Cirrose biliar primária do fígado

A cirrose biliar é uma forma especial de cirrose hepática que se desenvolve devido ao dano prolongado do trato biliar e colestase. Cirrose biliar primária - doença auto-imune fígado começa como colangite destrutiva não supurativa crónica, de longo fluir sem sintomas graves, conduzindo ao desenvolvimento de longo colestase e apenas nas fases mais avançadas da formação de cirrose.

A doença foi descrita pela primeira vez por Addison e Gall em 1851, e depois por Hano. Devido ao alto nível de colesterol no soro e à presença de xantoma na pele, a doença tornou-se conhecida como cirrose biliar xantomatosa. O termo "cirrose biliar primária" foi sugerido por Ahrens et al. Este termo não é inteiramente preciso, porque nos estágios iniciais da doença, os locais de regeneração não são detectados e ainda não há cirrose. Mais correto seria o nome de "colangite destrutiva crônica não venosa", porém não substituiu o termo geralmente aceito "cirrose biliar primária".

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Epidemiologia

A cirrose biliar primária (PBC) é a doença hepática colestânea crônica mais freqüente em adultos. Mais de 90% dos casos ocorrem em mulheres com idade entre 35 e 70 anos. A prevalência da doença é de 23 a 25 pacientes por 1 milhão de adultos. Há uma morbidade em grupo nas famílias.

A cirrose biliar primária é encontrada em todo o mundo. A morbidade em diferentes países e em diferentes áreas de um país varia consideravelmente. O aumento da morbidade está associado a uma maior conscientização dos médicos, melhorando o diagnóstico, em particular, com a possibilidade de estabelecer uma resposta à AMA sérica e identificar os pacientes nos estágios iniciais da doença, ocorrendo com sintomas mínimos. A doença pode ser de natureza familiar; A cirrose biliar primária é descrita em irmãs, gêmeos, mães e filhas. Em Nova York, a incidência de cirrose biliar primária nas famílias foi de 1,33%, e em Londres - 5,5%. Normalmente, a doença é transmitida de mães para filhas e, na segunda geração, ela se desenvolve em uma idade mais jovem. A AMA circulante ocorre em familiares de pacientes com mais freqüência do que na população.

Em um estudo em Sheffield, na Inglaterra, a cirrose biliar primária foi associada a uma fonte particular de abastecimento de água. No entanto, fatores especiais associados a esta fonte, não podem ser identificados. Em um estudo realizado em Ontário, no Canadá, não havia predisposição racial ou geográfica. Para esclarecer o papel desses fatores, são necessários estudos epidemiológicos adicionais.

Existe uma correlação entre a incidência de cirrose biliar primária e antígenos de histocompatibilidade. Entre a população branca dos EUA, que sofria de cirrose biliar primária, o antígeno HLA-DRw8 foi freqüentemente encontrado.

O antígeno C4A-QO e o alelo HLA classe III são detectados em muitas doenças auto-imunes. Na tipagem genética, o alelo C4A-QO foi detectado com mais freqüência do que em indivíduos saudáveis, e uma proporção muito significativa de pacientes com cirrose biliar primária apresentava alelos DRw8 e C4A-QO. Na mãe e duas irmãs, que sofreram a cirrose biliar primária, o haplotipo de antígenos de histocompatibilidade provou ser o mesmo. Os antígenos HLA classe III pertencem ao sistema do complemento. Isso permite explicar a deficiência parcial do componente C4A do complemento em pacientes com cirrose biliar primária. Além disso, os alemães identificaram uma relação de cirrose biliar primária com o genótipo DRB1 * 0301 HLA, e em japonês - com DRB1 * 0803 HLA.

Todas essas observações são difíceis de unir. Eles mostram que, na patogênese da cirrose biliar primária, um papel importante é desempenhado pelo fundo imunogênico, que determina a predisposição hereditária. É impossível excluir a importância de fatores ambientais, especialmente infecções; Esses fatores afetam principalmente aqueles que estão predispostos à doença.

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Causas cirrose biliar primária

Sua causa é desconhecida, mas há uma suspeita de um mecanismo auto-imune, já que os anticorpos contra antígenos localizados em membranas mitocondriais internas são detectados em mais de 95% dos casos. Estes anticorpos antimitocondriais não são citotóxicos e não estão envolvidos na destruição das vias biliares.

Os linfócitos T CD4 nCD8 são mediadores típicos da inflamação na camada do epitélio de pequenas vias biliares. Existe uma proliferação de dutos biliares. Os ácidos biliares mantêm e causam inflamação do parênquima hepático, levando ao desenvolvimento de fibrose nas áreas periportal. Eventualmente, a inflamação diminui e a fibrose do fígado progride para a cirrose.

As causas da cirrose biliar primária são desconhecidas. Os fatores genéticos podem desempenhar um papel, como evidenciado por casos familiares da doença, embora sua freqüência seja baixa (1-7%).

A cirrose biliar primária é um exemplo de imunoregulação prejudicada, na qual a perda de tolerância aos tecidos que transportam um grande número de antígenos de histocompatibilidade é perdida. Como e por que esses distúrbios ocorrem nos canais biliares e qual é a natureza desses "autoantígenos" não é conhecida. Os fatores iniciais da reação imunopatológica podem servir como vírus, bactérias, alguns outros neoantigênios, talvez apenas uma violação da imunorregulação.

Em muitos aspectos, a cirrose biliar primária se assemelha à "doença do enxerto versus hospedeiro" observada, por exemplo, após o transplante de medula óssea, quando o sistema imunológico se torna sensibilizado para proteínas estranhas do sistema HLA. Com essas doenças, mudanças estruturais semelhantes se desenvolvem nos canais biliares. Afetado por outros ductos, cujo epitélio contém grandes quantidades de antígenos HLA Classe II, por exemplo, os ductos das glândulas lacrimais e do pâncreas. A doença pode proceder de acordo com o tipo de síndrome seca.

Em pacientes com cirrose biliar primária, HLADR3, DR4, DR2 são freqüentemente encontrados.

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Fatores de risco

Cirrose biliar primária está associada com outras doenças auto-imunes tais como artrite reumatóide, síndroma de Sjogren, CREST-síndroma, tiroidite auto-imune, e acidose tubular renal, em que também contempladas desenvolvimento mecanismo auto-imune.

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Patogênese

Os principais fatores patogenéticos da cirrose biliar primária:

1. Desenvolvimento de reações auto-imunes dirigidas contra dutos biliares.

A base de colangite destrutiva biliar cirrose mentira asséptica primário e auto-imunes cholangioles que está associada com a formação de auto-anticorpos para caminhos intra-hepáticos biliares (septo e ductos biliares interlobulares). Os antígenos do principal complexo de histocompatibilidade (HLA) dos canais biliares servem como alvo de agressão imune. Em membranas epitélio biliar influenciada pela sobreprodução de interferão-y por linfócitos T e células assassinas naturais é expressa antigénios HLA I e classe II. Como resultado, as células dos canais biliares são alvo de linfócitos T citotóxicos e anticorpos. Os principais anticorpos que possuem a principal importância patogênica são anticorpos contra a membrana interna dos canais biliares - anticorpos antimitocondriais. Anticorpos para 9 antígenos da membrana mitocondrial interna e externa são agora conhecidos. Os anticorpos ao antigénio interior da membrana mitocondrial H ₂ detectados em quase todos os casos de cirrose biliar primária e considerá-los patognomónica. Antimitohovdrialnye anticorpo (antigénio mitocôndrias H ₄ ) detectados em cirrose biliar primia, hepatite auto-imune combinado com, o antigénio mitocôndrias H ₈ - com a forma rapidamente progressiva de cirrose biliar primária, antigénio H ₉ - nas fases iniciais da cirrose biliar primária.

Os anticorpos antimitocondriais são classificados como IgM. Os complexos imunes são formados contendo antígenos hepatóbicos e mitocondriais, anticorpos antimitochondriais e fração C3 do complemento. Complexos imunes em grandes quantidades circulam no sangue e depositados nos canais biliares, causando inflamação imune - colangite e colangiolite não-bacteriana auto-imunes. Os reticuloendliólitos Stellate (células de Kupffer) na cirrose biliar primária do fígado não são capazes de eliminar complexos imunes, o que cria os pré-requisitos para uma persistência duradoura da inflamação imune.

Os anticorpos antimitocondriais (AMA) são detectados no sangue de quase 100% dos pacientes com cirrose biliar primária. Eles não são específicos de órgãos ou espécies. Os antígenos contra os quais esses anticorpos são direcionados estão localizados na membrana interna das mitocôndrias. Para o soro de pacientes com cirrose biliar primária, o componente antigênico de M2 é específico. Foram identificados quatro polipéptidos M2 antigénicos, todos os quais fazem parte do complexo de piruvato-desidrogenase (PDH) de enzimas mitocondriais. Complexo de El-2-oksokislotodegidrogenazny com um peso molecular de 50 kD E2 - complexo digidrolipoamidatsiltransferazy com um peso molecular de 74 kDa, complexo E3-2-oksoglutaratny com um peso molecular de 50 kDa. Em PDH entra e proteína X (52 kDa), que reage de forma cruzada com E2. E2 e os componentes do complexo M2 podem ser detectados por imunoensaio enzimático (ELISA). Este estudo permite o diagnóstico de cirrose biliar primária em 88% dos casos. Sua especificidade é de 96%. Na ausência de anticorpos contra M2 no soro, o diagnóstico de cirrose biliar primária é improvável. Realizar um ELISA sensível específico nem sempre é possível; Nesses casos, o soro é geralmente testado quanto a anticorpos contra mitocôndrias por imunofluorescência indireta, utilizando como substrato o rim de um rato. Esta é uma técnica complicada, que em laboratórios que não possuem experiência suficiente pode dar resultados falsos negativos.

Existem outros antígenos e anticorpos mitocondriais. Os anticorpos anti-M9 são detectados nos estágios iniciais da cirrose biliar primária, eles também podem ser encontrados em parentes saudáveis de pacientes e em laboratórios que trabalham com soro de pacientes com cirrose biliar primária. Os anticorpos anti-M9 são encontrados em 10-15% de pessoas saudáveis. Na presença de M2, M4 e M8 também podem ser detectados; possivelmente, sua presença indica um curso mais progressivo da doença. O M3 está associado a reações a medicamentos, MB - com ingestão de iproniazida e M5 - com doenças sistêmicas do tecido conjuntivo.

Os anticorpos antinucleares (AHA) para um polipéptido com uma massa molecular de 200 kDa causam emissão perinuclear em 29% dos pacientes com cirrose biliar primária. Sua relação com AMA na cirrose biliar primária não é clara.

Juntamente com anticorpos antimitochondriais, outros anticorpos são encontrados na cirrose biliar primária: antinuclear (em 20-40% dos casos); anticorpos para componentes de músculos lisos (em 10-50%); anticorpos para componentes do ducto biliar (em 60%); fator reumatóide; anticorpos antitireoidianos, anti-anfócitos, antiplaquetários; anticorpos para ribonucleoproteína, para o receptor de acetilcolina. No entanto, os anticorpos antimitocondriais são mais típicos, são detectados em 80-100% dos pacientes com cirrose biliar primária.

2. Expressão de moléculas de adesão célula-célula em células epiteliais de túbulos biliares.

Nos últimos anos, foi estabelecido um grande papel patogenético de uma certa classe de proteínas da membrana celular - moléculas de adesão intercelular (MKAM). A indução e manutenção da citotoxicidade das células T no epitélio dos túbulos biliares é realizada pela adesão de linfócitos às células alvo e aos imunocitos. Por sua vez, a adesão dos linfócitos é realizada através da interação do antígeno leucocitário e das moléculas adesivas intercelulares MKAM-1 e MKAM-2.

A expressão de MKAM-1 em células epiteliais de túbulos biliares é observada apenas em pacientes com cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária.

O MKAM-1 é um mediador chave da adesão de linfócitos, portanto, o aumento da expressão dessas moléculas nos dutos interlobulares aumenta seu dano mediado por células 1.

3. Desenvolvimento de hipersensibilidade de tipo retardado.

Em resposta aos antígenos mitocondriais do epitélio do ducto biliar, desenvolve-se uma reação de hipersensibilidade de tipo retardado que causa citólise do epitélio do trato biliar intra-hepático (células K dependentes de antígenos ou dependentes de anticorpos). Isto é facilitado pela expressão de MKAM-1 nas células epiteliais dos túbulos biliares.

4. Perturbação em subpopulações de linfócitos T.

Em pacientes com cirrose biliar primária desenvolve deficiência congénita ou adquirida de função T-supressor de linfócitos e um aumento significativo na actividade de células auxiliares T-linfócitos, que contribui para o desenvolvimento de reacções auto-imunes em relação aos componentes de túbulos biliares.

5. Perturbação do metabolismo do ácido biliar.

O dano ao epitélio dos canais biliares conduz à entrada de ácidos biliares nos espaços periductulares, o que contribui para o desenvolvimento de reações inflamatórias, fibrose e formação de cirrose hepática.

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Sintomas cirrose biliar primária

Aproximadamente 30-50% dos pacientes desenvolvem a doença sem manifestações clínicas; A cirrose biliar primária do fígado é detectada acidentalmente por alterações nos testes hepáticos funcionais, com aumento da fosfatase alcalina geralmente determinada. Os sinais ou sintomas podem aparecer em qualquer fase da doença e os sintomas incluem fadiga ou colestase (e, como resultado, má absorção de gordura e deficiência de vitamina, osteoporose), disfunção hepatocelular ou cirrose do fígado. Os sintomas geralmente aparecem gradualmente. Compressão da pele, fadiga ou ambos os sintomas em conjunto são os sintomas iniciais em mais de 50% dos pacientes e podem superar a aparência de outros sintomas por meses ou anos. Outros sinais comuns no desenvolvimento da doença incluem aumento do fígado, densificação, sensibilidade suave (25%); Esplenomegalia (15%); hiperpigmentação (25%); xanthelasma (10%) e icterícia (10%). Eventualmente, todos os sintomas e complicações da cirrose se desenvolvem. Além disso, podem desenvolver-se neuropatia periférica e outros distúrbios auto-imunes associados à PBC.

A cirrose biliar primária do fígado é principalmente afetada pelas mulheres, com mais freqüência aos 35-50 anos de idade. Os homens sofrem de cirrose biliar primária muito raramente. A maioria das mulheres está doente, mais frequentemente com a idade de 35-50 anos. Os homens sofrem de cirrose biliar primária muito raramente.

A doença começa de repente, na maioria das vezes com coceira, não acompanhada de icterícia. Inicialmente, os pacientes, em regra, se voltam para um dermatologista. A icterícia pode estar ausente, mas na maioria dos casos, desenvolve-se dentro de 6 meses - 2 anos após a aparição do prurido. Cerca de um quarto de casos de icterícia e coceira aparecem simultaneamente. O desenvolvimento de icterícia antes da ocorrência de prurido é extremamente raro; a presença de icterícia sem coceira é pouco característico para qualquer estágio da doença. A coceira pode aparecer durante a gravidez e ser considerada como uma icterícia colestática do último trimestre. Os pacientes muitas vezes estão preocupados com a dor persistente no quadrante superior direito do abdômen (17%). Ao longo do tempo, eles podem desaparecer. Para esclarecer o diagnóstico, é necessário um exame endoscópico das secções superiores do trato gastrointestinal. Muitas vezes, há uma fadiga aumentada.

O estágio inicial da cirrose biliar primária

1. O prurido na pele é o sintoma mais característico do período inicial de cirrose biliar primária. Inicialmente, a coceira pode ser inconstante, então permanente, dolorosa, pior à noite e depois de um banho quente.

Na maioria das vezes, a coceira é combinada com icterícia, mas em alguns pacientes precede a icterícia, que pode aparecer apenas alguns meses ou mesmo anos depois. A coceira na pele é acompanhada por arranhões, e muitas vezes também pela infecção da pele. A coceira tão mal incomoda os doentes que pode parecer insuportável, os pacientes se quebram mesmo durante o sono. A coceira é causada pelo acúmulo de ácidos biliares no sangue e pela irritação das terminações nervosas cutâneas. Também se supõe que o fígado produz substâncias específicas - prurizantes que causam prurido na pele. Existe uma liquenização da pele (espessamento, grosseira, enfatizando seu padrão).

2. A pigmentação marrom-escura da pele é observada em 55-60% dos pacientes no estágio inicial da doença. É causada pela deposição de melanina, aparece primeiro na área da escápula, depois na área da superfície extensora das articulações e nas partes restantes do corpo.
3. O aumento lento da icterícia do tipo colestático - no início do período de cirrose biliar primária ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes. O icterícia que aumenta rapidamente no início da doença é considerado um sinal prognosticamente desfavorável, indicando uma alta atividade e progressão rápida da doença.
4. Xanthelases - observado em 20-35% dos pacientes. Eles representam a formação de um amarelo acima da pele de consistência macia, devido à deposição de colesterol. Os Xanthelases estão localizados principalmente na parte superior da pálpebra, mas também podem ser encontrados nas palmas das mãos, no tórax, nas costas, na superfície extensora dos cotovelos, joelho, nádegas.
5. As manifestações extrahepáticas - "palmeiras hepáticas", "brotos vasculares" no período inicial de cirrose biliar primária são muito raras (somente em pacientes individuais).
6. A hepatomegalia - um sinal característico de cirrose biliar primária, é detectada na maioria dos pacientes. O fígado projeta da borda do arco costal por 2-3 cm, é denso, sua borda suave, apontada.
7. Esplenomegalia - é detectada em 50-60% dos pacientes, o grau de esplenomegalia é pequeno, não há sinais de hiperesplenismo.
8. Sintomas inespecíficos - no estágio inicial da cirrose biliar primária, dores no hipocôndrio direito, articulações, mialgia, fenômenos dispépticos (falta de apetite, náuseas, amargura na boca) podem ocorrer, possivelmente um aumento da temperatura corporal.

O estágio desdobrado da cirrose biliar primária

1. Sintomas gerais (manifestações não específicas). No estágio expandido da cirrose biliar primária, os sintomas não específicos da doença são pronunciados. Os pacientes são perturbados por uma fraqueza geral pronunciada, febre a figuras subfugadas (às vezes febris), perda significativa de peso e falta de apetite.
2. Peito de pele, alterações na pele e seus apêndices. Nesta fase, a coceira dolorosa continua. A pele pigmentada espessa, grosseiramente, especialmente na área das palmeiras e solas, no estágio de grande alcance, há um denso inchaço da pele (semelhante à esclerodermia, a similaridade é ainda melhorada pela pigmentação). Existem vestígios de riscas numerosas que podem se infectar. Os focos de despigmentação são freqüentemente observados (assemelham-se ao vitiligo), erupções cutâneas papulares e vesiculares, depois de abrir as vesículas há crostas. É possível pigmentar as unhas e engrossá-las sob a forma de óculos, as falanges terminais dos dedos das mãos engrossam-se sob a forma de baquetas. Em casos raros, aumento do crescimento do cabelo no rosto e nos membros. Característica da xanthelasm. Característica do aparecimento de "palmeiras hepáticas" e "asteriscos vasculares".
3. Alargamento do fígado e do baço. No estágio expandido da cirrose biliar primária, o fígado aumenta drasticamente, torna-se denso, sua borda afia. O tamanho do baço aumenta consideravelmente, em alguns pacientes desenvolve a síndrome de hipersplenismo (pancitopenia).
4. Síndrome de hipertensão portal. No estágio expandido da cirrose biliar primária é caracterizada pelo desenvolvimento da síndrome da hipertensão portal, em particular, as varizes do esôfago e do estômago são definidas, é possível sangrar delas. No entanto, a ascite nesta fase é pouco frequente, é mais típica para o estágio final (terminal) da doença.
5. Síndrome de Malabsorção, vitaminas lipossolúveis. Violação da secreção e excreção da bile leva à atrofia das velhocas do intestino delgado e ao desenvolvimento da síndrome de má absorção Vitaminas lipossolúveis D, A, K. A deficiência de vitamina D manifesta-se pelos seguintes sintomas:

• desenvolve osteoporose, caracterizada por dor nas articulações ("reumatismo biliar"), ossos, costelas, vértebras; fraturas patológicas; cifose; detecção de áreas de rarefação de tecido ósseo nas radiografias de ossos (costelas, escápula, pelve, costela cervical, etc.).
• A placa dura dos dentes colapsa, os dentes afrouxam e caem.

Reduzir a absorção de vitamina A contribui para distúrbios da pele trófica, aumento da secura e deficiência visual.

A violação da absorção de vitamina K contribui para o desenvolvimento da síndrome hemorrágica, que também é agravada por uma violação da síntese no fígado da protrombina e outros procoagulantes.

6. Manifestações do sistema. Para o estágio expandido da cirrose biliar primária, lesões sistêmicas de vários órgãos internos também são naturais:

• A síndrome de Sjogren é revelada em 70-100% dos pacientes com colestase expressa. As manifestações da síndrome de Sjogren podem ser leves e não reconhecidas, especialmente porque a sintomatologia subjetiva da doença é dominada por coceira intensa.
• transtornos endócrinos são manifestados na função prejudicada do ovário em mulheres (amenorréia, dismenorréia), uma violação da função testicular em homens (diminuição da libido sexual, fraqueza sexual, redução de características sexuais secundárias, atrofia testicular, redução no tamanho do pénis); desenvolvimento da hipofunção do córtex adrenal; o hipotálamo; insuficiência da função incremental do pâncreas na forma de perda de tolerância à glicose ou diabetes mellitus manifesto;
• derrota dos pulmões sob a forma de pneumosclerose difusa (deformação do padrão pulmonar, apertado, malhado, sombras celulares nas radiografias de tórax) e alveolite fibrosante.
• O dano renal é caracterizado pelo desenvolvimento de glomerulonefrite, nefrite tubulointersticial;
• o distúrbio da função do sistema digestivo é manifestado por gastrite crônica, duodenite, duodênese, hipotonia do intestino delgado. Muitas vezes, desenvolve pancreatite crônica com diminuição da função secretiva do pâncreas e da esteatorréia;
• um aumento nos gânglios linfáticos periféricos.

Manifestações sistémicas de cirrose biliar primária causadas por reacções imunes cruzadas que se desenvolvem devido antigénios de tecido generalidade ductos biliares intra-hepática, as glândulas salivares, rim e de outros órgãos internos, e glândulas endócrinas, bem como devido à presença de vários órgãos vasculite.

7. Doenças concomitantes.

É descrita uma combinação de cirrose biliar primária com quase todas as doenças autoimunes conhecidas. Especialmente frequentemente, é combinada com doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, em particular com artrite reumatóide, dermatomiosite, doença mista do tecido conjuntivo e lúpus eritematoso sistêmico.

Em 4% dos casos, a cirrose biliar primária é combinada com a esclerodermia, também pode ser combinada com a síndrome CREST. A esclerodermia geralmente é limitada à esclerodactilia, o rosto, os antebraços e a tíbia podem estar envolvidos. Existe ceratoconjuntivite. Ro-anticorpos com uma massa molecular de 20-52 kD geralmente são detectados nesses pacientes. A secura na boca e nos olhos é detectada em quase 75% dos pacientes; Em alguns casos, em combinação com artrite, essas manifestações constituem uma síndrome de Sjogren completa.

Outras lesões cutâneas concomitantes incluem o imunocomplexo capilar e o líquen plano vermelho. A tireoidite auto-imune se desenvolve em cerca de 20% dos casos. O desenvolvimento do bócio tóxico difuso é descrito.

Possível atrofia dos cílios do jejuno, remanescente da doença celíaca. Outra doença combinada rara pode ser colite ulcerativa.

A possibilidade de desenvolvimento na cirrose biliar primária da trombocitopenia autoimune e o aparecimento de autoanticorpos aos receptores de insulina é mostrada.

Complicações dos rins incluem glomerulonefrite membranosa associada a IgM.

Como resultado da deposição de cobre nos túbulos renais distais, a acidose tubular renal pode se desenvolver. Outras manifestações de danos aos túbulos dos rins são hiporicemia e hiperuricosuria. Em 35% dos casos, desenvolve-se bacteriuria, que pode ser assintomática.

É descrita uma combinação de cirrose biliar primária com deficiência selectiva de IgA. Isso mostra que os mecanismos imunes dependentes de IgA não participam da patogênese da doença.

O risco de desenvolver câncer de mama em pacientes com cirrose biliar primária é 4,4 vezes maior do que na população.

Foi identificada uma combinação de cirrose biliar primária com mielite transversa, que se desenvolve como resultado de angiite e mielopatia necrotizante. Muitas vezes, há uma mudança nos dedos na forma de tímpano, pode-se desenvolver a osteoartropatia hipertrófica.

Como resultado de uma diminuição na saída de bile, e possivelmente, o dano imune ao ducto pancreático, insuficiência pancreática desenvolve.

As pedras dos canais biliares, geralmente de tipo pigmento, com ERCPH foram observadas em 39% dos casos. Às vezes, eles são acompanhados de manifestações clínicas, mas raramente se deslocam para a via biliar comum.

Os distúrbios na troca de gás nos pulmões, aparentemente, estão associados aos nódulos e à fibrose intersticial revelada durante o exame de raios-X. Com biópsias pulmonares, a lesão do tecido pulmonar intersticial é detectada. Além disso, a formação no interstício de grânulos de células gigantes leves é descrita. Tais pacientes geralmente desenvolvem a síndrome de Sjogren com a formação de anticorpos Ro.

A síndrome CREST é acompanhada por pneumonite intersticial e lesões vasculares pulmonares.

Na tomografia computadorizada, 81% dos pacientes no ligamento gastro-hepático e no portal do fígado apresentam nódulos aumentados (linfáticos). Há também um aumento no pericárdio e nós mesentéricos.

Nos homens, a cirrose biliar primária pode ser combinada com linfogranulomatose, câncer de colon, brônquios e próstata.

Etapa terminal da cirrose biliar primária

As manifestações clínicas no estágio terminal (estágios de insuficiência hepática descompensada e hipertensão portal) são iguais às da fase II, mas muito mais pronunciadas e progressivamente em progresso. Além disso, as manifestações de hipertensão portal descompensada (edema, ascite, sangramento de varizes do esôfago, estômago, veias hemorrhoidas), depleção de pacientes, síndrome de má absorção grave e danos nos rins são características.

No estágio terminal, é possível reduzir e até mesmo desaparecer a coceira na pele. A progressão da insuficiência hepática e hepatorrenal, desenvolve encefalopatia hepática grave, que termina com um coma hepático.

As principais causas de morte de pacientes com cirrose biliar primária são coma hepático, sangramento de varizes do esôfago, estômago.

Paciente "assintomático"

O uso generalizado de estudos bioquímicos automáticos levou a uma detecção mais freqüente de casos no estágio assintomático, geralmente aumentando a fosfatase alcalina sérica. Com a biópsia do fígado realizada em pacientes com um título AMA de 1:40 e acima, as mudanças geralmente correspondentes ao padrão de cirrose biliar primária são quase sempre detectadas, mesmo que o sujeito não tenha nada com que se preocupar e o nível sérico de fosfatase alcalina seja normal.

Cirrose biliar primária pode ser diagnosticada em pacientes submetidos a análise sobre os distúrbios que podem ser combinados com ela, por exemplo sobre as doenças do tecido conjuntivo ou doenças da glândula tiróide, e também sobrecarregadas com uma história familiar.

No exame clínico, os sinais da doença podem estar ausentes. A AMA sempre é detectada. O nível de fosfatase alcalina e bilirrubina no soro pode ser normal ou ligeiramente elevado. O nível de colesterol e transaminases pode ser inalterado.

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O curso da cirrose biliar primária

A expectativa de vida de pacientes com fluxo assintomático é geralmente de 10 anos. Com manifestações clínicas da doença e icterícia, a expectativa de vida é de cerca de 7 anos.

Devido à esteatorréia, a diarréia pode se desenvolver. Diminui lentamente o peso corporal. Os pacientes estão mais preocupados com a fadiga, mas seu estilo de vida normal, em geral, não é violado. A doença prossegue sem febre; A dor no abdômen é rara, mas pode ser prolongada.

Frequentemente observaram xantomas na pele, que às vezes aparecem de forma aguda, mas em muitos casos a doença ocorre sem a formação de xantomas; No estágio terminal da doença, os xantomas podem desaparecer.

A pele nos dedos, os tornozelos e as pernas inferiores engrossa e engrossa. A Xantomatose pode causar polineuropatia periférica, que se manifesta pela dor nos dedos (especialmente quando se abre a porta) e as pernas. Na parte de trás, a área da pele intacta na forma de asas de borboleta pode ser preservada, a qual é impossível alcançar e em que não há vestígios de arranhões.

As alterações ósseas se desenvolvem como uma complicação da colestase crônica e são especialmente pronunciadas com icterícia significativa. Nos estágios de longo alcance dos pacientes, a dor na parte de trás e ao longo das costelas perturba e, às vezes, as fraturas patológicas se desenvolvem.

As úlceras são muitas vezes formadas no duodeno, que são complicadas pelo sangramento.

O sangramento por varizes do esôfago pode ser a primeira manifestação da doença, mesmo antes da aparência dos nós. Nesta fase, a hipertensão portal é mais provável que um presínside. Mais de 5,6 anos de seguimento, 83 (31%) dos 265 pacientes desenvolveram varizes do esôfago, 40 (48%) apresentaram sangramento.

O carcinoma hepatocelular (fcc) é muito raro, porque a cirrose nodular só se desenvolve em estágios posteriores.

Estágios

Classificação de Childe-Turcott-Pugh

Clinical 1 e parâmetros laboratoriais	1	2	3
Encefalopatia (grau)	Não	1-2	3-4
Ascite	Não	Não expresso (diuréticos tratáveis)	Moderado, apesar da terapia diurética
PV (aumento em segundos)	<4	4-6	> 6
MHO	<1,7	1.7-2.3	> 2,3
Albumina (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2,8
Bilirrubina (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Classificação das classificações: 5-6 pontos - classe A (baixo risco); 7-9 pontos - classe B; 10-15 pontos - classe C (alto risco).

• Estágio 1: distúrbios do sono; diminuição da concentração; depressão, ansiedade ou irritabilidade.
• Fase 2: sonolência; desorientação; diminuição da memória de curto prazo; comportamento desinibido.
• Etapa 3: Substituição; confusão de consciência; amnésia; raiva; paranóia ou outro comportamento anormal.
• Estágio 4: coma.

Macroscopicamente, o fígado é ampliado, de cor esverdeada, os nódulos linfáticos aumentados são definidos no portal do fígado.

De acordo com a biópsia de punção, quatro estágios morfológicos da evolução da cirrose biliar primária são isolados.

1. Fase de colangite destrutiva pulmonar: infiltração inflamatória e destruição dos ductos biliar interlobular (portal) e septal com resposta granulomatosa. As extensões do portal expandido são infiltradas por linfócitos, células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos. A infiltração de traços-portal, como regra, não penetra profundamente no parênquima, apenas pequenos linfócitos ou grupos de linfócitos penetram nos lóbulos do fígado. Um exame microscópico eletrônico revelou uma violação da integridade da membrana basal. Perto dos ductos biliares afetados são granulomas, constituídos por células epiteliais e gigantes multinucleadas. Não há sinais histológicos de colestase nesta fase.
2. O estágio de proliferação de colangiol e fibrose periductular. Nos trilhos do portal, juntamente com a infiltração linfoplasmocelular e os ductos biliares colapsos, aparecem focos proliferativos do epitélio biliar, que se espalham para as partes periportais dos lobos juntamente com os infiltrados. Existe um específico para o sintoma da cirrose biliar primária - "traços do portal vazio", cujos infiltrados inflamatórios não contêm canais biliares. Ao redor do trato biliar sobrevivente, o tecido conjuntivo prolifera. Em conexão com a redução da via biliar, desenvolve-se colestase. Mais tarde, o número de granulomas no fígado diminui, muitos deles são submetidos a fibrose.
3. Fosfoma de acidentes vasculares cerebrais na presença de infiltração inflamatória do fígado.

Nesta fase, as intercalações de tecido conectivo formam os trilhos do portal e se conectam a tratos adjacentes (septos portoportais), e também conectam as veias centrais com os tratos portal (septo portocentral). A proliferação das vias biliares diminui, aumenta a redução dos ductos biliar interlobular e septal, o que, naturalmente, leva a um aumento da colestase. Além disso, a infiltração celular do parênquima aumenta, a necrose dos hepatócitos é mais numerosa, a fibrose aumenta, os pseudolulcos monolóbicos são formados.

4. A fase final.

Este estágio é caracterizado por todos os sinais de uma cirrose grande do nódulo ou mista do fígado com colestase pronunciada no contexto do empobrecimento do parênquima pelos ductos biliares.

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Diagnósticos cirrose biliar primária

Cirrose biliar primária é suspeito em mulheres verão média características clássicas ou alterações em ensaios bioquímicos, indicando colestase: aumento dos níveis de fosfatase alcalina e gammaglutamil-transpeptidase, mas alterações mínimas aminotransferase nível (ALT e ACT). Nos estágios iniciais, os níveis séricos de bilirrubina estão normalmente dentro dos limites normais; seu aumento indica uma progressão da doença e um prognóstico desfavorável. O nível de IgM no soro é marcadamente aumentado. Um resultado positivo na determinação de anticorpos mitocondriais no soro (por vezes também positivas em tulos baixos em pacientes com auto-imune de tipo 1 da hepatite) indica um diagnóstico seguro. Outros auto-anticorpos em pacientes com PBC incluem o factor reumatóide (66%), antigladkomyshechnye anticorpo (66%), anticorpos antitireóide (40%), e anticorpo antinuclear (35%). Uma biópsia de fígado é geralmente realizada para confirmar o diagnóstico e identificar os sintomas patognomônicos precoce das lesões dos canais biliares durante o curso da doença. No entanto, a cirrose biliar primária tem quatro fases, e a progressão da fibrose torna-se morfologicamente indistinguíveis de outras formas de cirrose.

A obstrução biliar hepática deve ser excluída, se necessário, são utilizados métodos instrumentais de investigação (incluindo ultra-som, colangiopancreatografia de ressonância magnética e, de acordo com as indicações, CPRE).

Dados laboratoriais

1. Análise geral do sangue: sinais de anemia, aumento da ESR, no período ativo da doença é possível leucocitose, com o desenvolvimento da síndrome de hipersplenismo pancitopenia.
2. A análise geral da urina: proteinúria, bilirrubinúria, ausência de urobilina. A análise das fezes para a estrobobilina é fraca ou positiva, as fezes são ligeiramente coloridas ou descoloridas (achiolia).
3. teste bioquímico do sangue: síndrome colestase bioquímica característica - hiperbilirrubinemia (principalmente através do aumento da fracção de bilirrubina conjugada); quando a cessação completa da saída de hiperbilirrubinemia biliar atinge 250-340 pmol / l, o aumento em fosfatase alcalina no sangue, 5-nukleotvdazy, y-glutamilo, os ácidos biliares (particularmente litocólico), cobre, colesterol, beta-lipoproteína, fosfolípido, ácidos gordos não estéril içados; diminuição do teor de ferro no sangue. A atividade das enzimas acima mencionadas da colestase aumenta com a cirrose biliar primária já nos estágios iniciais. A atividade das aminotransferases no soro sanguíneo também aumenta, o conteúdo de y e beta globulinas aumenta e o nível de albumina diminui.
4. Análise imunológica do sangue: reduziu o número total de linfócitos T, linfócitos T ativados, bem como os supressores de linfócitos T. Característica é um aumento no número de complexos imunes circulantes. Aumento da IgM no sangue, muitas vezes também IgA e IgG.

Extremamente característico é a detecção de anticorpos antimitochondrial (AMA), eles são detectados já nos estágios iniciais da doença. O título AMA correlaciona-se com o grau de atividade, estágio e manifestações histológicas da cirrose biliar primária. A AMA pode ser detectada mesmo no estágio pré-clínico e não desaparece durante todo o período da doença. O mais característico é a detecção de anticorpos contra o translocador de nucleótidos de adenina mitocondrial (anticorpo ANT) ou o antígeno M-mitocondrial de ATP-ase. M ₂. Diagnósticamente significativo é o título de 1:20 - 1:40. Em alguns casos, é possível detectar anticorpos contra tiroglobulina no soro, fator reumatóide, etc.

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Dados instrumentais

• Ultra-som do fígado e ductos biliares: aumento do fígado, grandes ductos biliares inalterados. Possível detecção de pedras no ducto biliar (em 20-30% dos pacientes).
• Ultra-som do baço: esplenomegalia.
• PHEGDS: no estágio da cirrose formada do fígado, são detectadas veias varicosas do esôfago e do estômago.
• Biopsia de punção cozida.

A derrota dos ductos biliar septal ou interlobular é uma característica diagnóstica característica da cirrose biliar primária. Com a biópsia hepática de punção, estes canais biliares muitas vezes não são visualizados, mas normalmente são claramente detectados no tecido do fígado de forma aberta. Tal biópsia é cada vez menor, uma vez que a frequência das intervenções cirúrgicas está a diminuir. O material obtido por biópsia por punção deve ser estudado por um patomorfologista experiente.

A doença começa com danos ao epitélio de pequenos ductos biliares. O exame histométrico mostrou que os ductos biliares com um diâmetro inferior a 70 ± 80 μm são destruídos, especialmente nos estágios iniciais. As células epiteliais estão inchadas, mais eosinofílicas e têm uma forma irregular. O lúmen das vias biliares é desigual, a membrana basal está danificada. Às vezes, há uma ruptura das vias biliares. Ao redor do ducto danificado, a infiltração celular é detectada por linfócitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos. Os grânulos são geralmente formados, geralmente na Zona 1.

Os ductos biliares são destruídos. No decurso da sua localização, observam-se grupos de células linfóides e os canais biliares começam a proliferar. Nas zonas do portal, podem ser observados ramos da artéria hepática, mas sem os canais biliares que os acompanham. A fibrose se estende para além das zonas do portal, observa-se necrose escalonada. Os métodos histoquímicos de investigação revelam a deposição de uma quantidade significativa de cobre e proteína ligada ao cobre. Os septos fibróticos destruem gradualmente a arquitetura arquitetônica hepática, os sites de regeneração são formados. Estes últimos geralmente são distribuídos de forma desigual, de modo que em algumas áreas da cirrose de biópsia é visível, em outros - não. Em algumas áreas, a estrutura lobular não está quebrada. Nos estágios iniciais, a colestase é restrita à zona 1 (portal).

A deposição de hialina, semelhante à observada com doença alcoólica, é encontrada nos hepatócitos em 25% dos casos.

Dependendo da imagem histológica, existem 4 etapas:

• Fase I - lesão pronunciada dos canais biliares;
• Estágio II - proliferação do ducto biliar;
• III estágio - cicatrização (fibrosis septal e ponte);
• Etapa IV - cirrose. O significado desta divisão no estágio é pequeno, uma vez que as alterações no fígado são de caráter focal e ocorrem em taxas diferentes em diferentes partes dela. Não há diferenças claras entre os estágios. É especialmente difícil distinguir entre os estádios II e III. O curso da doença é marcado por uma variabilidade considerável, na ausência de sintomas, pode-se observar uma imagem correspondente ao estágio avançado III. Além disso, com biópsias múltiplas é mostrado que o mesmo estágio pode persistir por muitos anos.

• A hepatografia de radioisótopos com rosa de Bengala, rotulada com 131I, revela uma violação acentuada da função excrecionante do fígado.
• Colangiografia por infusão (realizada com hiperbilirrubinemia, que não excede a norma em 3-4 vezes): revela ductos biliar extrahepáticos inalterados.

Critérios de diagnóstico

1. Prurido intenso na pele, manifestações extra-hepáticas (síndrome de Sjogren seco, artrite reumatóide, etc.).
2. O aumento da atividade de enzimas de colestase no soro sanguíneo é de 2-3 vezes em comparação com a norma.
3. Condensação biliar extra-hepática normal com ultra-sonografia e estudo de contraste de raios-X.
4. Detecção de anticorpos antimitochondriais em soro em um título acima de 1:40.
5. Aumento do conteúdo de IgM no soro sanguíneo.
6. Alterações características no fígado pontilhado.

O diagnóstico de cirrose biliar primária é feito na presença dos critérios 4º e 6º ou 3-4 destes sinais. Também deve ser levado em consideração a ausência de marcadores de hepatite B, C, D.

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Programa de pesquisa

1. Análise geral de sangue, urina, fezes. Análise de urina para bilirrubina, urobilina, análise de fezes para estercobilina.
2. Análise de sangue bioquímica: determinação do conteúdo de frações proteicas e proteicas totais, nível de aminotransferases, amostras sulemicas e de timol; Identificação da síndrome colestática bioquímica (determinação da atividade da fosfatase alcalina, γ-glutamil transpeptidase, 5-nucleotidase, bilirrubina, colesterol, lipoproteínas, NEFLC, cobre). Determinação da uréia, creatinina.
3. investigação imunológica de sangue: determinação do teor e a actividade de linfócitos-T e as suas sub-populações de linfócitos B, imunoglobulina, anticorpo anti-mitocondriais, factor reumatóide, anticorpo para músculo liso, tiroglobulina, complexos imunes circulantes.
4. Ultra-som do fígado, via biliar, baço, rins.
5. Hepatologia de radioisótopos.
6. FLEXÍVEL
7. Laparoscopia com biópsia hepática direcionada, com a impossibilidade de realizar biópsia com laparoscopia - punção do fígado sob a supervisão do ultra-som.
8. Colangiografia por infusão (com hiperbilirrubinemia, que excede a norma em 3-4 vezes), se necessário, diagnóstico diferencial com cirrose biliar secundária.

Diagnóstico diferencial

Na maioria das vezes a cirrose biliar primária é necessário diferenciar a cirrose biliar secundário, colangite esclerosante primária, hepatite crónica activa, com síndrome colestática, fígado e cancro do tracto biliar, colestase, devido a tomar medicamentos.

O diagnóstico diferencial de cirrose biliar primária com hepatite activa e colestase é muito difícil nas fases iniciais da cirrose biliar primária sem histologia claro, além disso, que a cirrose biliar primária, um longo tempo, contado como colangite destrutiva crónica, sem sinais óbvios de cirrose do fígado.

Muitas vezes, é necessário diferenciar a cirrose biliar primária com a hepatite colestótica de drogas. Para a hepatite colestática medicinal, em contraste com a cirrose biliar primária, são caracterizados por:

• uma história de tomar medicamentos que causam colestase (medicamentos anabolizantes esteróides, aminazina, contraceptivos orais, metiltestosterona, clorpropamida, bugamida, sulfonamidas, etc.);
• a ausência de anticorpos antimitochondriais no sangue;
• nas biópsias do fígado, a destruição dos ductos biliares interlobulares e a infiltração celular dos tractos do portal são menos pronunciadas;
• a abolição das drogas leva ao desenvolvimento reverso da síndrome colestática.

Muitas vezes, é necessário diferenciar a cirrose biliar primária com a icterícia mecânica (sub-hepática).

A base do diagnóstico nestes casos é o uso de ultra-som (detecção de pedra, tumor, compressão externa do ducto hepático comum, coledoca), colangiografia retrógrada, tomografia computadorizada, casos diagnósticos e pouco claros, laparoscopia e até laparotomia.

Diagnóstico diferencial da cirrose biliar primária

Doença	Recursos	AMA	Biopsia assada
PBC	As mulheres estão mais doentes Comichão Níveis elevados de soro amorfo sérico	Identificar	Dano de via biliar Agregações de células linfóides Pequena necrose escalonada Lótulos intactos Colestase periférica
Colangite esclerosante primário	Os homens estão mais freqüentemente doentes Combinado com colite ulcerativa Diagnosticado com colangiografia	Nenhum ou com baixo título	Fibrose e proliferação de canais biliares Fibrose de dutos sob a forma de casca de cebola
Variante cholestatica da sarcoidose	Diferenças sexuais em frequência estão ausentes Os negros sofrem de uma tigela Comichão Níveis elevados de soro amorfo sérico Mudanças nas radiografias de tórax	Nenhum	Um grande número de grânulos Alterações moderadas nos canais biliares
auto-imune holangiopatiya	As mulheres estão mais doentes Alto nível sérico FS Título AHA de soro alto	Nenhum	Dano de via biliar Agregações de células linfóides Pequena necrose escalonada
Reações cholestatic às drogas	Anamnese Desenvolvimento dentro de 6 semanas desde o início de tomar o medicamento Início dinâmico	Nenhum	Infiltração de tratos portal com mononucleares, às vezes eosinófilos; Formação de grânulos e infiltração gordurosa

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Tratamento cirrose biliar primária

Os objetivos do tratamento incluem a interrupção ou o desenvolvimento reverso de alterações patológicas no fígado, tratamento de complicações (colestase crônica e insuficiência hepática) e, finalmente, transplante hepático. O uso de álcool e qualquer droga hepatotóxica deve ser descartado. O ácido ursodesoxicólico (4,3-5 mg / kg por via oral 2 vezes ao dia ou 3,25-3,75 mg / kg por via oral 4 vezes ao dia durante as refeições) reduz o dano no fígado, prolonga a expectativa de vida e atrasa o tempo de transplante hepático . Aproximadamente 20% dos pacientes após 4 meses de tratamento não apresentam melhora nos parâmetros bioquímicos; A doença nesses pacientes provavelmente progredirá, e depois de alguns anos eles precisarão de transplante hepático. Outras drogas oferecidas para tratamento não melhoram o resultado clínico geral ou dão resultados inconsistentes; tais medicamentos incluem glicocorticóides, penicilamina, colchicina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina e clorambucile.

A coceira cutânea pode ser controlada por colestiramina (6-8 g por via oral 2 vezes ao dia). Alguns pacientes com prurido têm um efeito positivo quando tratados com ácido ursodeoxicólico e OVNI; em outros, ao tomar rifampicina ou antagonistas de opiáceos, por exemplo naltrexona. A malabsorção de gordura pode exigir ingestão adicional de vitaminas de cálcio e vitamina A, D, E e K. Para a osteoporose, a vitamina D, o exercício, os bisfosfonatos, os estrogênios ou o raloxifeno devem ser adicionados às preparações de cálcio. Nos estágios posteriores, torna-se necessário tratar hipertensão portal ou cirrose hepática.

O transplante de fígado conduz a excelentes resultados. Uma indicação comum é a descompensação da doença do fígado: hemorragia repetida de varizes, ascite refratária, prurido grave da pele e encefalopatia hepática. Sobrevivência no prazo de um ano após o transplante hepático exceder 90%; mais de 5 anos mais de 80%. A cirrose biliar primária se repete em aproximadamente 15% dos pacientes durante os primeiros anos, embora esses dados não sejam clinicamente relevantes.

Tratamento sintomático

O tratamento sintomático da cirrose hepática primária biliar é realizado em todos para reduzir a coceira e a esteatorréia.

Perda de vitamina D e cálcio devido à ingestão insuficiente de bile no intestino leva à osteomalácia, para eliminar qual vitamina D e cálcio adicionalmente prescritos. Muito mais comum e significativamente mais importante é a osteoporose. Não é passível de tratamento, mas, no entanto, requer a nomeação de cálcio, insolação e aumento dos níveis de atividade física. Você pode realizar cursos de terapia de reposição hormonal, embora o risco de desenvolver câncer de mama aumenta. O tratamento com calcitonina foi ineficaz.

Drogas imunossupressoras

Sua eficácia é baixa, muito menor do que a hepatite crônica e ativa crônica, na qual a consulta de corticosteróides leva a uma melhora significativa. A ineficácia da azatioprina, penicilamina e clorambucil é mostrada. O uso de corticosteróides pode reduzir as manifestações clínicas e melhorar os parâmetros bioquímicos, mas está associado ao aumento da reabsorção óssea e, portanto, seu uso não é desejável.

Em pequenos estudos, demonstrou-se que a ciclosporina A alivia os sintomas e melhora o desempenho bioquímico. Estas biópsias do fígado indicam uma desaceleração na progressão da doença. O uso deste medicamento é limitado à sua nefrotoxicidade e efeito hipertensivo; A admissão de longo prazo é insegura.

O metotrexato numa dose de 15 mg por via oral, uma vez por semana, também ajuda a reduzir a gravidade dos sintomas e níveis mais baixos de fosfatase alcalina e bilirrubina no soro. Uma biópsia no fígado mostra uma diminuição da inflamação. O índice de previsão Mayo não muda. Entre os efeitos colaterais, houve uma tendência para diminuir a contagem de glóbulos brancos e plaquetas, indicando mielotoxicidade reversível. Em 12-15% dos casos, desenvolve-se pneumonite intersticial, que sofre desenvolvimento reverso após cessação do tratamento e corticosteróides. O metotrexato tem pouco efeito sobre a sobrevivência. O efeito da droga no curso da cirrose biliar primária é muito diversificado. Em geral, com esta doença, prescrever o medicamento não deve ser; é usado apenas em ensaios clínicos em andamento.

A colchicina inibe a síntese de colágeno e aumenta sua destruição. Em pacientes com cirrose biliar primária, o fármaco melhora a função sintética do fígado, mas não afeta a sobrevivência. Colchicina - um medicamento barato e quase nenhum efeito colateral, mas sua eficácia na cirrose biliar primária deve ser reconhecida como mínima.

O ácido ursodesoxicólico é um ácido biliar não hidrófilo de fígado não tóxico, o que reduz a possível hepatotoxicidade dos ácidos biliares endógenos. É caro, usado em uma dose total de 13-15 mg por 1 kg de peso corporal 2 vezes ao dia: após o jantar e depois do jantar. Um estudo placebo realizado na França mostrou que o ácido ursodeoxicólico retarda a progressão da doença, aumenta a sobrevida e reduz a necessidade de transplante hepático. O nível de bilirrubina no soro é reduzido. Com um alto nível basal de bilirrubina e presença de cirrose, os resultados do tratamento foram pior. Um estudo no Canadá encontrados resultados não tão encorajadores: diminuiu os níveis de bilirrubina, parâmetros bioquímicos no soro foram melhoradas, mas as manifestações clínicas, quadro histológico no fígado, a taxa de sobrevivência ou a duração do tratamento antes do transplante do fígado não foram alterados. Em um estudo realizado na clínica Mayo usando placebo, os pacientes que receberam ácido ursodesoxicólico mostraram apenas um ligeiro aumento no tempo em que os níveis séricos de bilirrubina se duplicaram. A imagem histológica no fígado não mudou. Nos estágios iniciais da doença, os resultados foram melhores. Uma meta-análise dos resultados de todos os estudos sobre esta questão revelou um aumento significativo, mas pequeno, da expectativa de vida e duração do tratamento antes do transplante hepático. O ácido ursodesoxicólico no tratamento da cirrose biliar primária não pode ser considerado uma panaceia. No entanto, deve ser prescrito para todos os pacientes, com exceção dos pacientes no estágio terminal, que estão programados para realizar transplante hepático. É difícil decidir se tratar o ácido ursodesoxicólico em pacientes com estágios precoces e assintomáticos; A decisão é feita individualmente, levando em consideração os custos de tratamento.

O tratamento combinado com doses mais baixas de fármacos pode ser mais eficaz, por exemplo, colchicina e ácido ursodesoxicólico ou ácido ursodesoxicólico e metotrexato podem ser combinados.

Atualmente, não existe uma terapia específica suficientemente efetiva para cirrose biliar primária. Nos estágios iniciais da doença, algumas melhorias são decorrentes do uso de ácido ursodesoxicólico.

As pesquisas realizadas tinham muitas carências, eram curtas, abrangiam uma pequena quantidade de pacientes. Com uma doença com um curso tão longo e volátil, é difícil detectar efeitos estatisticamente significativos a longo prazo de quaisquer efeitos. Em qualquer estudo, o número de pacientes em cada grupo deve ser indicado. No início, estágios assintomáticos da doença, pacientes com boa saúde não precisam de tratamento. Com um prognóstico desfavorável e uma doença de longo alcance, o efeito do tratamento também é improvável. O estudo deve incluir grupos nos estádios intermediários da doença. Ao avaliar a eficácia de qualquer método de tratamento, é necessário desenvolver os resultados de grandes ensaios clínicos controlados.

O sangramento por veias varicosas e prolongadas do esôfago pode se desenvolver nos estágios iniciais, mesmo antes do desenvolvimento de cirrose nodular verdadeira. Não é surpreendente, portanto, que a conduta da derivação portocaval em tais pacientes tenha um efeito positivo. A encefalopatia do fígado raramente se desenvolve. Especialmente favoráveis são os resultados do tratamento de pacientes de grupos de baixo risco. Em alguns casos, efetivamente transgular intraossética manobra portossistêmica com a ajuda de stents.

Os cálculos biliares, se não causam dor intensa ou não estão localizados na via biliar comum, não devem ser removidos. As indicações para colecistectomia ocorrem muito raramente, o paciente não é bem tolerado.

Transplante de fígado

O transplante de fígado é indicado em caso de diminuição significativa da atividade do paciente, quando ele é praticamente incapaz de sair da casa. Indicações para o transplante de fígado também são prurido não tratável, ascite, encefalopatia hepática, hemorragia de veias varicosas esofágicas, infecções recorrentes. O transplante é mais bem sucedido e economicamente mais lucrativo se for produzido nos estágios iniciais da doença. É provável que os pacientes sejam encaminhados para o centro de transplante hepático com um nível sérico de bilirrubina de 150 μmol / l (9 mg%).

A sobrevivência no transplante é significativamente aumentada. A sobrevivência anual após transplante hepático é de 85-90% e a taxa de sobrevivência de 5 anos atinge 60-70%. Em 25% dos casos, é necessário realizar um segundo transplante, geralmente devido ao desenvolvimento da síndrome dos canais biliares desaparecendo. Após a operação, a condição dos pacientes geralmente melhora significativamente.

Embora o título AMA diminua nos primeiros meses, ele subseqüentemente aumenta de novo. Provavelmente, a doença se repete como resultado de lesões do fígado transplantado. Em um grupo, os sinais histológicos de recorrência da doença 1 ano após o transplante foram revelados em 16% dos pacientes. Os sintomas da doença geralmente estão ausentes, embora alguns pacientes tenham coceira.

Durante os primeiros 1-3 meses, há uma diminuição da densidade óssea, que pode ter consequências catastróficas. Provavelmente, a osteoporose é causada pelo descanso no leito e pelo tratamento com corticosteróides. Após 9-12 meses após o transplante começar a formação de um novo osso e um aumento na sua densidade.

Colangiopatia imune

Quase 5% dos pacientes com início da doença, remanescentes da cirrose biliar primária, AMA no soro não são detectados. Ao mesmo tempo, títulos elevados de AHA e anticorpos contra a actina são encontrados no soro. As manifestações clínicas da doença geralmente estão ausentes. As alterações histológicas no fígado correspondem ao padrão de cirrose biliar primária. A nomeação de prednisolona leva a alguma melhoria nos parâmetros clínicos e bioquímicos. Histologicamente, uma diminuição da inflamação é observada no fígado, mas a lesão dos canais biliares persiste e o nível de GGTP no soro é muito alto. A doença nestes casos é uma combinação de cirrose biliar primária e hepatite crônica auto-imune.

Previsão

O curso da cirrose biliar primária na ausência de sintomas é imprevisível, o que cria dificuldades significativas no diagnóstico da doença no paciente e seus familiares. Em alguns casos, os sintomas não se desenvolvem, outros mostram uma deterioração progressiva. Atualmente, pacientes com cirrose biliar primária no estágio terminal com a ajuda do transplante hepático conseguem salvar a vida.

A vida útil com fluxo assintomático de cirrose biliar primária não diminui em comparação com o índice na população. O momento do desenvolvimento dos sintomas descritos na literatura é muito diferente, provavelmente determinado pelas características dos grupos de estudo de pacientes e métodos de pesquisa. A duração da doença depende do momento do diagnóstico. Em centros especializados, por exemplo, na Clínica Mayo ou Royal Free Hospital, os pacientes com estágios avançados da doença geralmente são observados, de modo que a probabilidade de suas manifestações clínicas é maior que em pacientes em centros regionais, por exemplo em Oslo ou em Newcastle. Em geral, manifestações clínicas em pacientes com cirrose biliar primária assintomática se desenvolvem após 2-7 anos.

No caso das manifestações clínicas, a predição é especialmente importante, pois permite determinar o tempo ideal para transplante hepático. Se o nível de bilirrubina no soro exceder constantemente 100 μmol / l (6 mg%), a duração do paciente não excederá 2 anos. Além disso, a sobrevivência é reduzida na presença de manifestações clínicas, em pacientes idosos com níveis de hepatoesplenomegalia, ascite e albumina sérica abaixo de 435 μmol / L (3 g%). O prognóstico é pior se o exame histológico revelar necrose escalonada, colestasis, fibrose da ponte e cirrose.

As veias varicosas se desenvolvem em 31% dos pacientes em média após 5,6 anos, e 48% deles sangram posteriormente. A probabilidade de varizes é maior com um elevado nível de bilirrubina no soro e com alterações histológicas pronunciadas. Se forem detectadas veias varicosas do esôfago, a taxa de sobrevivência durante o ano é de 83% e dentro de 3 anos - 59%. Após o primeiro sangramento, a taxa de sobrevivência durante o ano é de 65% e de 3 anos - 46%.

Nenhum modelo pode avaliar com precisão a sobrevivência de um paciente individual. Esses modelos não levam em conta uma série de fatores que refletem a dinâmica da doença. Eles não podem predizer complicações súbitas que ameaçam a vida, como sangramento de varizes.

O estágio terminal dura aproximadamente 1 ano e é caracterizado por exacerbação rápida da icterícia no fundo do desaparecimento do xantoma e da coceira. Os níveis de albumina e colesterol total no soro são reduzidos. Desenvolva edema e ascite. No estágio terminal há episódios de encefalopatia hepática com sangramento difícil de parar, geralmente de veias de esôfago com varizes dilatadas. A causa da morte também pode ser uma infecção concomitante, às vezes sepsis causada por bactérias gram-negativas.

A cirrose biliar primária geralmente progride para o estágio terminal dentro de 15-20 anos, embora estes termos variem. A cirrose biliar primária não pode afetar a qualidade de vida por muitos anos. Em pacientes com curso assintomático da doença, os sinais clínicos geralmente aparecem em 2-7 anos, mas podem aparecer em 10-15 anos. Após a aparência dos sintomas clínicos, a expectativa de vida média é de 10 anos. Os sinais prognósticos de progressão rápida da doença são o aumento rápido dos sintomas, a progressão das alterações histológicas, a idade do paciente idoso, o aparecimento de edema, a presença de doenças autoimunes associadas e alterações na bilirrubina, albumina, PV ou MHO. O prognóstico é desfavorável se a coceira desaparecer, o contrato de xantomas e diminuir o nível de colesterol no soro.

A cirrose biliar primária do fígado é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos ductos bseletais intra-hepáticos, levando a colestases, cirrose do fígado e insuficiência hepática. Os pacientes geralmente não se queixam, mas podem queixar-se de fadiga, ou podem ter sinais de colestase (por exemplo, comichão, esteatorréia) e cirrose hepática (por exemplo, hipertensão portal, ascites). Estudos de laboratório indicam colestase, aumento dos níveis de IgM e presença de anticorpos antimitochondriais característicos no soro. Normalmente, é necessária uma biópsia hepática para verificar o diagnóstico e o estágio do processo. O tratamento inclui ácido ursodeoxicólico, colestiramina (com prurido), adicionalmente vitaminas lipossolúveis e com progressão da doença - transplante hepático.

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