Síndromes pulmonares

Com base nos dados obtidos usando os métodos principais e adicionais de exame do paciente, ou seja, sintomas e sinais específicos, é possível identificar uma série de síndromes nas quais esses sinais estão interligados por um único mecanismo de desenvolvimento, patogênese comum, e são unidos pelas características das alterações que surgem. Essa etapa sindrômica do diagnóstico da doença, embora seja intermediária, é muito importante, pois, por um lado, permite eliminar a desunião da avaliação de cada um dos sinais identificados e dar um quadro mais completo da doença, por outro lado, torna necessária a próxima etapa do diagnóstico - determinar a essência nosológica da síndrome, uma vez que o quadro clínico de uma síndrome específica pode frequentemente ser característico de várias doenças diferentes, e um dos objetivos finais do caminho diagnóstico é determinar uma forma nosológica específica.

Existem várias síndromes pulmonares: síndrome de consolidação pulmonar, síndrome pleural, síndrome da cavidade, síndrome bronco-obstrutiva, síndrome do pulmão hiperinsuflado, síndrome de Pickwick, síndrome da apneia do sono (síndrome da apneia do sono) e síndrome da insuficiência respiratória. É importante lembrar que, dentro de uma mesma síndrome, existem diversas variantes, cujo diagnóstico é certamente importante, visto que os métodos de tratamento variam.

Principais síndromes pulmonares

Síndrome de consolidação pulmonar:

1. Infiltrado (pneumônico, tuberculoso, eosinofílico).
2. Infarto pulmonar (tromboembolia, trombose).
3. Atelectasia (obstrutiva, compressiva, síndrome do lobo médio).
4. Insuficiência cardíaca congestiva (acúmulo de líquido nas partes inferiores dos pulmões).
5. Tumor.

Síndrome pleural:

1. Líquido na cavidade pleural (transudato, pleurisia exsudativa).
2. Ar na cavidade pleural (pneumotórax).

Síndrome da cavidade (abscesso e tumor em desintegração, caverna).

Síndrome bronco-obstrutiva:

1. Obstrução ou estreitamento do brônquio.
2. Espasmo brônquico.

Síndrome de hiperinsuflação (vários tipos de enfisema).

Síndrome de Pickwick e síndrome da apneia do sono (síndrome da apneia do sono).

Síndrome do desconforto respiratório:

1. Insuficiência respiratória aguda (incluindo síndrome do desconforto do adulto).
2. Insuficiência respiratória crônica.

A identificação das síndromes indicadas ocorre principalmente através da utilização de métodos básicos de exame do paciente - inspeção, palpação, percussão, ausculta.

Síndrome da cavidade pulmonar

A síndrome da cavidade inclui sintomas cujo aparecimento está associado à presença de uma cavidade, abscessos, cistos, ou seja, formações com parede densa, mais ou menos lisa, frequentemente circundadas por uma haste infiltrativa ou fibrosa. A cavidade pode estar totalmente preenchida apenas com ar (cavidade vazia) ou conter, além de ar, uma certa quantidade de líquido, permanecer fechada ou comunicar-se com o brônquio de drenagem. Tudo isso, é claro, se reflete nas características dos sintomas, que também dependem do tamanho da cavidade e da profundidade de sua localização.

Em cavidades grandes, superficiais e isoladas, independentemente de seu conteúdo, o frêmito vocal está enfraquecido. Se a cavidade se comunica com um brônquio e contém ar, pelo menos parcialmente, o som de percussão terá uma tonalidade timpânica; sobre uma cavidade preenchida com líquido, nota-se macicez ou macicez absoluta. Durante a ausculta sobre uma cavidade de ar isolada, a respiração não é audível; se a cavidade de ar se comunica com um brônquio de drenagem, a respiração brônquica será audível, que é facilmente conduzida do local de formação (glote) ao longo da coluna de ar e pode adquirir uma tonalidade metálica (respiração anfórica) como resultado da ressonância em uma cavidade de paredes lisas. Uma cavidade contendo líquido parcialmente é uma fonte de formação de estertores úmidos, que, em regra, têm um caráter de zumbido, uma vez que sua condução é intensificada pelo tecido compactado (infiltrado) circundante. Além disso, a ausculta pode detectar um ruído estenótico independente que aumenta a respiração brônquica e ocorre no local de comunicação entre a cavidade (caverna) e o brônquio de drenagem.

Deve-se observar que todos os sintomas acima que caracterizam a síndrome da cavidade são frequentemente bastante dinâmicos, uma vez que há um desenvolvimento em estágios da formação da cavidade, especialmente um abscesso pulmonar: o esvaziamento parcial ou completo é substituído pelo acúmulo de líquido, o que se reflete nas características dos sintomas acima mencionados da presença de uma cavidade contendo ar ou líquido.

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Síndrome bronco-obstrutiva

A síndrome bronco-obstrutiva ( síndrome de obstrução brônquica ) se manifesta por tosse produtiva intensa, menos frequentemente improdutiva, bem como por sintomas das consequências naturais de sua existência prolongada - sinais de enfisema pulmonar. As manifestações clínicas da síndrome bronco-obstrutiva baseiam-se na obstrução brônquica, associada à ventilação difícil e irregular (principalmente devido à limitação da taxa de expiração) e ao aumento do volume residual dos pulmões. No caso da síndrome de obstrução brônquica verdadeira, estamos falando de uma alteração na permeabilidade dos pequenos brônquios (a esse respeito, eles são chamados de "calcanhar de Aquiles" dos brônquios). A obstrução dos pequenos brônquios ocorre mais frequentemente devido à inflamação e inchaço da mucosa brônquica ( bronquite crônica, componente alérgico), broncoespasmo, geralmente com inchaço da membrana mucosa (asma brônquica), menos frequentemente - com fibrose peribrônquica difusa, comprimindo os brônquios externamente.

A bronquite crônica geralmente leva ao desenvolvimento de alterações inflamatórias-cicatriciais irreversíveis nos pequenos brônquios e é a base da doença pulmonar obstrutiva crônica, cujos principais sinais clínicos são os seguintes:

1. tosse com expectoração espessa e viscosa;
2. sinais clínicos e funcionais de obstrução das vias aéreas;
3. falta de ar crescente;
4. desenvolvimento de " doença cardíaca pulmonar " (cor pulmonale), insuficiência respiratória e cardíaca terminal.

O tabagismo é o fator etiológico e de progressão da doença mais comum. Devido à frequência de cianose e insuficiência cardíaca, pacientes com bronquite obstrutiva crônica são descritos como "pacientes com edema azul". Nessa variante da síndrome obstrutiva, após edema inflamatório da mucosa dos bronquíolos terminais, levando à hipoventilação dos alvéolos, ocorrem diminuição da pressão parcial de oxigênio e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono - hipoxemia e hipercapnia, espasmo dos capilares alveolares e hipertensão da circulação pulmonar. Desenvolve-se doença cardíaca pulmonar, cuja descompensação se manifesta por edema periférico.

Outra causa comum de doença pulmonar obstrutiva crônica é o enfisema obstrutivo, no qual a cianose geralmente não se manifesta; os pacientes são chamados de "puffs rosa". Nesse caso, a obstrução brônquica também é observada, mas é especialmente evidente na expiração, quando há colapso dos bronquíolos com perda das propriedades elásticas dos alvéolos, o que está associado a aumento do volume dos alvéolos, diminuição do número de capilares alveolares, ausência de derivação sanguínea (em contraste com a primeira opção, que mantém a relação ventilação-perfusão) e composição gasosa normal. O tabagismo no enfisema pulmonar é o principal fator etiológico, embora em alguns pacientes a causa da doença possa ser a inalação de poluentes atmosféricos e a deficiência de α1-antitripsina.

Na maioria das vezes, a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma combinação das condições acima, o que torna a síndrome bronco-obstrutiva muito comum e, dada a gravidade das consequências, a detecção oportuna da síndrome e das doenças que a causam, seu tratamento e, principalmente, a prevenção são de extrema importância.

Como há significativamente menos sintomas objetivos na síndrome bronco-obstrutiva do que em outras síndromes pulmonares importantes, deve-se notar que a tosse é extremamente importante clinicamente não apenas como uma queixa do paciente e um sinal de dano brônquico, mas também como um fator que agrava as alterações no parênquima pulmonar na síndrome de obstrução brônquica. Os principais sinais dessa síndrome são os sintomas de sua complicação, os sintomas de enfisema pulmonar, que são descritos a seguir. No entanto, ainda há sinais de permeabilidade brônquica prejudicada como tal. Estes incluem principalmente aqueles detectados pela ausculta - respiração vesicular áspera com exalação prolongada, sibilância e as características da sibilância podem ser usadas para julgar não apenas o grau de estreitamento brônquico, mas também o nível de obstrução. Um importante indicador auscultatório de obstrução brônquica é uma violação da proporção de inspiração e expiração, o aparecimento de uma exalação áspera prolongada. Por fim, os indicadores da função respiratória externa, especialmente os indicadores de velocidade, em especial utilizando uma expiração formada (o já citado teste de Tiffeneau e outros), são de grande importância clínica para a detecção de comprometimento da permeabilidade brônquica.

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Síndrome de hiperinflação

A síndrome do pulmão hiperinsuflado é mais frequentemente consequência de uma expiração difícil e prolongada (obstrução brônquica), que leva ao aumento do volume residual dos pulmões, impacto mecânico crônico no aparelho elástico dos alvéolos, seu estiramento, perda irreversível da capacidade de colapso e aumento do volume residual. Uma variante típica dessa síndrome é o enfisema pulmonar, que geralmente se desenvolve gradualmente. A insuflação pulmonar aguda é rara.

Assim, existe uma estreita relação entre a síndrome bronco-obstrutiva e o enfisema pulmonar, que, portanto, é mais frequentemente de natureza obstrutiva. Muito menos comum é o enfisema compensatório (incluindo vicário), que se desenvolve em resposta a um aumento lento da fibrose pulmonar difusa. Devido ao fato de a síndrome bronco-obstrutiva ser frequentemente generalizada, o enfisema pulmonar é um processo bilateral. Seus sinais clínicos são tórax em barril com mobilidade respiratória reduzida, condução fraca do frêmito vocal, presença de um som de percussão difuso em caixa que pode substituir a zona de embotamento cardíaco absoluto, deslocamento para baixo da borda inferior dos pulmões, enfraquecimento uniforme da respiração vesicular e sinais auscultatórios da síndrome bronco-obstrutiva (chiado, expiração prolongada).

Deve-se enfatizar que os sinais acima mencionados são revelados em processos enfisematosos avançados; é claro que a detecção de sintomas precoces é importante, que incluem essencialmente um - uma diminuição na excursão respiratória da borda pulmonar inferior, que aumenta gradualmente com o tempo, que é detectada muito antes do aparecimento de sinais de distensão pulmonar pronunciada.

Síndrome de Pickwick e síndrome da apneia do sono

De interesse são a síndrome de Pickwick e a síndrome da apneia do sono (um sintoma da apneia noturna), que geralmente são mencionadas na seção sobre doenças do aparelho respiratório (embora não tenham relação direta com doenças pulmonares), uma vez que sua principal manifestação - insuficiência respiratória com hipóxia e hipoxemia - se desenvolve na ausência de doença pulmonar primária.

A síndrome de Pickwick é um complexo de sintomas que inclui hipoventilação alveolar grave e a consequente hipóxia e hipercapnia (PCO2 _{acima de} 50 mm Hg), acidose respiratória, bem como sonolência diurna irresistível, policitemia, níveis elevados de hemoglobina e episódios de apneia. A causa dessa hipoventilação é considerada obesidade significativa com deposição predominante de gordura na área abdominal e baixa estatura; aparentemente, a sensibilidade genética a essa hipoventilação é importante. Esses pacientes são caracterizados por um período prolongado de obesidade grave (mórbida) com um aumento acentuado adicional do peso corporal, desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar, dispneia durante o esforço, cianose, edema nas pernas, dores de cabeça matinais, mas o sintoma mais típico é a sonolência patológica, incluindo durante conversas, refeições, leitura e em outras situações. É interessante notar que a perda de peso leva à reversão dos principais sinais do complexo de sintomas em alguns pacientes.

Embora a conexão entre sonolência súbita, apneia periódica e obesidade maciça tenha sido apontada pela primeira vez no início do século XIX, o termo "síndrome de Pickwick" passou a ser usado depois que W. Osler descobriu esses sintomas no herói de "Os Papéis Póstumos do Clube Pickwick", de Charles Dickens — um garoto obeso, Joe: "... Na caixa estava sentado um sujeito gordo, de rosto vermelho, em sono profundo... - Um garoto insuportável - disse o senhor idoso - ele adormeceu novamente! - Um garoto maravilhoso - disse o Sr. Pickwick. - Ele sempre dorme assim? - Ele dorme! - confirmou o velho senhor. - Ele sempre dorme. Durante o sono, ele cumpre ordens e ronca, servindo à mesa."

A síndrome de Pickwick, assim como o excesso de peso em geral, costuma ser acompanhada de apneia do sono recorrente.

Atualmente, cada vez mais atenção é dada aos distúrbios respiratórios do sono, em particular à síndrome da apneia obstrutiva do sono. Acredita-se que cerca de 1% da população sofra desses distúrbios. O sinal anamnésico mais importante dessa síndrome é o ronco caótico e alto (ronco "heróico"), interrompido por pausas longas, às vezes chegando a 2 minutos. Essas paradas respiratórias levam à hipóxia, que causa distúrbios cerebrais e cardíacos. Além desse sinal, essas pessoas apresentam, à primeira vista, uma capacidade de trabalho significativamente limitada durante o dia, sem motivo aparente.

A apneia do sono é uma síndrome caracterizada por episódios de parada respiratória com duração de 10 segundos ou mais, recorrentes periodicamente durante o sono, hipoxemia e ronco de cortar o coração. Patogeneticamente, existem 2 tipos de apneia do sono: central, causada por distúrbios da regulação central da respiração, e obstrutiva, causada por convulsão do palato mole, raiz da língua, hiperplasia das amígdalas, adenoides, defeitos de desenvolvimento da mandíbula e língua, causando obstrução temporária do trato respiratório superior. Do ponto de vista prático, é importante distinguir o mecanismo obstrutivo da parada respiratória durante o sono, uma vez que aumenta significativamente o risco de morte súbita, especialmente em indivíduos com sobrepeso, bem como naqueles que abusam do álcool. Esse risco pode ser reduzido por meio de tratamento persistente para perda de peso.

O quadro clínico da síndrome da apneia do sono consiste nos episódios descritos de parada respiratória, ronco alto, sonolência diurna, diminuição da memória e da capacidade de concentração, aumento da fadiga diurna e hipertensão arterial matinal, que não é controlada pelo tratamento convencional. É mais comum em homens de meia-idade, como já observado, com excesso de peso corporal, mas também pode ocorrer em crianças. É importante ressaltar que hipotireoidismo e apneia obstrutiva do sono podem estar associados.

Para diagnosticar a síndrome, eles usam o monitoramento do sono com registro do eletroencefalograma, padrões respiratórios, ECG (para registrar possíveis arritmias) e oxigenometria para determinar o nível de hipoxemia.

A síndrome da apneia do sono é considerada grave e potencialmente perigosa se ocorrer mais de 5 vezes por hora e durar mais de 10 segundos cada. Alguns autores acreditam que um ataque prolongado pode levar à morte súbita durante o sono.

Perda de peso, evitar álcool e sedativos, mas principalmente a respiração constante durante o sono, usando uma máscara especial que fornece fluxo de ar pelo nariz sob pressão, são atualmente considerados os métodos de tratamento mais eficazes para a síndrome da apneia obstrutiva do sono. O nível ideal de pressão para inalação, selecionado com o auxílio do monitoramento, permite que o fluxo de ar inalado supere a resistência, a apneia não ocorre, a sonolência diurna é reduzida e a pressão arterial é normalizada.

Síndrome do desconforto respiratório

A síndrome da insuficiência respiratória é uma das maiores e mais importantes síndromes pulmonares, pois sua ocorrência indica o aparecimento de alterações na principal função do sistema respiratório - a função de troca gasosa, incluindo, como já mencionado, a ventilação pulmonar (fluxo de ar para os alvéolos), difusão (troca gasosa nos alvéolos) e perfusão (transporte de oxigênio), como resultado da qual a manutenção da composição gasosa normal do sangue é interrompida, o que nos estágios iniciais é compensado pelo trabalho mais intensivo do sistema respiratório externo e do coração. A insuficiência respiratória geralmente se desenvolve em pacientes que sofrem de doenças pulmonares crônicas, levando ao aparecimento de enfisema pulmonar e pneumosclerose, mas também pode ocorrer em pacientes com doenças agudas acompanhadas pela exclusão de uma grande massa dos pulmões da respiração (pneumonia, pleurisia). Recentemente, a síndrome do desconforto agudo do adulto foi especificamente identificada.

A insuficiência respiratória é principalmente uma consequência da ventilação prejudicada dos pulmões (alvéolos); portanto, há dois tipos principais dessa síndrome: obstrutiva e restritiva.

A insuficiência respiratória obstrutiva baseia-se na obstrução dos brônquios; portanto, as doenças mais comuns que levam ao desenvolvimento do tipo obstrutivo de insuficiência respiratória são a bronquite crônica e a asma brônquica. O sinal clínico mais importante da insuficiência respiratória obstrutiva é a sibilância seca associada à expiração prolongada. O teste de Tiffno e a pneumotacometria são métodos importantes para confirmar e avaliar a dinâmica da obstrução brônquica, bem como para esclarecer o grau de broncoespasmo como causa da obstrução, visto que a introdução de broncodilatadores nesses casos melhora os indicadores do teste de Tiffno e da pneumotacometria.

O segundo tipo de insuficiência respiratória - restritiva - ocorre devido à impossibilidade de expansão completa dos alvéolos quando o ar entra neles, passando livremente pelo trato respiratório. As principais causas da insuficiência respiratória restritiva são danos difusos ao parênquima pulmonar (alvéolos e interstício), por exemplo, alveolite fibrosante, múltiplos infiltrados pulmonares, atelectasia pulmonar compressiva maciça de difícil expansão na pleurisia, hidrotórax, pneumotórax, tumor, limitação grave da mobilidade pulmonar em processo adesivo disseminado na pleura e obesidade grave (síndrome de Pickwick), bem como paralisia dos músculos respiratórios, incluindo disfunção do diafragma (insuficiência respiratória central, dermatomiosite, poliomielite ). Ao mesmo tempo, os indicadores do teste de Tiffeneau e da pneumotacometria permanecem inalterados.

A consequência da discrepância entre a ventilação pulmonar e o metabolismo do tecido na insuficiência respiratória é uma violação da composição gasosa do sangue, manifestada por hipercapnia, quando a PCO2 _é superior a 50 mm Hg (a norma é até 40 mm Hg) e hipoxemia - uma diminuição da PO2 para 75 mm Hg (a norma é até 100 mm Hg).

Na maioria das vezes, a hipoxemia (geralmente sem hipercapnia) ocorre com um tipo restritivo de insuficiência respiratória, em contraste com situações em que há hipoventilação grave, causando hipoxemia e hipercapnia.

Hipoxemia e hipercapnia são especialmente perigosas para o tecido cerebral e cardíaco, pois causam alterações significativas e até irreversíveis na função desses órgãos - até mesmo coma cerebral profundo e arritmias cardíacas terminais.

O grau de insuficiência respiratória é geralmente avaliado pela gravidade dos principais sinais clínicos, como dispneia, cianose e taquicardia. Um critério importante para o grau de insuficiência respiratória é o efeito do esforço físico sobre eles, que se aplica principalmente à dispneia que ocorre inicialmente (insuficiência respiratória grau I) apenas com esforço físico; grau II - o aparecimento de dispneia com pequenos esforços físicos; no grau III, a dispneia incomoda o paciente mesmo em repouso. A taquicardia aumenta simultaneamente com a dispneia. A composição gasosa do sangue muda no grau II, mas especialmente no grau III de insuficiência respiratória, quando permanece alterada mesmo em repouso.

É de extrema importância saber distinguir os principais tipos de insuficiência respiratória, principalmente em seus estágios iniciais, quando atuar nos mecanismos de obstrução ou restrição do desenvolvimento pode evitar a progressão de distúrbios funcionais.

A síndrome do desconforto respiratório do adulto é a causa mais comum de insuficiência respiratória aguda com hipoxemia grave em pessoas com pulmões previamente normais, devido ao rápido acúmulo de líquido no tecido pulmonar sob pressão capilar pulmonar normal e ao aumento acentuado da permeabilidade das membranas alvéolo-capilares. Essa condição é causada pelos efeitos nocivos à membrana por toxinas e outros agentes (medicamentos, especialmente narcóticos, produtos tóxicos formados durante a uremia), heroína, conteúdo gástrico aspirado, água (afogamento), formação excessiva de oxidantes, trauma, sepse causada por bactérias gram-negativas, embolia gordurosa, pancreatite aguda, inalação de ar quente ou com fumaça, trauma do SNC e, aparentemente, ação direta de um vírus na membrana alveolar. Como resultado, a complacência pulmonar e as trocas gasosas são prejudicadas.

A insuficiência respiratória aguda desenvolve-se muito rapidamente. A dispneia surge e aumenta rapidamente. Músculos adicionais são envolvidos no trabalho, desenvolve-se um quadro de edema pulmonar não cardiogênico e ouvem-se muitos estertores úmidos de diferentes tamanhos. Radiologicamente, revela-se um quadro de edema pulmonar intersticial e alveolar (alterações infiltrativas difusas na forma de "desativação branca" dos campos pulmonares). Os sinais de insuficiência respiratória com hipoxemia e, em seguida, hipercapnia aumentam, a insuficiência cardíaca fatal intensifica-se, a coagulação intravascular disseminada (síndrome da CID) e a infecção podem se juntar, o que torna o prognóstico muito grave.

Na prática clínica, muitas vezes é necessário isolar e avaliar a atividade da infecção broncopulmonar, que acompanha bronquite aguda e crônica, bronquiectasia, abscessos pulmonares e pneumonia. Algumas dessas doenças têm curso crônico, mas com exacerbações periódicas.

Os sinais de infecção broncopulmonar e suas exacerbações são aumento da temperatura (às vezes apenas moderadamente subfebril), aparecimento ou intensificação de tosse, especialmente com expectoração, dinâmica do quadro auscultatório nos pulmões, especialmente o aparecimento de estertores úmidos e zumbidos. Deve-se atentar para alterações no hemograma (leucocitose acima de 8,0-109 ^/ l) com neutrofilia e aumento da VHS. Leucopenia e neutropenia são mais frequentemente detectadas em infecções virais.

É mais difícil avaliar alterações no quadro radiográfico, especialmente com um curso longo da doença subjacente.

É especialmente importante detectar infecção broncopulmonar ativa em pacientes com asma brônquica (com síndrome obstrutiva grave), cujas exacerbações às vezes estão associadas à exacerbação de bronquite crônica ou pneumonia. Nesse caso, atenção especial deve ser dada ao aumento da temperatura, ao aparecimento de uma área de sibilância úmida e zumbida nos pulmões e a alterações no sangue.

Ao avaliar a dinâmica dos sinais de infecção broncopulmonar, deve-se atentar para a quantidade e a natureza do escarro secretado, especialmente para a secreção abundante de escarro purulento. Sua redução significativa, juntamente com a dinâmica de outros sinais, permite discutir a questão da suspensão de antibióticos.

É sempre importante ter dados sobre a natureza da flora bacteriana (cultura de escarro) e sua sensibilidade aos antibióticos.

Assim, as doenças do sistema respiratório manifestam-se numa ampla variedade de sintomas e síndromes. São identificadas através de um exame clínico completo, incluindo uma análise detalhada das queixas, características do curso, bem como dados de exame, palpação, percussão e ausculta. Quando utilizados com competência, estes métodos podem fornecer informações cuja importância é difícil de superestimar. É muito importante tentar combinar os sinais detetados em síndromes com base nos mecanismos comuns de ocorrência. Em primeiro lugar, estas síndromes são um complexo de sintomas identificados como resultado de um exame tradicional do paciente. É claro que métodos adicionais apropriados (raio-X, radionuclídeo, etc.) são necessários para confirmar os sinais detetados, esclarecer e detalhar os mecanismos do seu desenvolvimento, embora por vezes métodos especiais possam ser os únicos para identificar as alterações descritas, por exemplo, com tamanhos pequenos ou localização profunda da compactação.

A identificação das síndromes é uma etapa importante do processo diagnóstico, culminando na determinação da forma nosológica da doença.