Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença gastroenterológica caracterizada pelo desenvolvimento de alterações inflamatórias na mucosa do esôfago distal e/ou sintomas clínicos característicos devido ao refluxo repetido de conteúdo gástrico e/ou duodenal para o esôfago.

A incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando dor aguda. O refluxo prolongado pode levar a esofagite, estenose e, raramente, metaplasia. O diagnóstico é clínico, às vezes com endoscopia e teste de acidez gástrica. O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) inclui mudanças no estilo de vida, redução da acidez gástrica com inibidores da bomba de prótons e, às vezes, cirurgia.

Código CID-10

• K 21.0 Refluxo gastroesofágico com esofagite
• K21.9 Refluxo gastroesofágico sem esofagite.

Epidemiologia da doença do refluxo gastroesofágico

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é comum, ocorrendo em 30% a 40% dos adultos. Também é bastante comum em bebês, geralmente surgindo após o nascimento.

A crescente relevância do problema da doença do refluxo gastroesofágico está associada ao crescimento do número de pacientes com essa patologia em todo o mundo. Os resultados de estudos epidemiológicos mostram que a frequência da esofagite de refluxo na população é de 3 a 4%. Ela é detectada em 6 a 12% das pessoas submetidas a exames endoscópicos.

Estudos na Europa e nos Estados Unidos demonstraram que 20 a 25% da população apresenta sintomas de doença do refluxo gastroesofágico, e 7% apresentam sintomas diariamente. Na prática geral, 25 a 40% das pessoas com DRGE apresentam esofagite ao exame endoscópico, mas a maioria das pessoas com DRGE não apresenta manifestações endoscópicas.

Segundo pesquisadores estrangeiros, 44% dos americanos sofrem de azia pelo menos uma vez por mês e 7% a têm diariamente. 13% da população adulta dos Estados Unidos recorre a antiácidos duas ou mais vezes por semana e 1/3 - uma vez por mês. No entanto, entre os entrevistados, apenas 40% dos sintomas foram tão pronunciados que os obrigaram a consultar um médico. Na França, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das doenças mais comuns do trato digestivo. Como mostrou a pesquisa, 10% da população adulta apresentou sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pelo menos uma vez por ano. Tudo isso torna o estudo da DRGE uma das áreas prioritárias da gastroenterologia moderna. A prevalência da DRGE é comparável à prevalência de úlcera péptica e colelitíase. Acredita-se que até 10% da população sofra de cada uma dessas doenças. Até 10% da população adulta apresenta sintomas de DRGE diariamente, 30% semanalmente e 50% mensalmente. Nos Estados Unidos, 44 milhões de pessoas apresentam sintomas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A verdadeira prevalência da doença do refluxo gastroesofágico é significativamente maior do que os dados estatísticos, inclusive devido ao fato de que apenas menos de 1/3 dos pacientes com DRGE procuram atendimento médico.

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O que causa a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?

A ocorrência de refluxo sugere incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI), que pode resultar de uma diminuição geral do tônus esfincteriano ou de relaxamentos transitórios recorrentes (não associados à deglutição). O relaxamento transitório do EEI é induzido pela dilatação gástrica ou estimulação faríngea subliminar.

Os fatores que garantem o funcionamento normal da junção gastroesofágica incluem o ângulo da junção gastroesofágica, as contrações do diafragma e a gravidade (ou seja, a posição ereta). Os fatores que contribuem para o refluxo incluem ganho de peso, alimentos gordurosos, bebidas carbonatadas com cafeína, álcool, tabagismo e medicamentos. Medicamentos que diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona e nitratos.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode causar esofagite, úlcera péptica do esôfago, estenose esofágica e esôfago de Barrett (uma condição pré-cancerosa). Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da esofagite incluem a natureza cáustica do refluxo, a incapacidade do esôfago de neutralizá-lo, o volume do conteúdo gástrico e as propriedades protetoras locais da mucosa. Alguns pacientes, especialmente bebês, aspiram o conteúdo do refluxo.

Sintomas da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Os sintomas mais proeminentes da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são azia, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Bebês apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, às vezes, sinais de aspiração crônica. Adultos e bebês com aspiração crônica podem apresentar tosse, rouquidão ou estridor.

A esofagite pode causar dor ao engolir e até sangramento esofágico, geralmente oculto, mas ocasionalmente volumoso. A estenose péptica causa disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras pépticas do esôfago causam dor semelhante à das úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor geralmente se localiza no apêndice xifoide ou na região subesternal alta. Úlceras pépticas do esôfago cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e geralmente deixam cicatrizes após a cicatrização.

Diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

Uma história detalhada geralmente sugere o diagnóstico. Pacientes com características típicas de DRGE podem ser tratados com uma tentativa de terapia. Pacientes com falha terapêutica, sintomas persistentes ou sinais de complicações devem ser avaliados. A endoscopia com exame citológico de raspados de mucosa e biópsia de áreas anormais é o tratamento de escolha. A biópsia endoscópica é o único exame que mostra consistentemente a presença de epitélio mucoso colunar no esôfago de Barrett. Pacientes com endoscopia ambígua e sintomas persistentes, apesar do tratamento com um inibidor da bomba de prótons, devem ser submetidos a um teste de pH. Embora a deglutição de bário mostre úlceras esofágicas e estenose péptica, é menos útil para orientar o tratamento para reduzir o refluxo; além disso, a maioria dos pacientes com anormalidades necessitará de endoscopia de acompanhamento. A manometria esofágica pode ser usada para orientar a colocação da sonda de pH e para avaliar a motilidade esofágica antes da cirurgia.

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Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não complicada envolve elevar a cabeceira da cama em 20 centímetros e evitar o seguinte: comer pelo menos 2 horas antes de dormir, estimulantes fortes da secreção gástrica (por exemplo, café, álcool), certos medicamentos (por exemplo, anticolinérgicos), certos alimentos (por exemplo, gorduras, chocolate) e fumar.

O tratamento medicamentoso para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) inclui inibidores da bomba de prótons. Adultos podem receber omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg ou esomeprazol 40 mg 30 minutos antes do café da manhã. Em alguns casos, os inibidores da bomba de prótons podem precisar ser administrados duas vezes ao dia. Bebês e crianças podem receber esses medicamentos em doses menores uma vez ao dia (ou seja, omeprazol 20 mg para crianças maiores de 3 anos, 10 mg para crianças menores de 3 anos; lansoprazol 15 mg para crianças menores de 30 kg, 30 mg para crianças maiores de 30 kg). Esses medicamentos podem ser usados a longo prazo, mas a menor dose necessária para prevenir os sintomas deve ser titulada. Bloqueadores H2 (por exemplo, ranitidina 150 mg ao deitar) ou estimulantes da motilidade (por exemplo, metoclopramida 10 mg por via oral 30 minutos antes das refeições ao deitar) são menos eficazes.

A cirurgia antirrefluxo (geralmente laparoscópica) é realizada em pacientes com esofagite grave, sangramento, estenoses, úlceras ou sintomas graves. Para estenoses esofágicas, são utilizadas sessões repetidas de dilatação com balão.

O esôfago de Barrett pode regredir (às vezes, o tratamento é ineficaz) com tratamento clínico ou cirúrgico. Como o esôfago de Barrett predispõe ao adenocarcinoma, recomenda-se a vigilância endoscópica para transformação maligna a cada 1-2 anos. A vigilância é de pouca utilidade em pacientes com displasia leve, mas é importante na displasia grave. A ressecção cirúrgica ou a ablação a laser podem ser consideradas como alternativas ao tratamento conservador do esôfago de Barrett.

Como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é prevenida?

Não foram desenvolvidas medidas preventivas, portanto, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não é prevenida. Estudos de triagem não são realizados.

Contexto histórico

A doença caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é conhecida há muito tempo. Menções a alguns sintomas dessa patologia, como azia e eructações ácidas, são encontradas nos trabalhos de Avicena. O refluxo gastroesofágico (RGE) foi descrito pela primeira vez por H. Quinke em 1879. Desde então, muitos termos mudaram para caracterizar essa nosologia. Vários autores chamam a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) de esofagite péptica ou esofagite de refluxo, mas sabe-se que mais de 50% dos pacientes com sintomas semelhantes não apresentam qualquer dano à mucosa esofágica. Outros chamam a doença do refluxo gastroesofágico simplesmente de doença do refluxo, mas o refluxo também pode ocorrer nos sistemas venoso, urinário e em várias partes do trato gastrointestinal (TGI), e os mecanismos de ocorrência e manifestação da doença em cada caso específico são diferentes. Às vezes, a seguinte formulação diagnóstica é encontrada - refluxo gastroesofágico (RGE). É importante observar que o RGE em si pode ser um fenômeno fisiológico e ocorrer em pessoas absolutamente saudáveis. Apesar de sua ampla prevalência e longa "anamnese", até recentemente a DRGE, segundo a expressão figurativa de E. S. Ryss, era uma espécie de "Cinderela" entre terapeutas e gastroenterologistas. E somente na última década, o uso generalizado da esofagogastroscopia e o advento da pHmetria diária possibilitaram um diagnóstico mais completo dessa doença e a tentativa de responder a muitas perguntas acumuladas. Em 1996, a classificação internacional incluiu um termo (DRGE) que reflete de forma mais completa essa patologia.

De acordo com a classificação da OMS, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença crônica recorrente causada por uma violação da função de evacuação motora da zona gastroesofágica e caracterizada por refluxo espontâneo ou regularmente recorrente de conteúdo gástrico ou duodenal para o esôfago, o que leva a danos no esôfago distal.