Tireoidectomia

A tireoidectomia é uma operação cirúrgica para remover uma das glândulas endócrinas mais importantes do corpo, a glândula tireoide (glandula thyreoidea). O volume da intervenção cirúrgica - remoção parcial ou total da glândula - depende do diagnóstico específico. [1]

Indicações para o procedimento

Esta operação é mostrada:

• com tumores malignos, ou seja,  câncer de tireoide  - diferenciado, medular, folicular, papilar, anaplásico, bem como adenocarcinoma;[2]
• em caso de metástases na glândula tireóide de tumores de outra localização;
• na presença de  bócio tóxico difuso  (doença de Graves) de natureza multinodular, levando ao desenvolvimento de tireotoxicose. A excisão do bócio também é chamada de strumectomia;
• pacientes com adenoma folicular  da glândula tireoide  ou uma grande formação cística que dificulta a respiração e a deglutição.

Preparação

A preparação para tais operações começa a partir do momento em que é tomada uma decisão sobre sua necessidade. É claro que, para estabelecer um diagnóstico adequado, cada paciente foi submetido a um  exame abrangente da glândula tireoide  (com biópsia aspirativa) e exame de linfonodos regionais.

Também é importante determinar a localização  das glândulas paratireoides , pois sua localização pode ser não ortotópica (elas podem estar localizadas na parte superior da parte posterior da glândula tireoide ou longe do pescoço - no mediastino). Uma ultra-sonografia ou tomografia computadorizada do pescoço é realizada.

Antes da remoção planejada da glândula tireoide (completa ou parcial), a condição do coração e dos pulmões deve ser verificada por meio de um eletrocardiograma e radiografia de tórax. São feitos exames de sangue: geral, bioquímico, coagulação. O médico faz recomendações sobre os medicamentos tomados pelo paciente (alguns medicamentos são temporariamente cancelados).

A última refeição antes da operação, por recomendação dos anestesiologistas, deve ser pelo menos 10 horas antes do seu início.

Técnica tireoidectomia

De acordo com as indicações, pode ser realizada uma tireoidectomia radical ou total - a retirada de toda a glândula, realizada para o tratamento cirúrgico do câncer. A operação é realizada sob anestesia geral (endotraqueal), e sua duração média é de cerca de duas a três horas.

A técnica da tireoidectomia subfascial tradicional: é feita uma incisão transversal (7,5-12 cm de comprimento) da pele, tecidos subcutâneos, músculos esterno-hióideos e a lâmina parietal da fáscia cervical - ao longo da prega horizontal anatômica na frente do pescoço (acima da cavidade jugular); cruzando e ligando os vasos correspondentes, o suprimento de sangue para a glândula é interrompido; a glândula tireóide é exposta e separada da cartilagem da traqueia; o deslocamento da glândula permite destacar o nervo laríngeo recorrente; as glândulas paratireoides são identificadas (para protegê-las de danos acidentais e não interromper o suprimento de sangue); após o isolamento da glândula da cápsula fascial, é realizada sua excisão; as bordas da cápsula são conectadas com suturas; o local onde a glândula estava localizada é fechado pela lâmina visceral da fáscia interna do pescoço; a ferida cirúrgica é suturada com a instalação de drenagem (que é retirada após um dia) e a aplicação de um curativo estéril.

Na presença de uma formação maligna, a tireoidectomia extrafascial radical é usada - remoção extracapsular completa de um lobo, istmo e 90% do lobo contralateral (não resta mais de 1 g de tecido glandular). Pacientes com tumor grande, bem como  câncer medular de tireoide,  podem necessitar de tireoidectomia com dissecção de linfonodos ou linfadenectomia, ou seja, a remoção de linfonodos metastatizados no pescoço. Dependendo de sua localização, é realizada a excisão bilateral - tireoidectomia com dissecção linfonodal lateral ou com retirada dos linfonodos mediastinais superiores e anteriores - tireoidectomia com dissecção linfonodal central.

Se não for removida toda a glândula, mas mais da metade de cada lobo, incluindo o istmo, trata-se de uma tireoidectomia subtotal (ressecção), usada em casos de bócio ou na presença de nódulos benignos únicos. Quando o tumor é pequeno (por exemplo, microcarcinoma papilar isolado) ou o nódulo é solitário (mas suspeito de sua natureza benigna), apenas o lobo afetado da glândula e o istmo podem ser removidos - hemitireoidectomia. E a remoção dos tecidos do istmo entre os dois lobos da glândula (isthmus glandulae thyroideae) com pequenos tumores localizados nele é chamada de istmusectomia.

A chamada tireoidectomia final é realizada nos casos em que o paciente foi submetido a uma operação na glândula tireoide (ressecção subtotal ou hemitireoidectomia), sendo necessária a retirada do segundo lobo ou do restante da glândula.

Em alguns casos, é possível realizar uma operação endoscópica, para a qual é utilizado um conjunto especial de instrumentos para tireoidectomia. Durante essa intervenção, um endoscópio é inserido através de uma pequena incisão no pescoço; para melhorar a visão, o dióxido de carbono é injetado e todas as manipulações necessárias (visualizadas no monitor) são realizadas com ferramentas especiais através de uma segunda pequena incisão.[3]

Contra-indicações para o procedimento

Se o paciente tiver doenças infecciosas agudas, recorrência de uma doença crônica, bem como coagulopatia resistente a medicamentos (coagulação sanguínea deficiente), a remoção da glândula tireóide é contra-indicada.

Consequências após o procedimento

Tanto o estado geral após a tireoidectomia quanto suas consequências a curto e longo prazo dependem em grande parte do diagnóstico dos pacientes e da extensão da intervenção cirúrgica realizada.

Embora este procedimento seja considerado seguro (a mortalidade após ele, segundo alguns relatos, não passa de sete casos por 10.000 operações), muitos pacientes relatam que sua vida após a tireoidectomia mudou para sempre.

E o ponto não é que uma cicatriz ou cicatriz permaneça no pescoço após uma tireoidectomia, mas que quando toda a glândula tireoide é removida, o corpo ainda precisa de hormônios tireoidianos que regulam muitas funções, processos metabólicos e metabolismo celular. Sua ausência causa  hipotireoidismo  após tireoidectomia. Portanto, o tratamento após a tireoidectomia será necessário na forma de terapia de reposição ao longo da vida com um análogo sintético do hormônio T4 - Levotiroxina (outros nomes - L-tiroxina, Eutirox,  Bagotirox ). Os pacientes devem tomá-lo diariamente: de manhã com o estômago vazio, e a dosagem correta é verificada por um exame de sangue (6-8 semanas após o início do uso).

Como observam os endocrinologistas, o desenvolvimento de hipotireoidismo secundário após a tireoidectomia subtotal é observado com muito menos frequência: aproximadamente em 20% dos operados.

Você também deve saber como uma tireoidectomia afeta o coração. Primeiro, o hipotireoidismo pós-operatório provoca diminuição da frequência cardíaca e aumento da pressão arterial, causando dor no coração, fibrilação atrial e bradicardia sinusal.

Em segundo lugar, durante a operação, as glândulas paratireoides podem ser danificadas ou removidas junto com a glândula tireoide: a frequência de sua extirpação acidental é estimada em 16,4%. Isso priva o corpo do hormônio da paratireóide (PTH), o que leva a uma diminuição na reabsorção renal e na absorção intestinal de cálcio. Assim, o cálcio após a tireoidectomia pode ser insuficiente, ou seja, ocorre hipocalcemia, cujos sintomas podem persistir por seis meses após a cirurgia. No caso de hipocalcemia grave, observa-se insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e taquicardia ventricular.

Mais uma pergunta: é possível engravidar após a tireoidectomia? Como você sabe, com hipotireoidismo, o ciclo menstrual e a ovulação nas mulheres são perturbados. Mas tomar Levotiroxina pode normalizar o nível dos hormônios tireoidianos T3 e T4, então há uma chance de engravidar após a remoção da glândula tireoide. E se ocorrer gravidez, é importante continuar a terapia de reposição (ajustando a dosagem do medicamento) e monitorar constantemente o nível de hormônios no sangue.[4]

Mais informações no material -  A glândula tireoide e a gravidez

Complicações após o procedimento

As complicações mais prováveis após esta operação incluem:

• sangramento nas primeiras horas após a cirurgia;
• hematoma do pescoço, que ocorre dentro de 24 horas após o procedimento e se manifesta por endurecimento, inchaço e dor no pescoço sob a incisão, tontura, falta de ar, chiado ao inspirar;
• obstrução das vias aéreas, que pode levar à insuficiência respiratória aguda;
• rouquidão temporária (por irritação do nervo laríngeo recorrente ou do ramo externo do nervo laríngeo superior) ou permanente (por lesão a eles);
• tosse descontrolada ao falar, falta de ar ou desenvolvimento de pneumonia por aspiração também são causados por danos ao nervo laríngeo recorrente;
• dor e sensação de nó na garganta, dificuldade em engolir;
• dor e rigidez no pescoço (que pode durar de vários dias a várias semanas);
• o desenvolvimento de inflamação infecciosa, na qual a temperatura aumenta após a tireoidectomia.

Além disso, após tireoidectomia em pacientes com doença de Graves, febre com temperatura corporal de até +39°C e palpitações podem ocorrer como resultado de uma crise tireotóxica que requer cuidados intensivos.

Cuide após o procedimento

Após a operação, os pacientes ficam na enfermaria sob supervisão da equipe médica; para reduzir o inchaço, a cabeceira da cama deve ser elevada.

Para dor de garganta ou deglutição dolorosa, a comida deve ser macia.

É imperativo observar a higiene, mas a área da incisão, até que comece a cicatrizar, é proibida de molhar por duas a três semanas. Portanto, você pode tomar banho (para que o pescoço permaneça seco), mas deve se recusar a tomar banho por um tempo.

A recuperação levará pelo menos duas semanas, durante as quais os pacientes devem limitar a atividade física o máximo possível e não levantar coisas pesadas.

Como a área ao redor da incisão está em maior risco de queimaduras solares, é recomendável usar protetor solar antes de sair por um ano após a cirurgia.

Os pacientes são submetidos a esses testes após a tireoidectomia: um exame de sangue para

O nível de tireotropina pituitária (TSH) -  hormônio estimulante da tireóide no sangue , sobre o conteúdo sérico do hormônio da paratireóide (PTH), cálcio e  calcitriol no sangue .

Determinar o nível de TSH após a tireoidectomia permite evitar o desenvolvimento de hipotireoidismo prescrevendo terapia de reposição hormonal (veja acima). A norma estabelecida de TSH após tireoidectomia é de 0,5 a 1,5 mU/l.

Recaída após tireoidectomia

Infelizmente, a recorrência do câncer de tireoide após a tireoidectomia total continua sendo um problema sério.

A definição de recorrência baseia-se nos sinais clínicos do tumor, na presença/ausência de sinais do tumor na radiografia, na varredura com iodo radioativo ou ultrassonografia após a tireoidectomia, bem como nos testes para o nível de  tireoglobulina no sangue , que é considerado um indicador de recorrência da doença. Seu nível deve ser determinado a cada 3-6 meses por dois anos após a tireoidectomia e, em seguida, uma ou duas vezes por ano. Se a tireoglobulina aumenta após a tireoidectomia no câncer, isso significa que o processo maligno não pode ser interrompido.

De acordo com a Instrução sobre a criação de grupos de deficiência (Ministério da Saúde da Ucrânia, Despacho nº 561 de 05.09.2011), os pacientes são diagnosticados com deficiência após a tireoidectomia (grupo III). O critério é definido da seguinte forma: "tireoidectomia total com hipotireoidismo subcompensado ou não compensado com tratamento adequado".