Insulinoma - Diagnóstico

O diagnóstico do insulinoma baseia-se no exame e na anamnese da paciente. A partir da anamnese, é possível determinar o horário da crise e sua relação com a ingestão alimentar. O desenvolvimento de hipoglicemia pela manhã, bem como a omissão de refeições, com estresse físico e mental, em mulheres na véspera da menstruação, é um indicativo favorável ao insulinoma. Um dos sintomas constantes característicos é a sensação de fome, embora esta esteja longe de ser um sinal obrigatório da doença. Além disso, a ideia generalizada de aumento do apetite nesses pacientes não é verdadeira. Isso se deve ao fato de que os próprios pacientes geralmente descobrem um efeito rápido e pronunciado ao ingerir alimentos, o que previne ou interrompe uma crise que acaba de começar. Isso os leva a carregar consigo farinha e doces como "remédios", embora não sintam uma necessidade especial de comida como tal. Os métodos de exame físico não desempenham um papel especial no diagnóstico do insulinoma devido ao pequeno tamanho das neoplasias.

Um lugar importante entre os métodos de diagnóstico funcional para este tipo de tumor pertence, com razão, a vários testes. A tríade clássica de Wipple não perdeu sua importância, o que pode ser determinado em condições clínicas por meio da realização de um teste de jejum. Em 1938, Wipple postulou que, se um paciente apresenta crises de hipoglicemia em estômago vazio e o nível de açúcar no sangue cai abaixo de 50 mg% (2,7 mmol/l), e a crise em si é interrompida pela administração intravenosa de glicose, então deve-se esperar que tal paciente tenha um tumor secretor de insulina. De fato, em uma pessoa saudável, o jejum noturno e prolongado reduz moderadamente o nível de glicemia e, o que é especialmente característico, reduz significativamente o conteúdo de insulina no sangue. Este último pode praticamente não ser detectado. Quando há um tumor produzindo constantemente uma quantidade excessiva de insulina, cuja secreção não está sujeita a mecanismos de regulação fisiológica, então, em condições de jejum, são criados os pré-requisitos para o desenvolvimento de hipoglicemia, uma vez que não há ingestão de glicose do intestino e a glicogenólise hepática é bloqueada pela insulina tumoral. Uma crise hipoglicêmica com queda dos níveis de glicose abaixo de 2,7 mmol/l na maioria dos pacientes ocorre de 12 a 16 horas após o início do jejum. Além disso, em alguns pacientes, o período anterior ao início das manifestações hipoglicêmicas dura de várias horas a vários dias. Em casos muito raros, um teste de jejum não confirma a presença da tríade de Wipple, apesar de um tumor pancreático morfologicamente verificado. Um teste de jejum pode ser realizado usando um bioestator. Assim, para manter o nível de glicemia em pelo menos 4,4 mmol/l, o consumo de glicose em pessoas normais não será superior a 0,59 mg/(kg-min), enquanto em pacientes com insulinoma não será inferior a 1,58 mg/(kg-min). No entanto, é impossível avaliar clinicamente tal teste.

Devido ao efeito direto da hipoglicemia no sistema nervoso central, o EEG é de considerável interesse. Não tem valor diagnóstico no período interictal. Este método é de particular importância durante a hipoglicemia aguda. Em seus estágios iniciais, o ritmo alfa do EEG torna-se mais frequente e aumenta em amplitude, e à medida que o ataque se desenvolve, durante o período de atordoamento, as ondas do ritmo alfa tornam-se mais lentas e suprimidas, e ondas A lentas aparecem, indicando uma diminuição no nível de consciência. Após a injeção de uma solução de glicose na veia do paciente, pode-se observar uma rápida restauração do ritmo alfa. É aconselhável usar um eletroencefalograma ao realizar um teste em jejum, uma vez que as ondas A podem ser registradas mesmo na ausência de manifestações clínicas óbvias de hipoglicemia, o que ajuda a evitar suas manifestações graves. Desde 1961, um teste com tolbutamida (rastinona) foi introduzido na prática clínica para o diagnóstico diferencial de insulinoma. Este último, quando administrado por via intravenosa em pacientes com neoplasias de células beta funcionantes, reduz o nível de glicemia em mais de 50% após 20 a 30 minutos, enquanto em pacientes com hipoglicemia de outras origens, em menos de 50%. Durante todo o teste (1,5 hora), o nível de glicose deve ser registrado a cada 15 minutos. O teste é convenientemente realizado sob controle de EEG para a detecção precoce de manifestações hipoglicêmicas no sistema nervoso central. Se estas últimas estiverem presentes, o teste é interrompido por infusão intravenosa de solução de glicose. Outro teste estimulante no diagnóstico de insulinoma é o teste com L-leucina, administrado por via oral a uma taxa de 0,2 g por 1 kg de peso corporal do paciente. O efeito máximo ocorre após 30 a 45 minutos. O teste é avaliado e tecnicamente realizado de forma semelhante à carga de rastinon. Ambos os testes são contraindicados em pacientes com nível inicial de glicemia inferior a 2,3 mmol/l.

O diagnóstico do insulinoma é baseado na utilização de alguns outros exames, por exemplo, com glicose, glucagon, arginina, cortisol, adrenalina, gluconato de cálcio, mas são menos específicos.

Entre os parâmetros laboratoriais em caso de suspeita de insulinoma, um lugar especial é ocupado pelo estudo da insulina imunorreativa (PRI). Como a prática tem demonstrado, nem todos os casos com insulinoma comprovado apresentam valores elevados. Além disso, além de seus níveis normais, também há níveis reduzidos. Estudos mais aprofundados sobre essa questão demonstraram que a secreção de pró-insulina e peptídeo C são mais valiosas, e os valores de insulina imunorreativa (IRI) são geralmente avaliados simultaneamente com o nível de glicemia. Foi feita uma tentativa de combinar esses dois parâmetros usando a razão insulina/glicose. Em pessoas saudáveis, ela é sempre inferior a 0,4, enquanto na maioria dos pacientes com insulinoma é maior e frequentemente atinge 1. Atualmente, grande importância é atribuída ao teste de supressão do peptídeo C. Dentro de uma hora, o paciente recebe insulina intravenosa a uma taxa de 0,1 U/kg. Se o nível de peptídeo C diminuir em menos de 50%, pode-se presumir a presença de um tumor secretor de insulina. Até pouco tempo atrás, sua existência só podia ser comprovada durante uma cirurgia, por meio de exame e palpação cuidadosos do pâncreas. No entanto, a grande maioria dessas neoplasias não ultrapassa 0,5-2 cm de diâmetro, de modo que em 20% dos pacientes o tumor não pode ser detectado durante a primeira e, às vezes, na segunda e terceira cirurgias - formas ocultas. Os insulinomas malignos representam 10-15%, um terço dos quais metastatizam. Em 4-14% dos pacientes, os insulinomas são múltiplos, cerca de 2% das neoplasias estão localizadas fora do pâncreas - distopia. A impossibilidade de julgamento preliminar sobre o escopo da intervenção cirúrgica em cada caso específico força o cirurgião a estar pronto para realizar tudo, desde uma enucleação relativamente simples de um adenoma facilmente detectável até a pancreatectomia total. Para fins de diagnóstico tópico de insulinomas, três métodos principais são atualmente utilizados: angiografia, cateterização do sistema portal e tomografia computadorizada do pâncreas.

O diagnóstico angiográfico dos insulinomas baseia-se na hipervascularização dessas neoplasias e de suas metástases. A fase arterial do tumor é representada pela presença de uma artéria hipertrofiada que irriga o tumor e por uma fina rede de vasos na área da lesão. A fase capilar é caracterizada pelo acúmulo local de contraste (sintoma de mancha tumoral) na área da neoplasia. A fase venosa se manifesta pela presença de uma veia drenando o tumor. Os sinais da fase capilar são detectados com mais frequência do que os outros. A positividade do método angiográfico é de 60 a 90%. As maiores dificuldades surgem na detecção de tumores de até 1 cm de diâmetro e na localização de neoplasias na cabeça do pâncreas.

As dificuldades na localização de insulinomas por tomografia computadorizada se devem ao seu pequeno tamanho. Tais tumores, localizados na espessura do pâncreas, não alteram sua configuração e não diferem do tecido normal da glândula em termos do coeficiente de absorção de raios X, o que os torna negativos. A confiabilidade do método é de 50 a 60%. Recentemente, um método de cateterização do sistema porta foi proposto para determinar o nível de IRI nas veias de várias partes do pâncreas. Seu valor máximo pode ser usado para avaliar a localização de uma neoplasia funcionante. Devido a dificuldades técnicas, esse método geralmente é utilizado quando os resultados do estudo obtido nos dois exames anteriores são negativos.

A ecografia no diagnóstico de insulinomas não tem ampla aplicação devido ao excesso de peso corporal dos pacientes, visto que o tecido adiposo é um obstáculo significativo para a passagem da onda ultrassônica. No entanto, este método pode ser útil na localização intraoperatória de neoplasias.

Em última análise, o diagnóstico tópico usando métodos de pesquisa modernos em 80-95% dos pacientes com insulinomas nos permite estabelecer a localização, tamanho, prevalência e malignidade (metástases) do processo tumoral antes da cirurgia.

O diagnóstico diferencial do insulinoma é feito com tumores não pancreáticos, nesidioblastose e hipoglicemia induzida artificialmente.

Os tumores não pancreáticos com hipoglicemia diferem em tamanho. A maioria deles tem uma massa superior a 2.000 g e um número comparativamente menor - não mais que 1.000 g. O quadro clínico e a natureza da glicemia nesses casos são quase idênticos aos de pacientes com insulinoma. Os tumores mais comuns são os do fígado - síndrome de Nadler-Wolf-Eliott, os do córtex adrenal - síndrome de Anderson e vários mesenquimomas - síndrome de Doege-Petter. Neoplasias desse tamanho são facilmente detectadas por meio de exame físico ou radiografias convencionais.

Um lugar especial no diagnóstico diferencial do insulinoma é ocupado pela hipoglicemia em crianças, causada pela transformação total do epitélio ductal do pâncreas em células B. Esse fenômeno é denominado nesidioblastose. Esta última só pode ser determinada morfologicamente. Clinicamente, manifesta-se por hipoglicemia grave e de difícil correção, o que nos obriga a tomar medidas urgentes para reduzir a massa de tecido pancreático. O volume cirúrgico geralmente aceito é a ressecção de 80-95% da glândula.

Grandes dificuldades no diagnóstico de insulinoma podem surgir quando os pacientes usam secretamente preparações de insulina exógena. Isso deve ser levado em consideração ao examinar profissionais de saúde. Os motivos para a hipoglicemia induzida artificialmente, na maioria dos casos, permanecem obscuros, mesmo após consulta com um psiquiatra. A principal evidência do uso de insulina exógena é a presença de anticorpos anti-insulina no sangue do paciente, bem como um baixo teor de peptídeo C com alto nível de IRI total. A secreção endógena de insulina e peptídeo C está sempre em proporções equimolares.

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