Mixedema em adultos e crianças: pré-tibial, primário, idiopático

Em endocrinologia, o mixedema é considerado a forma mais grave de disfunção tireoidiana e hipotireoidismo grave, com nível criticamente baixo de síntese do hormônio tireoidiano ou sua cessação completa.

O mixedema também é uma condição associada ao espessamento e inchaço da pele, causada por distúrbios metabólicos devido à deficiência prolongada de hormônios tireoidianos.

Segundo a CID-10, essa patologia se refere ao hipotireoidismo não especificado e possui o código E03.9.

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Epidemiologia

Formas subclínicas de hipertireoidismo são observadas em 6 a 8% das mulheres (incluindo 2,5% das gestantes) e 3% dos homens. Ao mesmo tempo, o mixedema, como mostram as estatísticas da Associação Europeia da Tireoide, é mais comum em mulheres com doenças da tireoide (2%) do que em homens (0,2%).

A incidência de hipotireoidismo aumenta com a idade e é mais comum em pessoas com mais de 50 anos. Níveis baixos de TSH são observados em 3% da população com mais de 80 anos.

A causa mais comum dessa patologia em todo o mundo é a deficiência de iodo. E em regiões onde não há problema de deficiência, o hipotireoidismo autoimune e iatrogênico são diagnosticados com mais frequência. Em primeiro lugar em danos autoimunes à tireoide estão os residentes do Japão.

O mixedema pré-tibial é diagnosticado em no máximo 5% dos pacientes com doença de Graves em idade bastante avançada. A complicação do mixedema, na forma de coma mixedematoso, ocorre em dois terços dos casos em mulheres, cuja média de idade é de 70 a 75 anos. Nos europeus, a frequência de estados comatosos devido a patologias graves da tireoide não ultrapassa 0,22 pessoas por milhão de habitantes por ano; no Japão, esse número é cinco vezes maior.

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Causas mixedema

Essa condição está associada a outros sintomas de baixa função tireoidiana, e as principais causas do mixedema estão diretamente relacionadas ao hipotireoidismo primário ou secundário, ou seja, à produção insuficiente dos hormônios tireoidianos - tiroxina (T4) e triiodotironina (T3).

O hipotireoidismo primário, que pode levar ao mixedema, ocorre em casos de tireoidectomia (remoção da glândula tireoide); irradiação (incluindo terapia com radioisótopos de iodo); tireoidite autoimune geneticamente determinada (tireoidite de Hashimoto). A insuficiência tireoidiana é observada com deficiência ou excesso de iodo, bem como na presença de enzimopatias hereditárias (mais frequentemente, deficiência da metaloenzima tiroxina-5-desiodase do tecido periférico, que leva à diminuição da resposta dos receptores teciduais à tiroxina e à triiodotironina).

O uso prolongado de lítio, interferon alfa recombinante, ácido acetilsalicílico, corticosteroides sistêmicos, medicamentos antiarrítmicos (amiodarona ou cordinil) e alguns medicamentos citostáticos antitumorais (enzimas quinases inibidoras) pode levar à inibição da síntese e liberação de hormônios tireoidianos – hipotireoidismo iatrogênico.

No hipotireoidismo secundário (hipofisário), as causas do desenvolvimento do mixedema estão associadas à disfunção parcial da hipófise e à interrupção da produção do hormônio estimulante da tireoide (tirotropina ou TSH) pelo seu lobo anterior. Essas causas podem ser tanto formas congênitas de deficiência hormonal hipofisária (com mutações genéticas) quanto consequências de lesões, intervenções cirúrgicas, doses elevadas de radiação, necrose isquêmica pós-parto da hipófise ( síndrome de Sheehan ) e tumores cerebrais ( adenomas hipofisários ).

O problema também pode ser a síntese insuficiente do hormônio tiroliberina pelo hipotálamo – um fator de liberação que estimula a síntese do hormônio estimulante da tireoide pela hipófise.

Há uma conexão conhecida entre mixedema e doença de Graves ( bócio tóxico difuso com níveis elevados de hormônios tireoidianos - hipertireoidismo), uma das características distintivas da qual é a exoftalmia, bem como uma forma de dermopatia tireoidiana como mixedema pré-tibial (mixedema das extremidades inferiores).

Etiologicamente, o mixedema em crianças também está associado à supressão ou disfunção da glândula tireoide, veja mais detalhes - Hipotireoidismo em Crianças

Entretanto, na presença de hipotireoidismo congênito grave, que se desenvolve em casos de aplasia ou hiperplasia pré-natal da glândula tireoide, bem como devido ao hipotireoidismo materno ou sensibilização intrauterina dos receptores de TSH, o feto, o recém-nascido e a criança nos primeiros anos de vida desenvolvem cretinismo - um estado de retardo grave do desenvolvimento físico e mental.

O mixedema idiopático pode resultar de atrofia tireoidiana idiopática ou hipotireoidismo esporádico.

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Fatores de risco

Em essência, os principais fatores de risco para o desenvolvimento do mixedema são a presença de hipotireoidismo (primário ou secundário) no paciente, uma vez que a correlação etiológica e patogenética do mixedema e do hipotireoidismo, bem como do mixedema e da doença de Graves, é óbvia.

Como observam os endocrinologistas, a condição de mixedema é frequentemente causada pela falta de tratamento para hipotireoidismo e é agravada por infecções, hipotermia extrema do corpo, outras patologias endócrinas e hormonais (especialmente em mulheres), lesões cerebrais traumáticas e uso de certos medicamentos.

Os fatores de risco incluem deficiência de aminoácidos (tirosina, treonina, triptofano, fenilalanina), que são necessários para a síntese de tiroxina e triiodotironina.

Mulheres, pessoas com mais de 50 anos, pacientes com quaisquer doenças autoimunes e pessoas com deficiência de zinco e selênio no organismo correm risco de hipotireoidismo – e, consequentemente, de mixedema. Sabe-se que os íons de zinco e selênio são necessários para converter tiroxina em triiodotironina ativa, e essa reação bioquímica é fracamente expressa durante o desenvolvimento intrauterino do feto, em bebês e em pessoas com mais de 70 anos.

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Patogênese

No contexto das manifestações extratireoidianas da disfunção dos hormônios tireoidianos e da ausência de sua participação na regulação do metabolismo geral, a patogênese do mixedema – na forma de lesão dermatológica tireoidiana – consiste na deposição e acúmulo na pele de glicosaminoglicanos sulfatados e não sulfatados (ácido hialurônico, sulfato de condroitina) produzidos por células do tecido conjuntivo. O complexo desses compostos hidrofílicos se liga à água na matriz intercelular, causando edema de diversas localizações no mixedema.

Acredita-se que a liberação de um antígeno das células da glândula tireoide funcionalmente inativa, que induz a produção de anticorpos contra os receptores da tireotropina hipofisária, leva à ativação de fibroblastos e ao aumento da síntese de proteoglicanos glicosilados. E na doença de Graves, linfócitos imunocompetentes reagem aos receptores tireoestimuladores da glândula tireoide e da tireoglobulina, infiltrando seus tecidos – com alterações fibrosas e acúmulo de glicosaminoglicanos.

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Sintomas mixedema

Em pacientes com hipotireoidismo grave que atingiu o estágio de mixedema, os primeiros sinais aparecem:

• palidez, ressecamento e aspereza da pele (especialmente na região das solas dos pés, joelhos, palmas das mãos e cotovelos);
• inchaço intenso dos tecidos ao redor dos olhos (pálpebras inchadas estreitam sua abertura) e na área do pescoço acima das clavículas;
• inchaço em todo o rosto.

O edema osmótico afeta a língua (causando seu espessamento) e as membranas mucosas da laringe, o que, em conjunto, causa rouquidão, dificuldade de articulação e fala arrastada.

Uma forma bastante rara e localmente limitada de tireoidite autoimune ou doença de Graves - mixedema pré-tibial (dermopatia tireoidiana ou mixedema localizado) - é um inchaço denso nas canelas. Os inchaços parecem formações arredondadas, de vários tamanhos e elevadas acima da pele, localizadas frontal e lateralmente na pele e nos tecidos subcutâneos abaixo dos joelhos (mais próximos dos tornozelos). As lesões são geralmente leves, mas sua hiperpigmentação (até uma cor amarelo-alaranjada) e aumento da queratinização são possíveis; a pele danificada é compactada e os folículos pilosos e um padrão claro de textura da pele são visíveis nela. A área desses inchaços aumenta gradualmente, as pernas abaixo dos joelhos engrossam e a pele torna-se cianótica. Pode haver inflamação da pele nas áreas inchadas.

Outro tipo de manifestação cutânea do hipotireoidismo (em casos raros de hipertireoidismo) é o mixedema tuberoso difuso. Apresenta-se como nódulos cerosos sobre a pele inchada da face e pescoço, membros superiores, tórax, costas e região genital.

Os sintomas clínicos do mixedema (definido como uma condição geral de deficiência grave de tiroxina, triiodotironina ou tireotropina) incluem:

• queda de cabelo e queda de cabelo (especialmente perceptível nas sobrancelhas);
• constipação;
• diminuição da temperatura corporal pela manhã (devido à falta de tiroxina, a taxa de termogênese diminui) e aumento da sensação de frio;
• diminuição da frequência cardíaca;
• dificuldade para respirar, apneia do sono;
• acúmulo de líquido na cavidade abdominal ( ascite ), nos pulmões (derrame pleural) e na cavidade torácica perto do coração (derrame pericárdico);
• dores musculares, parestesia e cãibras;
• ausência de suor;
• aumento da fadiga, reações mentais mais lentas, comprometimento da memória, depressão (em pacientes idosos, esses sintomas se assemelham à doença de Alzheimer ).

O mixedema em crianças (mixedema infantil) ocorre após o nascimento e é caracterizado por desenvolvimento e crescimento lentos durante a infância. Além disso, pode ocorrer um inchaço ceroso na pele, causando inchaço nos lábios e no nariz do bebê. Essa condição também é chamada de infantilismo de Brissot.

Complicações e consequências

O mixedema, que é uma forma complicada de hipotireoidismo, leva a complicações graves.

Isso leva ao desenvolvimento de doença cardíaca isquêmica e insuficiência cardiovascular, psicose, osteoporose, além de maior vulnerabilidade a infecções. Nas mulheres, o mixedema pode levar à infertilidade, abortos espontâneos, natimortos ou ao nascimento de uma criança com defeitos congênitos.

Uma consequência rara, porém mais grave e potencialmente fatal dessa condição em adultos é o mixedema ou coma hipotireoideo (código E03.5 segundo a CID-10) – com perda completa da consciência, hipóxia, hipercapnia, hipoventilação, queda da pressão arterial e hipotermia. A taxa de mortalidade por parada cardíaca em coma mixedematoso é de pelo menos 20%.

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Diagnósticos mixedema

O diagnóstico de mixedema realizado por endocrinologistas é baseado em um exame abrangente, incluindo exame do paciente e exames de sangue laboratoriais para:

• níveis dos hormônios T4, T3 e TSH;
• tireoglobulina;
• Anticorpos do receptor de TSH;
• níveis de glicose, creatina quinase e prolactina.

São utilizados diagnósticos instrumentais: ultrassonografia, cintilografia e ressonância magnética da tireoide, radiografia de tórax (para visualizar derrames pleurais e pericárdicos). Se houver suspeita de hipotireoidismo secundário, é necessária uma ressonância magnética do cérebro.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial desta condição é de extrema importância para distingui-la de outras doenças: insuficiência adrenal, hepática ou renal; acidente vascular cerebral, sepse ou síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH).

Tratamento mixedema

Assim como o hipotireoidismo, o mixedema é tratado com terapia de reposição hormonal (vitalícia para a maioria dos pacientes).

Medicamentos usados para mixedema:

• Levotiroxina sódica (outros nomes comerciais: L-tiroxina, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - a dosagem é determinada pelo médico com base nos resultados dos testes de níveis de hormônio tireoidiano;
• Tiroidina (Tireoide, Tiranoy, Tirotan) – dose diária de 50 a 200 mg (a dosagem é calculada com base no peso corporal);
• Tibon (Triiodotironina, Liotironina, Citomel).

Os medicamentos listados são tomados por via oral em doses adequadas, o que ajuda a interromper a progressão da patologia.

Para aliviar os sintomas da doença, em particular da dermopatia tireoidiana (mixedema pré-tibial), são utilizados corticosteroides locais na forma de pomadas, cremes e géis, sob um curativo oclusivo (por várias semanas). A hialuronidase também é injetada nas áreas afetadas, decompondo os depósitos de glicosaminoglicanos na pele e no tecido subcutâneo. Recomenda-se o uso de meias de compressão para reduzir o inchaço nas pernas.

Remédios populares

Endocrinologistas consideram o tratamento tradicional para hipotireoidismo e mixedema problemático. De fato, a condição de mixedema não é adequada para experimentos de automedicação.

Mas alguns pacientes se beneficiam de tratamentos à base de ervas, como genciana amarela (infusão de raiz); garança-coração (decocção do rizoma reduz o inchaço); equinácea (recomendada para doença de Graves e tireoidite de Hashimoto); licopus europeu; cinquefoil branco. Eleutherococcus, que tem efeito adaptogênico no corpo, é recomendado para todas as patologias da tireoide, embora não tenha um efeito terapêutico específico.

Antes de usar essas ervas, consulte um endocrinologista, pois seu uso não é benéfico para todos e pode apenas agravar a condição. Assim, as algas marrons (Ascophyllum nodosum), que contêm iodo, não podem substituir a ingestão de hormônios tireoidianos, mas em casos de disfunção leve da glândula tireoide (à qual o mixedema não se aplica), podem estimular a síntese de hormônios tireoidianos endógenos. Lembre-se de que as algas são contraindicadas para pessoas com hipertireoidismo, gestantes e lactantes.

Mais informações no material - Tratamento de doenças da tireoide com remédios populares

A homeopatia oferece o medicamento Lymphomyosot - gotas multicomponentes contendo álcool, que são recomendadas para serem tomadas (10 gotas três vezes ao dia) para melhorar o fluxo de linfa nas pernas.

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Prevenção

A melhor maneira de controlar qualquer distúrbio é preveni-lo, mas o problema é que não existem maneiras específicas de evitar que o hipotireoidismo evolua para mixedema. Portanto, pacientes com hipotireoidismo devem consultar seu médico regularmente para fazer exames de sangue e garantir que a dosagem da medicação de reposição esteja adequada e que a doença não esteja progredindo.

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Previsão

Se o hipotireoidismo não for tratado, o prognóstico dos endocrinologistas é decepcionante: nos estágios finais da doença, desenvolve-se o mixedema, que pode causar sintomas agudos e ter consequências fatais.

Entretanto, se os níveis do hormônio tireoidiano forem regulados adequadamente, a intensidade de todos os sintomas do mixedema pode ser reduzida e alguns sintomas podem ser completamente curados.

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