Colite ulcerosa inespecífica

A colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica da mucosa do cólon, mais frequentemente caracterizada por diarreia sanguinolenta. Sintomas extraintestinais de colite ulcerativa inespecífica, especialmente artrite, podem ser observados. O risco de câncer de cólon a longo prazo é alto. O diagnóstico é feito por colonoscopia. O tratamento da colite ulcerativa inespecífica inclui 5-ASA, glicocorticoides, imunomoduladores, anticitocinas, antibióticos e, às vezes, cirurgia.

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O que causa a colite ulcerativa?

As causas da retocolite ulcerativa inespecífica são desconhecidas. Os fatores etiológicos suspeitos são infecção ( vírus, bactérias ) e má nutrição (dieta pobre em fibras). Muitos consideram este último fator como predisponente ao desenvolvimento da doença.

Causas da colite ulcerativa

A colite ulcerativa geralmente começa no reto. A doença pode ser limitada ao reto (proctite ulcerativa) ou progredir proximalmente, às vezes envolvendo todo o cólon. Raramente, todo o cólon é afetado de uma só vez.

A inflamação na retocolite ulcerativa envolve a membrana mucosa e a camada submucosa, mantendo-se uma fronteira nítida entre o tecido normal e o afetado. A camada muscular é afetada apenas em casos graves. Nos estágios iniciais, a membrana mucosa apresenta-se eritematosa, finamente granulada e friável, com perda do padrão vascular normal e, frequentemente, com áreas irregulares de hemorragia. Grandes ulcerações da membrana mucosa com exsudato purulento abundante caracterizam o curso grave da doença. Ilhas de membrana mucosa inflamada, relativamente normal ou hiperplásica (pseudopólipos) projetam-se acima das zonas de membrana mucosa ulcerada. Fístulas e abscessos não se formam.

A colite fulminante ocorre quando há ulceração transmural, causando íleo local e peritonite. Ao longo de horas ou dias, o cólon perde o tônus muscular e começa a dilatar.

Megacólon tóxico (ou dilatação tóxica) refere-se a uma emergência na qual a inflamação transmural grave leva à dilatação e, às vezes, à perfuração do cólon. Ocorre mais frequentemente quando o diâmetro transverso do cólon excede 6 cm durante uma exacerbação. Geralmente ocorre espontaneamente durante colite muito grave, mas pode ser precipitada por opiáceos ou medicamentos antidiarreicos anticolinérgicos. A perfuração colônica aumenta significativamente a mortalidade.

Patogênese da colite ulcerativa inespecífica

Sintomas de colite ulcerativa

Diarreia sanguinolenta de intensidade e duração variáveis, alternada com períodos assintomáticos. Geralmente, a exacerbação começa de forma aguda, com vontade frequente de defecar, cólicas moderadas na parte inferior do abdômen e presença de sangue e muco nas fezes. Alguns casos se desenvolvem após infecções (por exemplo, amebíase, disenteria bacteriana).

Se a ulceração for limitada à região retossigmoide, as fezes podem ser normais, firmes e secas, mas, entre as evacuações, pode ser liberado muco misturado com glóbulos vermelhos e brancos do reto. Os sintomas gerais da retocolite ulcerativa são ausentes ou leves. Se a ulceração progredir proximalmente, as fezes tornam-se mais líquidas e frequentes, até 10 vezes ao dia ou mais, com dor espasmódica intensa e tenesmo incômodo, inclusive à noite. As fezes podem ser aquosas e conter muco, sendo frequentemente constituídas quase inteiramente por sangue e pus. Em casos graves, os pacientes podem perder muito sangue em poucas horas, necessitando de transfusão urgente.

A colite fulminante se apresenta com diarreia súbita e grave, febre de até 40 °C, dor abdominal, sinais de peritonite (por exemplo, guarda, sinais peritoneais) e toxemia grave.

Os sintomas sistêmicos da retocolite ulcerativa são mais característicos da doença grave e incluem mal-estar, febre, anemia, anorexia e perda de peso. Manifestações extraintestinais (especialmente articulares e cutâneas) estão sempre presentes na presença de sintomas sistêmicos.

Sintomas de colite ulcerativa

Diagnóstico de retocolite ulcerativa inespecífica

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Manifestações iniciais da retocolite ulcerativa

O diagnóstico é sugerido pelo desenvolvimento de sinais e sintomas típicos, especialmente se a doença for acompanhada de manifestações extraintestinais ou histórico de crises semelhantes. A colite ulcerativa deve ser diferenciada da doença de Crohn e de outras causas de colite aguda (p. ex., infecção; em pacientes idosos, isquemia).

Todos os pacientes devem ter suas fezes examinadas para patógenos entéricos, e Entamoeba histolytica deve ser excluída por exame de fezes pós-miccional imediato. Se houver suspeita de amebíase em viajantes de áreas epidemiológicas, títulos sorológicos e biópsia devem ser realizados. Em pacientes com histórico de uso de antibióticos ou hospitalização recente, as fezes devem ser testadas para toxina de Clostridium difficile. Pacientes em risco devem ser testados para HIV, gonorreia, vírus do herpes, clamídia e amebíase. Em pacientes em uso de agentes imunossupressores, infecções oportunistas (por exemplo, citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) ou sarcoma de Kaposi devem ser excluídos. Colite pode ocorrer em mulheres que usam contraceptivos orais; essa colite geralmente se resolve espontaneamente após a descontinuação da terapia hormonal.

A sigmoidoscopia deve ser realizada; este exame permite a confirmação visual da colite e a cultura direta para avaliação microscópica e bacteriana, bem como a biópsia das áreas afetadas. No entanto, tanto a inspeção visual quanto a biópsia podem não ser diagnósticas, pois lesões semelhantes ocorrem em diferentes tipos de colite. Lesões perianais graves, função retal prejudicada, ausência de sangramento e envolvimento colônico assimétrico ou segmentar sugerem doença de Crohn, em vez de retocolite ulcerativa. A colonoscopia não deve ser realizada imediatamente; ela deve ser realizada quando indicada, caso a inflamação se estenda proximalmente além do alcance do sigmoidoscópio.

Exames laboratoriais devem ser realizados para detectar anemia, hipoalbuminemia e anormalidades eletrolíticas. Testes de função hepática podem revelar níveis elevados de fosfatase alcalina e γ-glutamil transpeptidase, o que sugere a possibilidade de colangite esclerosante primária. Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares são relativamente específicos (60-70%) para retocolite ulcerativa. Os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae são relativamente específicos para a doença de Crohn. No entanto, esses testes não diferenciam claramente as duas doenças e não são recomendados para diagnósticos de rotina.

Estudos radiográficos não são diagnósticos, mas podem, por vezes, revelar anormalidades. A radiografia simples do abdome pode mostrar edema da mucosa, perda da haustração e ausência de fezes formadas no intestino afetado. O enema opaco mostra alterações semelhantes, porém mais claramente, e pode também demonstrar ulceração, mas não deve ser realizado na fase aguda da doença. Um cólon encurtado e rígido com mucosa atrófica ou pseudopoliposa é frequentemente observado após vários anos de doença. A impressão digital radiográfica e o envolvimento segmentar são mais sugestivos de isquemia intestinal ou possivelmente colite de Crohn do que de retocolite ulcerativa.

Sintomas recorrentes de colite ulcerativa

Pacientes com doença estabelecida e recorrência dos sintomas típicos devem ser investigados, mas uma investigação completa nem sempre é necessária. Dependendo da duração e gravidade dos sintomas, sigmoidoscopia ou colonoscopia e hemograma completo podem ser realizados. Culturas de fezes para microflora, ovos e parasitas e testes de toxina de C. difficile devem ser realizados em casos de características atípicas de recidiva ou piora dos sintomas após remissão prolongada, durante uma doença infecciosa, após o uso de antibióticos ou se houver suspeita clínica da doença.

Sintomas fulminantes de colite ulcerativa

Os pacientes necessitam de avaliação adicional em casos de exacerbações agudas graves. Radiografias abdominais em decúbito dorsal e ortostática devem ser realizadas; estas podem revelar megacólon ou gás intraluminal que preenche completamente toda a extensão do cólon paralítico como resultado da perda do tônus muscular. Colonoscopia e enema opaco devem ser evitados devido ao risco de perfuração. Hemograma completo, VHS, eletrólitos, tempo de protrombina, TTPA, grupo sanguíneo e prova cruzada devem ser realizados.

O paciente deve ser monitorado quanto à presença de peritonite ou perfuração. O aparecimento de um sinal de "embotamento hepático em resolução" à percussão pode ser o primeiro sinal clínico de perfuração livre, especialmente em pacientes nos quais os sintomas abdominais de retocolite ulcerativa podem ser mascarados pelo uso de altas doses de glicocorticoides. Radiografias abdominais devem ser obtidas a cada 1 ou 2 dias para monitorar dilatação colônica, gás intraluminal e ar livre na cavidade peritoneal.

Diagnóstico de retocolite ulcerativa inespecífica

Tratamento da retocolite ulcerativa não específica

Tratamento geral da colite ulcerativa

Evitar frutas e vegetais crus limita o trauma na mucosa colônica inflamada e pode reduzir os sintomas. Evitar o consumo de leite pode ser eficaz, mas não deve ser continuado se ineficaz. Loperamida 2,0 mg por via oral, 2 a 4 vezes ao dia, é indicada para diarreias relativamente leves; doses orais mais altas (4 mg pela manhã e 2 mg após cada evacuação) podem ser necessárias para diarreias mais graves. Medicamentos antidiarreicos devem ser usados com extrema cautela em casos graves, pois podem precipitar dilatação tóxica.

Lesões do flanco esquerdo do cólon

Para pacientes com proctite ou colite que se estende proximalmente até a flexura esplênica, enemas com ácido 5-aminossalicílico (5-ASA, mesalamina) são usados uma ou duas vezes ao dia, dependendo da gravidade do processo. Supositórios são eficazes para lesões mais distais e geralmente são preferidos pelos pacientes. Enemas com glicocorticoide e budesonida são menos eficazes, mas também devem ser usados se o tratamento com 5-ASA for ineficaz e tolerado. Quando a remissão é alcançada, a dosagem é reduzida gradualmente até um nível de manutenção.

Teoricamente, a administração oral contínua de 5-ASA pode ser eficaz na redução da probabilidade de disseminação da doença para o cólon proximal.

Danos moderados ou generalizados

Pacientes com inflamação que se estende proximalmente à flexura esplênica ou a todo o flanco esquerdo e que não responde a agentes tópicos devem receber 5-ASA oral, além de enemas com 5-ASA. Glicocorticoides em altas doses são adicionados para manifestações mais graves; após 1 a 2 semanas, a dose diária é reduzida em cerca de 5 a 10 mg por semana.

Curso grave da doença

Pacientes com fezes sanguinolentas mais de 10 vezes ao dia, taquicardia, febre alta e dor abdominal intensa devem ser hospitalizados para terapia intravenosa com altas doses de glicocorticoides. O tratamento da retocolite ulcerativa com 5-ASA pode ser continuado. Fluidos intravenosos devem ser administrados para desidratação e anemia. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de megacólon tóxico. A hiperalimentação parenteral às vezes é usada como suporte nutricional, mas não tem valor como terapia primária; pacientes sem intolerância alimentar devem ser alimentados por via oral.

Pacientes que não apresentam efeito do tratamento em 3 a 7 dias recebem ciclosporina intravenosa ou tratamento cirúrgico. Se o tratamento for eficaz, os pacientes são transferidos para prednisolona oral 60 mg uma vez ao dia por aproximadamente uma semana e, dependendo do efeito clínico, a dose pode ser gradualmente reduzida ao serem transferidos para tratamento ambulatorial.

Colite fulminante

Se ocorrer colite fulminante ou houver suspeita de megacólon tóxico:

1. todos os medicamentos antidiarreicos são excluídos;
2. a ingestão de alimentos é proibida e a intubação intestinal é realizada com sonda longa com aspiração periódica;
3. É prescrita transfusão intravenosa ativa de fluidos e eletrólitos, incluindo solução de NaCl a 0,9% e cloreto de potássio; se necessário, transfusão de sangue;
4. altas doses de glicocorticoides são administradas por via intravenosa e
5. antibióticos (por exemplo, metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas e ciprofloxacino 500 mg IV a cada 12 horas).

O paciente deve ser virado na cama e posicionado em decúbito ventral a cada 2 a 3 horas para redistribuir o gás por todo o cólon e prevenir a progressão da distensão. A inserção de uma sonda retal macia também pode ser eficaz, mas deve ser feita com extrema cautela para evitar a perfuração do cólon.

Se o tratamento intensivo não resultar em melhora significativa dentro de 24 a 48 horas, o tratamento cirúrgico será necessário; caso contrário, o paciente poderá morrer de sepse devido à perfuração.

Terapia de manutenção para colite ulcerativa

Após o tratamento eficaz de uma exacerbação, a dose de glicocorticoides é reduzida e, dependendo do efeito clínico, descontinuada; eles são ineficazes como terapia de manutenção. Os pacientes devem tomar 5-ASA por via oral ou retal, dependendo da localização do processo, pois a interrupção da terapia de manutenção frequentemente leva à recidiva da doença. Os intervalos entre as administrações retais do medicamento podem ser aumentados gradualmente para uma vez a cada 2 a 3 dias.

Pacientes que não podem interromper o uso de glicocorticoides devem passar a usar azatioprina ou 6-mercaptopurina.

Tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa inespecífica

Quase 1/3 dos pacientes com colite ulcerativa disseminada eventualmente necessitam de tratamento cirúrgico. A colectomia total é a cura: a expectativa e a qualidade de vida são restauradas aos padrões estatísticos, a doença não recorre (ao contrário da doença de Crohn) e o risco de câncer de cólon é eliminado.

A colectomia de emergência é indicada para sangramento maciço, colite tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal com ileostomia e sutura da extremidade retossigmoide do intestino ou reparo de fístula são os procedimentos de escolha, visto que a maioria dos pacientes gravemente enfermos não tolera intervenções mais extensas. A fístula retossigmoide pode ser fechada posteriormente, se indicado, ou utilizada para criar uma anastomose ileorretal com alça isolada. A área retal normal não deve ser deixada sem monitoramento indefinidamente devido ao risco de ativação da doença e transformação maligna.

A cirurgia eletiva é indicada para displasia mucinosa de alto grau confirmada por dois patologistas, câncer manifesto, estenose clinicamente evidente de todo o intestino, retardo de crescimento em crianças ou, mais comumente, doença crônica grave que leva à incapacidade ou dependência de glicocorticoides. Ocasionalmente, manifestações extraintestinais graves associadas à colite (p. ex., pioderma gangrenoso) também são uma indicação para tratamento cirúrgico. O procedimento eletivo de escolha em pacientes com função esfincteriana normal é a proctocolectomia restauradora com anastomose ileorretal. Este procedimento cria um reservatório intestinal pélvico ou bolsa a partir do íleo distal, que é conectado ao ânus. O esfíncter intacto retém a função obturadora, tipicamente com 8 a 10 evacuações por dia. A inflamação da bolsa é uma consequência da reação inflamatória observada após este procedimento em aproximadamente 50% dos pacientes. Acredita-se que seja devido ao crescimento bacteriano excessivo e é tratada com antibióticos (p. ex., quinolonas). Os probióticos têm propriedades protetoras. A maioria dos casos de inflamação da bolsa responde bem ao tratamento, mas 5 a 10% não respondem devido à intolerância à terapia medicamentosa. Opções cirúrgicas alternativas incluem ileostomia com reservatório intestinal (Koeck) ou, mais comumente, ileostomia tradicional (Brooke).

Os problemas físicos e psicológicos associados a qualquer tipo de ressecção de cólon devem ser abordados e é preciso ter cuidado para garantir que o paciente siga todas as recomendações e receba o apoio psicológico necessário antes e depois da cirurgia.

Tratamento da retocolite ulcerativa não específica

Qual é o prognóstico da retocolite ulcerativa?

A colite ulcerativa é geralmente crônica, com exacerbações e remissões recorrentes. Em aproximadamente 10% dos pacientes, os primeiros ataques da doença evoluem de forma aguda, com sangramento intenso, perfuração ou sepse e toxemia. A regeneração completa após um único episódio é observada em 10%.

Pacientes com proctite ulcerativa localizada apresentam prognóstico mais favorável. Manifestações sistêmicas graves, complicações tóxicas e degeneração neoplásica são improváveis e, a longo prazo, a disseminação da doença ocorre em apenas cerca de 20 a 30% dos pacientes. A intervenção cirúrgica raramente é necessária e a expectativa de vida está dentro da norma estatística. O curso da doença, no entanto, pode ser persistente e pouco responsivo ao tratamento. Além disso, como a forma disseminada da colite ulcerativa pode começar no reto e progredir proximalmente, a proctite não pode ser considerada um processo localizado por mais de 6 meses. Um processo localizado que progride posteriormente é frequentemente mais grave e mais intolerante ao tratamento.

Câncer de cólon

O risco de desenvolver câncer de cólon é proporcional à duração da doença e à extensão do envolvimento colônico, mas não necessariamente à atividade da doença. O câncer geralmente começa a se manifestar 7 anos após o início da doença em pacientes com colite disseminada. A probabilidade geral de câncer é de aproximadamente 3% em 15 anos após o início da doença, 5% em 20 anos e 9% em 25 anos, com um aumento anual no risco de câncer de aproximadamente 0,5-1% após 10 anos de doença. Provavelmente não há risco de câncer entre pacientes que tiveram colite desde a infância, apesar da maior duração da doença.

A vigilância colonoscópica regular, de preferência durante a remissão, é indicada em pacientes com duração da doença superior a 8–10 anos (exceto para proctite isolada). A biópsia endoscópica deve ser realizada a cada 10 cm ao longo de todo o comprimento do cólon. Qualquer grau de displasia estabelecida dentro da área afetada pela colite é propenso à progressão para neoplasia mais avançada e até mesmo câncer, sendo uma indicação estrita para colectomia total; se a displasia for estritamente limitada a uma única área, o pólipo deve ser completamente removido. É importante diferenciar a displasia neoplásica estabelecida da atipia reativa ou regenerativa secundária na inflamação. No entanto, se a displasia for claramente definida, adiar a colectomia em favor de uma vigilância mais aprofundada é uma estratégia arriscada. Pseudopólipos não têm valor prognóstico, mas podem ser difíceis de diferenciar de pólipos neoplásicos; portanto, qualquer pólipo suspeito deve ser submetido a biópsia excisional.

A frequência ideal de vigilância colonoscópica não foi definida, mas alguns autores recomendam triagem a cada 2 anos por 2 décadas de doença e depois anualmente.

A sobrevivência a longo prazo após o diagnóstico de câncer relacionado à colite ulcerativa é de aproximadamente 50%, o que é comparável ao câncer colorretal na população em geral.

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