Enxerto de pele

Nossa pele não é apenas o maior órgão, mas também um órgão muito importante, portanto, lesões e patologias com danos graves ou perda de pele podem ser fatais. O transplante ou enxerto de pele é a forma mais comum de restaurar a integridade da pele.

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Indicações para o procedimento

As principais indicações para transplante de pele estão relacionadas à combustiologia: se mais de 10% da pele do corpo estiver queimada, o transplante de pele é realizado após uma queimadura de 2º grau, mas é mais frequentemente necessário para queimaduras de 3º grau, quando a camada basal da epiderme e todas as camadas da derme são destruídas. E para queimaduras de 4º grau, é realizado um transplante tardio.

Em traumatologia, o enxerto de pele é usado para tratar feridas extensas – lacerações, esmagamentos, escalpelamentos – com área e volume de dano significativos. Essas feridas não cicatrizam por intenção primária e sua cavidade é preenchida pela proliferação de fibroblastos e pela formação de tecido de granulação (conjuntivo).

O transplante de pele é realizado para úlceras tróficas – inflamações de longo prazo que não cicatrizam com necrose da derme e hipoderme causadas por diabetes mellitus, varizes, tromboangeíte obliterante ou tromboflebite das extremidades inferiores, linfostase ou vasculite.

Em caso de congelamento das extremidades, levando à morte do tecido da pele, pode ser necessário um enxerto de pele na perna (geralmente nos pés de ambas as pernas) ou um enxerto de pele no braço.

Defeitos e deformações graves da pele do rosto e pescoço, incluindo úlceras após fleuma, são os principais motivos pelos quais o enxerto de pele é realizado no rosto.

Em todos os casos acima, o enxerto de pele é realizado na criança, independentemente de sua idade.

A cirurgia reconstrutiva – transplante de retalho cutâneo – ajuda a melhorar a qualidade de vida dos pacientes após a remoção cirúrgica de neoplasias dermatológicas (na maioria das vezes melanoma), bem como de pacientes com epidermólise bolhosa distrófica.

O transplante de pele é possível para vitiligo? Esta doença dermatológica autoimune, com a formação de manchas esbranquiçadas na pele, é tratada em algumas clínicas privadas estrangeiras por meio do transplante de melanócitos (células epidérmicas produtoras de pigmento) de áreas saudáveis da pele para áreas descoloridas, seguido de exposição a um laser excimer. O método de autotransplante celular de melanócitos cultivados também é utilizado.

Mas o enxerto de pele para estrias associadas a alterações atróficas na pele não é oferecido: diversos remédios locais e métodos de hardware são usados para tratar a atrofodermia em faixas. Saiba mais sobre elas - Estrias: o que as causa e como se livrar delas?

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Preparação

Além do exame pré-operatório geralmente aceito, a preparação para o transplante de pele envolve a interrupção da inflamação da superfície lesionada (queimadura, ferida, ulceração trófica, etc.), que é completamente limpa de pus e tecido morto por meio da necrectomia. Isso requer um certo período de tempo, durante o qual os pacientes recebem medicamentos e fisioterapia adequados, além de um estudo microbiológico da secreção da ferida (citograma para detectar a presença de microrganismos patogênicos) e monitoramento do estado do tecido de granulação no leito da ferida.

Além disso, para fechar o defeito, é necessário preparar o material transplantado. Se for possível o transplante de um retalho de pele do próprio paciente (autotransplante), então um retalho de pele saudável é retirado dele (usando um instrumento especial - um dermátomo).

De onde a pele é retirada para transplante? As principais áreas doadoras são os locais de onde o autotransplante é retirado: nádegas, parede abdominal anterior, coxas (superfícies frontal e externa), tórax (superfícies frontal e lateral), ombros (parte superior dos braços, da articulação do ombro ao cotovelo). Os cirurgiões determinam com precisão o tamanho e a espessura necessários do retalho de pele com antecedência, dependendo da área e da profundidade do dano, bem como de sua localização. Os retalhos podem ser muito finos (divididos, consistindo em apenas algumas camadas epiteliais) ou mais espessos (camada completa, com uma porção de gordura subcutânea).

Para garantir que os locais doadores cicatrizem rapidamente e sem complicações após o transplante de pele, o sangramento é interrompido e a superfície da ferida é seca, sobre a qual são aplicados curativos bactericidas estéreis com íons de prata: a micromalha desses curativos absorve o exsudato secretado sem grudar na ferida e promove a formação de uma crosta seca, sob a qual a ferida cicatriza.

Quando um retalho fino é retirado, uma solução de permanganato de potássio pode ser usada para tratar a área doadora, seguida de curativos cirúrgicos de colágeno. Feridas estreitas após a excisão do retalho geralmente são suturadas com a aplicação de uma bandagem de pressão asséptica.

Em centros de queimados, os locais doadores são cobertos com enxertos de xenoderme liofilizados (de pele de porco); eles também podem ser usados para cobrir temporariamente queimaduras extensas de 2º ou 3º grau e, depois de algum tempo, os enxertos autógenos são transplantados para as feridas preparadas dessa maneira.

Na impossibilidade de transplantar a pele do próprio paciente, pode-se utilizar a pele de outra pessoa – transplante alogênico (alogranistration). Além disso, explantes são utilizados no exterior – pele artificial para transplante (Integra, Silastic, Graftskin), que é uma estrutura reticular de colágeno (em algumas versões, com células epidérmicas humanas cultivadas), que se torna uma matriz para o crescimento de fibroblastos, capilares, vasos linfáticos e fibras nervosas do tecido saudável ao redor da ferida.

Com base em tecnologias inovadoras da biomedicina regenerativa, utilizando células-tronco mesenquimais do sangue e células-tronco pluripotentes induzidas da medula óssea, é possível cultivar pele para transplante após queimaduras. Mas, por enquanto, esse é um processo bastante demorado e caro.

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Técnica enxertos de pele

A técnica de transplante é descrita detalhadamente na publicação – Cirurgia de transplante de pele após queimadura

Antes de colocar o retalho no leito da ferida, é realizada uma necrotomia de descompressão (a crosta resultante na ferida da queimadura é dissecada), seguida de tratamento com antissépticos.

Na maioria dos casos, o enxerto autólogo transplantado é mantido no lugar com alguns pequenos pontos ou grampos cirúrgicos. Um dreno é colocado e uma bandagem compressiva é aplicada.

Especialistas observam as peculiaridades da técnica e dos locais doadores no transplante de pele das mãos. Assim, para transplante gratuito de pele em crianças com queimaduras na superfície palmar, utiliza-se um retalho de camada completa, retirado da superfície interna da coxa. Em adultos, nos mesmos casos, as feridas são fechadas com retalhos de qualquer área doadora, bem como da face plantar dos pés.

O enxerto de pele nos dedos é frequentemente comparado a um trabalho delicado, e uma variedade de técnicas é utilizada aqui, cuja escolha é ditada, em primeiro lugar, pela localização da lesão e pela presença de tecidos saudáveis próximos. Assim, tanto a autoplastia livre (com retalhos no dorso da mão, do ombro, etc.) quanto a autoplastia não livre podem ser realizadas – com retalhos cruzados de falanges ilesas, retalhos em um pedúnculo, etc. Se for necessário enxerto de pele nas pontas dos dedos, ele é realizado com retalhos da pele do paciente retirados da superfície interna das coxas.

Um problema à parte são as cicatrizes pós-queimaduras, que desfiguram a aparência e deformam os membros com contratura articular. Quando nem o tratamento medicamentoso nem os métodos fisioterapêuticos apresentam resultados positivos, recorre-se ao transplante de pele. Mas este não é literalmente um transplante de pele sobre uma cicatriz: primeiro, o tecido cicatricial é excisado e só depois o defeito é fechado, na maioria das vezes pelo método de movimentação de retalhos triangulares (não livres), segundo Limberg.

Técnicas de enxerto de pele

Os principais métodos de transplante de pele são:

• enxerto de pele livre, quando o retalho transplantado é isolado, ou seja, é totalmente seccionado do local onde foi cortado;
• Enxerto de pele não livre – seja por transposição de fragmentos parcialmente separados de pele sadia próximos à ferida, seja por meio de um retalho migratório (rotacional) conectado à pele da área doadora por um pedículo de alimentação. Ele é cortado somente após o enxerto completo do retalho transferido.

Existe também um método de autodermoplastia não livre utilizando um retalho de pedúnculo - transplante de pele segundo Filatov, no qual um retalho em forma de pedúnculo é formado a partir de uma tira longitudinal de pele separada (obtida por duas incisões paralelas), que é suturada ao longo de todo o seu comprimento. As extremidades desse "pedúnculo" são conectadas à pele (na verdade, são duas pernas de alimentação) e, quando o retalho está suficientemente vascularizado, sua extremidade distal em relação à ferida é cortada e suturada no local desejado.

Atualmente, existem muitas versões modificadas do método Filatov, utilizado pela primeira vez no início do século XX. No entanto, os transplantes de pele anteriores, segundo Filatov, eram realizados com técnicas de retalhos de Hacker e Esser, e os transplantes de couro cabeludo não livre eram (e ainda são) realizados com o retalho de Lexer.

A classificação atualmente aceita de técnicas de enxerto de pele livre inclui:

• uso de um retalho de espessura total (toda a espessura da pele), que permite cobrir queimaduras e feridas pequenas, porém profundas. Esses enxertos autógenos são utilizados quando o transplante de pele é necessário na face e nas partes distais das extremidades (pés e mãos);
• restauração de pele perdida em uma área com um retalho dividido (epitelial fino);
• utilização de retalho bipartido dividido em tiras - enxerto de pele segundo Thiersch;
• fechamento do defeito com vários pequenos retalhos isolados – enxerto de pele segundo Reverdin (técnica de Yatsenko-Reverdin modificada);
• Transplante de retalho perfurado dividido, no qual são feitas fileiras longitudinais de incisões curtas e interrompidas (com um deslocamento semelhante ao de um tijolo). Isso permite que o enxerto se estique e cubra uma área maior, além de evitar o acúmulo de exsudato sob ele, o que é extremamente importante para a boa sobrevivência do retalho.

Contra-indicações para o procedimento

As contra-indicações médicas para enxerto de pele incluem:

• choque ou estado febril do paciente;
• toxemia por queimadura e septicotoxemia;
• a presença de um processo inflamatório local no local do transplante;
• perda significativa de sangue;
• doenças serosas e seroso-hemorrágicas da pele;
• níveis elevados de frações proteicas e/ou leucócitos no sangue, baixos níveis de hemoglobina (anemia).

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Consequências após o procedimento

Em primeiro lugar, as consequências após o procedimento de transplante de enxerto de pele podem ser, como em qualquer intervenção cirúrgica, na forma de reação à anestesia, hematomas e inchaço, sangramento, bem como o desenvolvimento de um processo inflamatório devido à infecção.

As complicações após o procedimento incluem:

• destruição do transplante (devido ao fluxo sanguíneo deficiente no local do transplante ou acúmulo de exsudato);
• rejeição do retalho cutâneo (em decorrência de sua preparação inadequada ou não esterilidade do leito da ferida);
• deformação (enrugamento) do retalho transplantado (especialmente dividido) com diminuição do seu tamanho;
• aumento da pigmentação;
• cicatrizes hipertróficas grosseiras, cicatrizes após enxerto de pele (com mobilidade limitada das articulações das extremidades);
• diminuição da sensibilidade da pele no local do transplante.

Uma complicação como um amassado após enxerto de pele pode estar associada à necrose pós-operatória na ferida ou ao fato de que a espessura do retalho de pele não correspondeu à profundidade do defeito, ou o nível de granulação no leito da ferida foi insuficiente no momento do enxerto.

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Cuide após o procedimento

Os cuidados pós-operatórios consistem em curativos, uso de medicamentos prescritos (analgésicos, antibacterianos); dependendo da condição da área cirúrgica, o tratamento de enxerto de pele é realizado com soluções antissépticas (por exemplo, Furacilina, Dioxidina, Diosizol, Desoxirribonucleado de sódio), bem como corticoides.

Em que dia a pele se enraíza após o transplante? A pele transplantada geralmente começa a se enraizar três dias após a operação. Inicialmente, o retalho é nutrido pela absorção plasmática, mas após 48 a 72 horas – à medida que se revasculariza (crescem novos vasos sanguíneos) – o trofismo da pele transplantada começa a ser fornecido pela microcirculação nos capilares.

Esse processo dura pelo menos três semanas, e o tempo que a pele leva para se enraizar após o transplante, em cada caso específico, depende de uma série de fatores. Em primeiro lugar, o motivo da cirurgia e a extensão da perda de pele influenciam. A idade do paciente, o estado do seu sistema imunológico, as reservas reparadoras do corpo e, claro, a presença de certas doenças no histórico também são importantes. A espessura do retalho de pele transplantado é de grande importância: quanto mais fino, mais rápido ele se enraíza.

Para garantir que a cicatrização após o enxerto de pele ocorra sem complicações, pomadas anti-inflamatórias podem ser usadas após o enxerto de pele: Levomekol, Miramistin, Metiluracil, Dermazin (com sulfadiazina de prata), Depantenol. Mais informações no material - Pomadas para cicatrização de feridas

A cicatrização do enxerto de pele leva pelo menos dois a três meses, mas pode levar mais tempo. Os pacientes devem sustentar o enxerto com meias de compressão. Além disso, a pele enxertada não produz suor ou sebo e deve ser lubrificada diariamente por dois a três meses com óleo mineral ou outro óleo suave para evitar o ressecamento.

A nutrição durante o transplante de pele deve ser completa, com ênfase em proteínas animais, para garantir a ingestão de aminoácidos e compostos nitrogenados. Dos microelementos, zinco, cobre, manganês e selênio são especialmente importantes durante este período, e das vitaminas, retinol (vitamina A), piridoxina (vitamina B6) e ácido ascórbico (vitamina C).

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