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Diplopia: binocular, monocular

 
, Editor médico
Última revisão: 12.03.2022
 
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A deficiência visual, em que uma pessoa olha para um objeto e vê dois (em um plano vertical ou horizontal), é definida como diplopia (do grego diploos - duplo e ops - olho). [1]

Epidemiologia

De acordo com estudos clínicos, em 89% dos casos, a diplopia é binocular. A arterite de células gigantes é a principal causa de diplopia em 3-15% dos casos.

A diplopia é observada em 50-60% dos pacientes com miastenia gravis e paralisia supranuclear progressiva.

Com visão dupla em apenas um olho, até 11% dos casos são causados por trauma facial, doença da tireoide ou problemas oculares relacionados à idade. E em quase o mesmo número de pacientes, esse distúrbio visual ocorre devido a uma violação das funções dos mecanismos superiores de controle dos movimentos oculares.

Causas diplopia

Os especialistas chamam as principais causas desse distúrbio visual  [2]como:

  • problemas oftálmicos na forma de turvação do cristalino (catarata) ou vítreo, danos na retina ou íris, anormalidades da córnea -  ceratocone , erros de refração (em particular,  astigmatismo não corrigido ), às vezes - olhos secos e deficiência do filme lacrimal, bem como inflamação idiopática ou inchaço da órbita do olho;
  • restrição do movimento de um ou mais músculos extraoculares (oculomotores), que proporcionam a mobilidade dos globos oculares e fixam sua posição - devido à sua fraqueza na  miastenia gravis  (miastenia gravis), bem como por paresia / paralisia.

Danos aos nervos cranianos, tronco cerebral e doenças desmielinizantes (mielite, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré) podem causar diplopia quando os nervos cranianos que  [3] inervam os músculos do olho são danificados. A diplopia é uma das manifestações de alterações degenerativas do sistema nervoso central - tronco encefálico e gânglios da base - com  paralisia supranuclear progressiva , doença de Parkinson, além de lesões das estruturas do sistema nervoso autônomo, como na  síndrome de Parino .

A diplopia pós-traumática - na maioria dos casos após um golpe na face, bem como uma fratura da órbita (assoalho orbitário) - está associada a danos no III nervo craniano, o que leva à desnervação do músculo reto oculomotor inferior (m. Reto inferior).

Devido à circulação cerebral prejudicada, a diplopia aparece após um acidente vascular cerebral - hemorrágico (hemorragia intracerebral) ou isquêmico (infarto cerebral). A diplopia de origem vascular se desenvolve em casos de inflamação granulomatosa da aorta e seus ramos -  arterite de células gigantes , bem como aneurisma intracraniano.

A visão dupla em diabetes ou problemas de tireoide, como  tireoidite crônica autoimune , é considerada diplopia na oftalmopatia endócrina. No primeiro caso, a causa é a paralisia incompleta do nervo oculomotor - oftalmoplegia diabética  (oftalmoparesia) . E com tireoidite, há hiperplasia do tecido do funil muscular da órbita do olho com  exoftalmia .

A deformação dos discos intervertebrais na coluna cervical e compressão da artéria vertebral com estreitamento de seu lúmen e deterioração do trofismo dos tecidos nervosos explica a diplopia na esteocondrose cervical .

A diplopia alcoólica é considerada parte  da polineuropatia alcoólica  ; uma falta crítica de tiamina (vitamina B1) no corpo de pessoas com dependência crônica de álcool leva à chamada encefalopatia de Wernicke, na qual o tronco cerebral e o III par de nervos cerebrais sofrem.

A diplopia pode se desenvolver após cirurgia ocular para catarata, glaucoma, estrabismo ou descolamento de retina devido a danos nos músculos extraoculares.

Por que pode haver diplopia em crianças? Em primeiro lugar, devido ao  estrabismo latente  -  heteroforia , embora o desajuste do olhar ao nascer ou nos primeiros anos de vida possa não ser acompanhado de duplicação, pois o SNC em desenvolvimento da criança é capaz de suprimir a imagem percebida pelo olho desviante. Neste caso, existe o risco de perda de visão neste olho.

Sobre quando e por que estrabismo e diplopia são combinados, leia nas publicações:

A diplopia é observada em muitas síndromes geneticamente determinadas em crianças, por exemplo,  síndrome de Arnold-Chiari , síndrome de Duane, síndrome de Brown, etc.

Além disso, a ocorrência de diplopia pode ser devido a danos nos tecidos cerebrais (neurônios subcorticais) pelo vírus do sarampo (Measles morbillivirus), o que leva ao desenvolvimento de  panencefalite esclerosante subaguda .

Leia também -  Movimentos oculares prejudicados com visão dupla

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

Patogênese

Os movimentos oculares movem os estímulos visuais para a fóvea central (fóvea central) da mácula ou mácula (mácula lútea) da retina, e também mantêm a fixação da fóvea central em um objeto em movimento ou durante os movimentos da cabeça. Esses movimentos são fornecidos pelo sistema motor ocular: nervos e núcleos motores oculares no tronco encefálico, estruturas vestibulares, músculos extraoculares.

Considerando o mecanismo de desenvolvimento da diplopia, deve-se levar em consideração a possibilidade de distúrbios do movimento ocular nuclear e infranuclear em lesões de qualquer nervo que exerça as funções dos músculos extraoculares:

Todos eles passam do tronco cerebral ou ponte para o espaço subaracnóideo, em seguida, convergem nos seios cavernosos (seios cavernosos) cheios de sangue venoso (seios cavernosos) nas laterais da glândula pituitária. E esses seios, os nervos próximos um do outro seguem para a fissura orbital superior, e dela cada um deles passa para “seu” músculo, formando uma junção neuromuscular.

Assim, lesões que causam visão dupla podem estar presentes ao longo desses nervos, incluindo estruturas circundantes, bem como patologia do músculo extraocular e disfunção da junção neuromuscular (característica da miastenia gravis). [6]

Um papel fundamental na patogênese da diplopia também é desempenhado por distúrbios supranucleares (supranucleares) do movimento ocular que ocorrem quando as lesões estão acima do nível dos núcleos do nervo oculomotor - no córtex cerebral, seção anterior e tubérculo superior do mesencéfalo, em o cerebelo. Estes incluem desvio tônico do olhar, distúrbios de perseguição sacádica (rápida) e fluente (movimento simultâneo de ambos os olhos entre as fases de fixação do olhar). Focalização prejudicada da visão com diplopia; há falta de convergência (informações dos eixos visuais); insuficiência de divergência (criação de eixos visuais); anomalias de fusão (fusão bifoveal) - combinando excitações visuais das imagens correspondentes da retina em uma única percepção visual.

A patogênese da diplopia é discutida com mais detalhes na publicação -  Por que a visão dupla e o que fazer?

Formulários

Existem diferentes tipos de diplopia. Com um deslocamento nos eixos visuais, a visão dupla desaparece quando um dos olhos está fechado, mas na presença de problemas oftalmológicos (patologias do cristalino, córnea ou retina), observa-se diplopia monocular - visão dupla que ocorre ao olhar com um olho. Mas quando os pacientes com diplopia monocular de qualquer etiologia fecham o olho afetado, eles veem uma imagem.

A visão dupla em ambos os olhos - diplopia binocular - ocorre quando as imagens recebidas pelos dois olhos não coincidem completamente, deslocando-se uma em relação à outra. Tal deslocamento pode ocorrer repentinamente como resultado de dano vascular durante um acidente vascular cerebral, e a progressão gradual da patologia é característica de uma lesão de compressão de qualquer um dos nervos oculomotores cranianos. Ao mesmo tempo, a imagem deixa de dobrar se uma pessoa fecha um olho.

Dependendo do plano de deslocamento, a diplopia pode ser vertical, horizontal e inclinada (oblíqua e de torção).

A visão dupla no plano vertical - diplopia vertical / diplopia ao olhar para baixo - é resultado de paralisia ou  lesão do nervo troclear (IV) , que inerva o músculo oblíquo superior do olho (m.obliquus superior). Muitas vezes é observada com miastenia gravis, hipertireoidismo, uma neoplasia localizada na órbita do olho e lesões supranucleares. E no caso de trauma na órbita do olho, a pressão negativa nos seios paranasais pode exercer um efeito compressivo na parede inferior da órbita, prendendo o músculo reto inferior do olho, o que leva à diplopia vertical com incapacidade de levante o olho afetado - isto é, ao olhar para baixo. Mas o dano ao nervo craniano abducente (VI) causa diplopia quando visto de lado.

Uma característica da diplopia horizontal, que muitos pacientes com doença de Parkinson e esclerose múltipla sofrem, é uma manifestação somente após observação prolongada de objetos próximos. A origem desse tipo de visão dupla também está mais frequentemente associada à paralisia do VI nervo e inervação prejudicada do músculo reto lateral (m. Reto lateral), levando à esotropia (estrabismo convergente); com insuficiência de divergência na velhice, incapacidade idiopática de alinhar os olhos ao focalizar objetos próximos (insuficiência de convergência) em crianças e adultos; com síndrome medular lateral - uma lesão do feixe nervoso médio localizado no tronco encefálico (responsável pela coordenação do movimento ocular) e com uma violação associada do olhar lateral -  oftalmoplegia internuclear .

A diplopia oblíqua e de torção (com duplicação oblíqua) está associada a paresia dos músculos retos superior e inferior e síndrome medular lateral, tumor orbitário primário, neuropatia do nervo oculomotor (III), síndrome de Parino ou Miller-Fischer. Pacientes com tal diplopia têm uma inclinação da cabeça na direção oposta.

A diplopia transitória (intermitente) ocorre em pacientes em estado de  cataplexia , com intoxicação alcoólica, uso de certos medicamentos; com ferimentos na cabeça, como concussão. E a diplopia persistente (binocular) se desenvolve quando a mácula ou a fóvea central é deslocada, em pacientes com lesão isolada do III nervo craniano ou paralisia congênita descompensada do IV nervo.

A visão dupla associada a um distúrbio de fusão - o processo de fusão sensorial central e periférica, ou seja, a combinação de imagens de cada olho em um - é definida como diplopia sensorial.

Nos casos em que os eixos horizontais dos olhos não coincidem, as imagens dos olhos esquerdo e direito podem "trocar" em alguns lugares, e isso é diplopia cruzada binocular.

Complicações e consequências

A principal complicação da diplopia em si é o desconforto que o paciente experimenta e a incapacidade de realizar muitas ações (por exemplo, dirigir um carro, realizar ações que exigem precisão). Claro, as patologias que causam diplopia têm suas próprias complicações e consequências.

Diplopia e deficiência. A visão dupla severa e incorrigível em ambos os olhos reduz seriamente a capacidade de trabalhar e pode levar à deficiência.

Diagnósticos diplopia

Para diagnosticar a diplopia, são necessários uma história completa e exame clínico do paciente. É realizado  um exame do olho  e teste de motilidade ocular  - um estudo dos movimentos oculares  com um teste de tela de Hess, que permite avaliar objetivamente a amplitude de rotação interna e externa de cada olho.

Com diplopia monocular, a refratometria e um teste de oclusão são obrigatórios.

Outros diagnósticos instrumentais também são usados, em particular,  oftalmoscopia , refratometria, radiografia da área orbital,  ressonância magnética (RM) do cérebro .

Os testes são dados: um exame de sangue geral, para proteína C reativa, para o nível de hormônios tireoidianos, para vários autoanticorpos, etc. É realizada uma análise do líquido cefalorraquidiano e bakposev do líquido lacrimal e esfregaço conjuntival. [7]

Para pacientes com diplopia, o diagnóstico diferencial significa procurar uma causa específica desse distúrbio visual.

Quem contactar?

Tratamento diplopia

O tratamento para diplopia sempre depende de sua causa. Por exemplo, com visão dupla binocular transitória associada à deficiência de convergência, a diplopia é corrigida com óculos; óculos prismáticos são usados para diplopia: o chamado prisma de Fresnel é fixado à lente dos óculos - uma fina folha de plástico transparente com ranhuras angulares que criam um efeito prismático (alteram a direção da imagem que entra no olho).  [8], [9

Um tapa-olho ou óculos com lente oclusiva são usados.

Botox (toxina botulínica) pode ser injetado no músculo ocular mais forte para reparar um músculo extraocular enfraquecido. [10

Exercícios ortópticos de acordo com Kashchenko são prescritos para diplopia, que contribuem para a restauração do reflexo de fusão dos olhos; eles são descritos em detalhes na publicação -  Strabismus - Treatment

Colírios apropriados para diplopia são usados para olhos secos. E contendo gotas de cloridrato de metiletilpiridinol Oftalek ou Emoksipin com diplopia podem ser prescritos em caso de hemorragia intra-ocular pós-traumática ou distúrbios circulatórios cerebrais agudos no acidente vascular cerebral.

O tratamento cirúrgico é usado para remover a catarata, com ceratocone avançado, danos na retina, fibrose macular; a cirurgia para diplopia é realizada para remover um tumor da órbita do olho ou do cérebro, com fratura da órbita, com problemas na glândula tireóide. [11]

Mais informações no material -  Tratamento da visão dupla

Prevenção

Dada a ampla gama de causas e fatores de risco, é difícil prevenir a diplopia e, em muitos casos, sua prevenção é simplesmente impossível. Mas o tratamento oportuno de doenças que levam a esse problema de visão pode dar bons resultados.

Previsão

O prognóstico da diplopia é individual e depende inteiramente da condição subjacente que a causa.

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