Alterações mínimas dos túbulos (nefrose lipoide)

Alterações mínimas nos glomérulos (nefrose lipoide) não são detectadas por microscopia óptica e estudos de imunofluorescência. Apenas a microscopia eletrônica revela a fusão dos processos pedunculados das células epiteliais (podócitos), considerada a principal causa de proteinúria nessa forma de glomerulonefrite.

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Causas alterações mínimas nos túbulos (nefrose lipoídica)

De acordo com uma hipótese de patogênese, alterações mínimas nos glomérulos (nefrose lipoide) se desenvolvem como resultado de um fator que aumenta a permeabilidade vascular glomerular, produzida pelos linfócitos T.

Essa forma morfológica é observada com mais frequência em crianças, sendo duas vezes mais comum em meninos do que em meninas, mas também é encontrada em adultos, incluindo idosos. Assim, nas observações de A. Davison (1996), entre 317 pacientes com síndrome nefrótica com mais de 60 anos, 11% apresentaram alterações mínimas nos glomérulos.

Frequentemente, a doença "alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide)" desenvolve-se após uma infeção do trato respiratório superior, reações alérgicas (alergia alimentar, picadas de insetos, medicamentos, vacinação) e está frequentemente associada a doenças atópicas e distúrbios alérgicos (asma, eczema, intolerância ao leite, febre do feno). Às vezes, é precedida por outras infeções. O papel do estreptococo não foi comprovado e os títulos de anticorpos antiestreptocócicos são por vezes mais baixos do que em indivíduos saudáveis. Casos isolados de associação com doenças neoplásicas (linfoma, cancro do intestino, cancro do pulmão, etc.) foram descritos, mas são mais raros do que na nefropatia membranosa. São conhecidos casos familiares, mais frequentemente em irmãos, o que sugere a possibilidade de uma predisposição genética.

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Sintomas alterações mínimas nos túbulos (nefrose lipoídica)

A maioria dos pacientes relata os seguintes sintomas de alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide): síndrome nefrótica - com proteinúria maciça, edema grave, anasarca, hipoalbuminemia grave, hipovolemia, lipidemia muito grave; ascite frequentemente se desenvolve em crianças, às vezes acompanhada de dor abdominal. Com hipovolemia grave, crise nefrótica com dor abdominal e eritema cutâneo, choque cardiovascular com insuficiência circulatória e extremidades frias podem se desenvolver.

Em crianças pequenas, "alterações mínimas" são observadas em 80-90% de todos os casos de síndrome nefrótica, em adolescentes - em 50%, e em adultos - em 10-20%. Em uma criança menor de 10 anos com síndrome nefrótica com proteinúria seletiva e sem hematúria, hipertensão, azotemia e sem diminuição dos níveis de complemento, "alterações mínimas" são tão prováveis que não há necessidade de biópsia renal.

Entretanto, essa síndrome nefrótica isolada (em sua forma "pura") nem sempre é observada: 20-25% dos pacientes têm eritrocitúria moderada, 10% das crianças e 30-35% dos adultos têm hipertensão diastólica. 47% dos adultos com alterações glomerulares mínimas têm hipertensão arterial, 33% têm microhematúria transitória, 96% têm hipertrigliceridemia, 41% têm hiperuricemia transitória; a proporção de homens para mulheres é de 1:1,4.

Em casos raros, são observados sintomas de alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide), como retenção de resíduos nitrogenados ou mesmo insuficiência renal aguda, que podem ser baseados em hipovolemia grave, bloqueio intranefron com precipitados proteicos, adesão pronunciada de podócitos com fechamento de lacunas na membrana basal, edema intersticial grave, hipercoagulação.

A VHS é acentuadamente acelerada. Durante as exacerbações, o nível de IgG geralmente diminui, enquanto o nível de IgE ou IgM e o fibrinogênio podem aumentar. O nível do complemento C3 é normal e, às vezes, aumentado.

É nesta forma que a corticoterapia é mais eficaz, frequentemente levando ao desaparecimento do edema em 1 semana. Posteriormente, a doença pode apresentar um curso recorrente com o desenvolvimento de dependência de esteroides, mas raramente se desenvolve insuficiência renal crônica.

Entre as complicações, as mais graves são choque hipovolêmico, crises nefróticas, tromboses e infecções graves. No passado – antes do uso de antibióticos e glicocorticoides – essas complicações levavam à morte nos primeiros 5 anos da doença em mais de 60% das crianças. Atualmente, o prognóstico é bastante favorável, apesar da possibilidade de recidivas e complicações: a sobrevida em 5 anos é de 95% ou mais.

Tratamento alterações mínimas nos túbulos (nefrose lipoídica)

Remissões espontâneas da síndrome nefrótica em infecções urinárias são possíveis, mas se desenvolvem após um longo período. O risco de complicações da síndrome nefrótica a longo prazo, especialmente cardiovasculares (aterosclerose precoce) e trombose, aumenta em adultos e idosos. Como essas complicações são perigosas, a terapia imunossupressora (corticosteroides, citostáticos, ciclosporina) é geralmente aceita.

Para síndrome nefrótica recém-diagnosticada, é recomendado:

• prednisolona na dose de 1 mg/(kg x dia) até remissão completa (proteinúria <0,3 g/dia) por pelo menos 6-8 semanas;
• Em 8 semanas, a remissão se desenvolve em 50% dos pacientes e, em 12 a 16 semanas, em 60 a 80%. Se ocorrer remissão parcial (proteinúria < 2,0-3,0 g/dia, mas > 0,3 g/dia), o tratamento das alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide) é continuado por mais 6 semanas ou mais, após o que é possível mudar para o uso do medicamento em dias alternados, com uma redução mensal de 0,2 a 0,4 mg/kg durante 48 horas. Posteriormente, ocorrem recidivas em 20 a 40% dos pacientes.
• Caso não ocorra remissão, recomenda-se administrar prednisolona com redução constante da dose ao longo de 4 a 6 meses, e somente após isso o paciente será considerado resistente aos corticosteroides.

Em pacientes com mais de 65 anos de idade, com alto risco de efeitos colaterais da terapia com esteroides e risco relativamente baixo de recaída, a dose é reduzida e a prednisolona é descontinuada mais rapidamente. Se surgirem complicações graves da terapia com esteroides, o medicamento deve ser descontinuado rapidamente.

Em crianças, recomenda-se prednisolona [60 mg/m² ^de superfície corporal, ou 2-3 mg/(kg x dia), máximo de 80-100 mg/dia]. Essa dose é administrada até o desenvolvimento de remissão (ausência de proteinúria por pelo menos 3 dias), o que ocorre em 90% dos pacientes durante as primeiras 4 semanas de terapia. Em seguida, a prednisolona é administrada em dias alternados.

Em casos de contraindicações a altas doses de corticosteroides (por exemplo, diabetes mellitus, patologia cardiovascular, dislipidemia grave, aterosclerose obliterante dos vasos periféricos, transtornos mentais, osteoporose, etc.), o tratamento de alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide) inicia-se com ciclofosfamida [2 mg/kg x dia] ou clorbutina [0,15 mg/(kg x dia)], que, em infecções urinárias, podem levar à remissão em 8 a 12 semanas. A eficácia dessa abordagem foi comprovada tanto em pacientes adultos quanto idosos.

Tratamento de recaídas

• O tratamento da primeira recidiva da síndrome nefrótica é realizado de acordo com as mesmas regras do início da doença: a prednisolona é prescrita na dose de 1 mg/kg/dia para adultos e 60 mg/m² ^/ dia para crianças até o desenvolvimento da remissão. Em seguida, a dose é gradualmente reduzida e a prednisolona passa a ser administrada em dias alternados (40 mg/m² ^por 48 horas para crianças e 0,75 mg/kg por 48 horas para adultos), continuando por mais 4 semanas.
• Em caso de recidivas frequentes, dependência de esteroides ou efeitos colaterais pronunciados de glicocorticoides (hipercorticismo), são prescritos citostáticos (reduzindo a dose de prednisolona). Geralmente, citostáticos alquilantes são usados por 12 semanas (um período mais curto do que em outras variantes morfológicas); neste caso, cerca de 2/3 dos pacientes dependentes de esteroides permanecem em remissão por 2 anos. O tratamento a longo prazo de alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide) com citostáticos aumenta não apenas a probabilidade de desenvolvimento e a duração da remissão, mas também o risco de efeitos colaterais graves.
• Em caso de recidivas contínuas, a administração repetida de citostáticos não é recomendada, uma vez que seus efeitos tóxicos são cumulativos. Se não houver hipercorticismo pronunciado, os corticosteroides são usados novamente: primeiro na forma de pulsos de metilprednisolona (10-15 mg/kg por via intravenosa por 3 dias consecutivos), depois prednisolona por via oral [0,5 mg/kg x dia] até o desenvolvimento da remissão. Este regime reduz o risco de complicações da terapia com corticosteroides. Se o hipercorticismo se desenvolver, então, após atingir a remissão com glicocorticoides, a ciclosporina é prescrita na dose inicial de 5 mg/kg x dia. Se a remissão for mantida por 6 a 12 meses, a dose de ciclosporina é reduzida lentamente (em 25% a cada 2 meses) para determinar a dose mínima de manutenção [geralmente não inferior a 2,5-3 mg/kg x dia]]. Em qualquer caso, após 2 anos de tratamento, a ciclosporina deve ser descontinuada devido ao risco de nefrotoxicidade.

Em comparação com crianças, os adultos respondem aos glicocorticoides mais lentamente e em uma porcentagem menor de casos. Remissões completas da síndrome nefrótica em 90% das crianças ocorrem nas primeiras 4 semanas de tratamento, enquanto em adultos apenas 50-60% em 8 semanas e 80% em 16 semanas de tratamento. Isso se explica pelas diferenças nos regimes de tratamento para crianças e adultos, em particular, pelas doses mais elevadas (2-3 vezes maiores por 1 kg de peso corporal) de glicocorticoides em crianças.

Ao mesmo tempo, o risco de recidivas em adultos é menor do que em crianças, o que provavelmente se deve a um período inicial de tratamento mais longo. Foi estabelecido que quanto mais longo for o tratamento inicial de alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide) com glicocorticoides, maior será a remissão.

O risco de desenvolver insuficiência renal em crianças é mínimo, mas em pacientes com mais de 60 anos, a insuficiência renal crônica se desenvolve em 14% dos casos.

Em caso de resistência a esteroides que surgiu durante o primeiro episódio ou durante recidivas, utilizam-se citostáticos (por 2 a 3 meses) ou ciclosporina A, de acordo com o esquema acima. Deve-se notar que, em pacientes com diagnóstico morfológico de IM que não respondem a um tratamento suficientemente longo para alterações glomerulares mínimas (nefrose lipoide) com altas doses de prednisolona, a glomeruloesclerose segmentar e focal é detectada, mais cedo ou mais tarde, em biópsias repetidas, o que requer uma abordagem terapêutica específica. Portanto, ao tratar pacientes com infecções do trato urinário, as seguintes precauções devem ser consideradas:

• O risco de complicações da síndrome nefrótica em adultos e especialmente em pacientes idosos é maior do que em crianças.
• O tratamento padrão de 6 a 8 semanas com prednisolona produz remissão em apenas metade dos pacientes adultos com IM.
• Continuar o tratamento por 12 a 16 semanas causa remissão na maioria dos pacientes.
• Se houver contraindicações à terapia com esteroides, o tratamento começa com citostáticos.
• Em caso de curso recorrente frequente ou dependência de esteroides, são utilizados citostáticos ou ciclosporina.