que pode levar ao desenvolvimento da síndrome da esclerose lateral amiotrófica. Outra forma de endocrinopatia - a tireotoxicose - pode assemelhar-se à esclerose lateral amiotrófica, com perda de peso generalizada pronunciada e presença de reflexos tendinosos simetricamente elevados (às vezes também há sintoma de Babinski e fasciculações), o que é frequentemente observado na tireotoxicose não tratada. O hiperparatireoidismo é mais frequentemente causado por adenoma da glândula paratireoide e leva a distúrbios do metabolismo do cálcio (hipercalcemia) e do fósforo. As complicações do sistema nervoso afetam as funções mentais (perda de memória, depressão e, menos frequentemente, transtornos psicóticos) ou (menos frequentemente) as funções motoras. Neste último caso, às vezes se desenvolvem atrofia muscular e fraqueza, geralmente mais perceptíveis nas partes proximais das pernas e frequentemente acompanhadas de dor, hiperreflexia e fasciculações na língua; desenvolve-se disbasia, às vezes assemelhando-se a um andar de pato. Reflexos preservados ou aumentados em um contexto de atrofia muscular às vezes servem de base para a suspeita de esclerose lateral amiotrófica. Por fim, na prática, casos de "amiotrofia" diabética são ocasionalmente encontrados, exigindo diagnóstico diferencial com ELA. No diagnóstico de distúrbios motores em endocrinopatias, é importante reconhecer distúrbios endócrinos e aplicar os critérios diagnósticos (e de exclusão) de esclerose lateral amiotrófica.

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Síndrome de má absorção

A má absorção grave é acompanhada por distúrbios no metabolismo de vitaminas e eletrólitos, anemia e diversos distúrbios endócrinos e metabólicos, que às vezes levam a distúrbios neurológicos graves na forma de encefalopatia (geralmente com manifestações do tronco, cerebelares e outras) e danos ao sistema nervoso periférico. Entre as manifestações neurológicas da má absorção grave, um complexo de sintomas semelhante à esclerose lateral amiotrófica é encontrado como uma síndrome rara.

Fasciculações benignas

A presença isolada de fasciculações, sem sinais eletromiográficos de desnervação, é insuficiente para o diagnóstico de ELA. Fasciculações benignas persistem por anos sem quaisquer sinais de envolvimento do sistema motor (sem fraqueza, atrofia, sem alteração no tempo de relaxamento, sem alteração nos reflexos, sem alteração na velocidade de condução da excitação ao longo dos nervos; sem distúrbios sensoriais; as enzimas musculares permanecem normais). Se, por algum motivo, o paciente perder peso, às vezes, nesses casos, surge uma suspeita razoável de ELA.

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Neuroinfecções

Algumas lesões infecciosas do sistema nervoso (poliomielite (rara), brucelose, encefalite epidêmica, encefalite transmitida por carrapatos, neurossífilis, infecção por HIV, a doença de Lyme mencionada acima, "síndrome paralítica chinesa") podem ser acompanhadas por várias síndromes neurológicas, incluindo sintomas piramidais e da córnea anterior, que em certos estágios da doença podem levantar suspeita de síndrome de ELA.

Esclerose lateral primária

A esclerose lateral primária é uma doença extremamente rara na idade adulta e na velhice, caracterizada por tetraparesia espástica progressiva precedendo ou seguindo disartria pseudobulbar e disfagia, refletindo o envolvimento combinado dos tratos corticoespinhal e corticobulbar. Fasciculações, atrofia e distúrbios sensoriais estão ausentes. A EMG e a biópsia muscular não mostram sinais de desnervação. Embora a sobrevida a longo prazo tenha sido descrita entre pacientes com esclerose lateral primária, há pacientes com o mesmo curso rápido característico da ELA. A afiliação nosológica final desta doença não foi estabelecida. A visão predominante é que a esclerose lateral primária é uma variante extrema da ELA, quando a doença se limita apenas ao dano do neurônio motor superior.

Na literatura, é possível encontrar descrições isoladas de síndromes semelhantes à esclerose lateral amiotrófica em doenças como danos por radiação no sistema nervoso (neuronopatia motora), miosite com corpos de inclusão, encefalomielite paraneoplásica com envolvimento de células do corno anterior, atrofia muscular espinhal juvenil com atrofia distal nos braços, doença de Machado-Joseph, atrofia multissistêmica, doença de Hallervorden-Spatz, algumas neuropatias do túnel e anomalias da junção craniovertebral.