Pancreatite aguda em adultos

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas (e, às vezes, dos tecidos circundantes) causada pela liberação de enzimas pancreáticas ativadas. Os principais desencadeadores da doença são doenças do trato biliar e abuso crônico de álcool.

A evolução da doença varia de moderada (dor abdominal e vômitos) a grave (necrose pancreática e inflamação sistêmica com choque e falência múltipla de órgãos). O diagnóstico de pancreatite aguda baseia-se nos sintomas clínicos e na determinação dos níveis séricos de amilase e lipase. O tratamento da pancreatite aguda é sintomático, incluindo fluidos intravenosos, analgésicos e jejum.

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O que causa pancreatite aguda?

Doenças do trato biliar e alcoolismo são responsáveis por mais de 80% dos fatores etiológicos da pancreatite aguda. Os 20% restantes são resultado de diversas outras causas.

O mecanismo exato da pancreatite em casos de obstrução do esfíncter de Oddi por cálculos biliares ou microlitíase (sedimento biliar) não é bem compreendido, mas provavelmente está relacionado ao aumento da pressão intraductal. O consumo prolongado de álcool (> 100 g/dia por > 3 a 5 anos) pode causar precipitação acelerada de proteína enzimática pancreática no lúmen dos pequenos ductos pancreáticos. A obstrução do ducto por esses tampões proteicos pode ser a causa da ativação precoce das enzimas pancreáticas. O abuso de álcool nesses pacientes pode ser a causa de pancreatite aguda devido à ativação das enzimas pancreáticas.

Muitas mutações foram identificadas como predisponentes à pancreatite. A primeira é uma mutação autossômica dominante no gene do tripsinogênio catiônico, que causa pancreatite em 80% dos casos; há histórico familiar. Outras mutações têm menor penetrância e nem sempre são detectáveis clinicamente, exceto por meio de testes genéticos. Anormalidades genéticas são responsáveis pela fibrose cística, que aumenta o risco de pancreatite aguda recorrente.

Independentemente da etiologia, as enzimas pancreáticas (incluindo tripsina, fosfolipase A2 e elastase) são ativadas diretamente na glândula. As enzimas danificam o tecido, ativam o complemento e iniciam uma cascata inflamatória, produzindo citocinas. Isso causa inflamação, edema e, às vezes, necrose. Na pancreatite moderada, a inflamação limita-se ao pâncreas; a mortalidade é inferior a 5%. Na pancreatite grave, há inflamação acentuada com necrose e hemorragia na glândula e uma resposta inflamatória sistêmica; a mortalidade atinge 10-50%. Após 5 a 7 dias, a infecção intestinal pode se juntar à necrose do tecido pancreático.

Enzimas e citocinas ativadas liberadas na cavidade peritoneal causam peritonite química e vazamento de fluido para a cavidade peritoneal; enzimas que entram na circulação sistêmica causam uma resposta inflamatória sistêmica que pode levar à síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal. Os efeitos sistêmicos são principalmente o resultado do aumento da permeabilidade capilar e da diminuição do tônus vascular. Acredita-se que a fosfolipase A2 danifique as membranas alveolares do pulmão.

Em aproximadamente 40% dos pacientes, forma-se um acúmulo de fluido pancreático rico em enzimas e fragmentos de tecido dentro e ao redor do pâncreas. Em metade dos casos, o processo se resolve espontaneamente. Nos casos restantes, esse substrato patológico infecciona ou formam-se pseudocistos. Os pseudocistos possuem uma cápsula fibrosa sem revestimento epitelial. Os pseudocistos podem ser complicados por sangramento, ruptura ou infecção.

A morte nos primeiros dias geralmente se deve a insuficiência cardiovascular (com choque grave e insuficiência renal) ou respiratória (com hipoxemia e, às vezes, síndrome do desconforto respiratório do adulto). Ocasionalmente, a morte se deve a insuficiência cardíaca secundária devido a um fator supressor miocárdico não identificado. A morte após uma semana de doença pode ser decorrente de infecção pancreática ou ruptura de um pseudocisto.

Sintomas de pancreatite aguda

Os sintomas da pancreatite aguda incluem dor persistente e intensa na parte superior do abdômen, geralmente intensa o suficiente para exigir altas doses de opiáceos parenterais. A dor irradia para as costas em cerca de 50% dos casos; raramente, a dor aparece primeiro na parte inferior do abdômen. Na pancreatite biliar, a dor no lado esquerdo geralmente se desenvolve repentinamente; na pancreatite alcoólica, a dor se desenvolve ao longo de vários dias. A síndrome dolorosa geralmente persiste por vários dias. Sentar e inclinar o corpo para a frente pode reduzir a dor, mas tossir, fazer movimentos ativos e respirar profundamente podem intensificá-la. Náuseas e vômitos são característicos.

O estado do paciente é grave, com a pele coberta de suor. A pulsação é geralmente de 100 a 140 batimentos por minuto. A respiração é rápida e superficial. A pressão arterial pode estar elevada ou baixa, com hipotensão postural (ortostática) acentuada. A temperatura pode ser normal ou mesmo abaixo do normal, mas pode aumentar de 37,7 para 38,3 °C por várias horas. A consciência pode estar confusa, beirando o sopor. Às vezes, observa-se icterícia da esclera. A excursão diafragmática dos pulmões pode estar reduzida e podem ser observados sinais de atelectasia.

Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam sintomas de pancreatite aguda, como: distensão no abdome superior causada por distensão gástrica ou deslocamento do estômago pelo processo inflamatório pancreático. A destruição do ducto pancreático pode causar ascite (ascite pancreática). A palpação é dolorosa, mais frequentemente no abdome superior. Sensibilidade moderada pode ser observada no abdome inferior, mas ao exame digital o reto é indolor e as fezes são isentas de sangue. Tensão muscular moderada a grave pode ser sentida no abdome superior, mas raramente é sentida tensão no abdome inferior. Às vezes, irritação peritoneal grave leva à tensão e abdome em forma de tábua. O peristaltismo é diminuído. O sinal de Grey-Turner e o sinal de Cullen são equimoses nas superfícies laterais do abdome e na região umbilical, respectivamente, e indicam exsudato hemorrágico extravasal.

O desenvolvimento de uma infecção no pâncreas ou no fluido peripancreático é indicado por fenômenos de intoxicação geral com aumento da temperatura e do nível de glóbulos vermelhos, ou se a deterioração do quadro ocorrer após o período inicial de estabilização do curso da doença.

Diagnóstico de pancreatite aguda

A pancreatite aguda deve ser suspeitada na presença de dor abdominal intensa, especialmente em indivíduos que abusam do álcool ou em pacientes com cálculos biliares conhecidos. Sintomas semelhantes de pancreatite aguda podem ser observados em úlceras gástricas ou duodenais perfuradas, infarto mesentérico, obstrução intestinal estrangulante, aneurisma dissecante da aorta, cólica biliar, apendicite, diverticulite, infarto do miocárdio posterior, hematoma dos músculos da parede abdominal e lesão esplênica.

O diagnóstico é feito por exame clínico, marcadores séricos (amilase e lipase) e ausência de outras causas de sintomas. Além disso, uma ampla gama de investigações é realizada, geralmente incluindo hemograma completo, eletrólitos, cálcio, magnésio, glicose, nitrogênio ureico sanguíneo,creatinina, amilase e lipase. Outras investigações de rotina incluem ECG e exames abdominais seriados (tórax, supino e abdômen ereto). O tripsinogênio-2 urinário tem sensibilidade e especificidade de mais de 90% para pancreatite aguda. Ultrassonografia e TC geralmente não são altamente específicas para o diagnóstico de pancreatite, mas são frequentemente usadas para avaliar dor abdominal aguda e são indicadas quando a pancreatite é diagnosticada.

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Diagnóstico laboratorial da pancreatite aguda

Os níveis séricos de amilase e lipase aumentam no primeiro dia da pancreatite aguda e retornam ao normal em 3 a 7 dias. A lipase é mais específica para pancreatite, mas ambas as enzimas podem estar elevadas na insuficiência renal e em outras doenças abdominais (p. ex., úlcera perfurada, oclusão vascular mesentérica, obstrução intestinal). Outras causas de amilase sérica elevada incluem disfunção das glândulas salivares, macroamilasemia e tumores que secretam amilase. Os níveis de amilase e lipase podem permanecer normais se o tecido acinar tiver sido destruído durante episódios anteriores da doença, resultando em diminuição da secreção enzimática adequada. O soro de pacientes com hipertrigliceridemia pode conter inibidor circulante, exigindo diluição antes que a amilase sérica aumente.

A depuração de amilase/creatinina não é sensível nem específica para o diagnóstico de pancreatite. É comumente usada para diagnosticar macroamilasemia na ausência de pancreatite. Na macroamilasemia, a amilase sérica ligada à imunoglobulina produz um resultado falso-positivo devido à elevação da amilase sérica.

O fracionamento da amilase sérica total em isoamilase do tipo pancreático (tipo p) e do tipo salivar (tipo s) aumenta o valor diagnóstico dos níveis séricos de amilase. No entanto, os níveis do tipo p também aumentam na insuficiência renal, bem como em outras doenças graves dos órgãos abdominais, nas quais a depuração da amilase está alterada.

A contagem de leucócitos geralmente aumenta para 12.000-20.000/μl. O vazamento de líquido para a cavidade peritoneal pode aumentar significativamente o hematócrito para 50-55%, indicando inflamação grave. Pode ser observada hiperglicemia. A concentração sérica de cálcio diminui já no primeiro dia da doença devido à formação secundária de "sabão" de Ca, resultante da produção excessiva de ácidos graxos livres, especialmente sob a ação da lipase pancreática. A bilirrubina sérica aumenta em 15-25% dos pacientes devido ao edema pancreático e à compressão do ducto biliar comum.

Diagnóstico instrumental da pancreatite aguda

A radiografia simples de abdome pode revelar calcificações nos ductos pancreáticos (indicando inflamação prévia e, portanto, pancreatite crônica), cálculos biliares calcificados ou obstrução intestinal focal no quadrante superior esquerdo ou mesogástrio (uma "alça dilatada" do intestino delgado, cólon transverso dilatado ou obstrução duodenal). A radiografia de tórax pode revelar atelectasia ou derrame pleural (geralmente do lado esquerdo ou bilateral, mas raramente limitado ao espaço pleural direito).

Se os exames não forem diagnósticos, uma ultrassonografia deve ser realizada para diagnosticar colelitíase ou dilatação do ducto biliar comum (indicando obstrução do trato biliar). Inchaço do pâncreas pode ser visualizado, mas gás no intestino frequentemente obscurece o pâncreas.

A TC com contraste intravenoso geralmente permite a identificação de necrose, coleções fluidas ou pseudocistos no diagnóstico de pancreatite. Este exame é especialmente recomendado em casos de pancreatite grave ou desenvolvimento de complicações (p. ex., hipotensão ou leucocitose progressiva e febre). O contraste intravenoso facilita o reconhecimento da necrose pancreática, mas pode causar necrose pancreática em áreas de baixa perfusão (ou seja, isquemia). Portanto, a TC com contraste deve ser realizada somente após ressuscitação volêmica adequada e correção da desidratação.

Em caso de suspeita de infecção, indica-se a punção percutânea do cisto, área de acúmulo de líquido ou necrose, sob controle tomográfico com aspiração de fluidos, coloração de Gram e cultura bacteriológica. O diagnóstico de pancreatite aguda é confirmado por hemoculturas positivas e, principalmente, pela presença de pneumatização retroperitoneal na TC abdominal. A introdução da colangiopancreatografia por RM (CPRM) na prática simplifica o exame instrumental do pâncreas.

Tratamento da pancreatite aguda

A terapia de infusão adequada é importante; às vezes, são necessários até 6 a 8 litros/dia de fluidos contendo os eletrólitos necessários. A terapia de infusão inadequada na pancreatite aguda aumenta o risco de necrose pancreática.

A exclusão da ingestão de alimentos é indicada até que os sinais de inflamação tenham diminuído (ou seja, dor e sensibilidade à palpação tenham desaparecido, a amilase sérica tenha retornado ao normal, o apetite tenha retornado e tenha ocorrido melhora subjetiva). O jejum pode ser necessário por vários dias em casos de pancreatite moderada, até várias semanas em casos graves. Para compensar a falta de nutrição enteral em casos graves, os pacientes devem ser transferidos para nutrição parenteral total nos primeiros dias.

O tratamento da dor na pancreatite aguda requer opiáceos parenterais, que devem ser administrados em doses adequadas. Embora a morfina possa causar espasmo do esfíncter de Oddi, isso tem significado clínico questionável. Antieméticos (p. ex., proclorperazina 5-10 mg IV a cada 6 horas) devem ser administrados para aliviar os vômitos. A intubação nasogástrica é necessária se vômitos intensos ou sintomas de obstrução intestinal persistirem.

Bloqueadores H2 parenterais ou inibidores da bomba de prótons são administrados _. Tentativas de reduzir a secreção pancreática com medicamentos (p. ex., anticolinérgicos, glucagon, somatostatina, octreotida) não têm eficácia comprovada.

Pacientes com pancreatite aguda grave requerem tratamento na unidade de terapia intensiva, especialmente na presença de hipotensão, oligúria, escore de Ranson 3, APACHE II 8 ou necrose pancreática > 30% na TC. Na unidade de terapia intensiva, os sinais vitais e o débito urinário devem ser monitorados a cada hora; os parâmetros metabólicos (hematócrito, glicose e eletrólitos) devem ser determinados a cada 8 horas; os gases sanguíneos arteriais devem ser determinados conforme necessário; em caso de hemodinâmica instável ou para determinar o volume de fluido a ser transfundido, a pressão venosa central linear ou um cateter de Swan-Ganz devem ser medidos a cada 6 horas. Hemograma completo, contagem de plaquetas, parâmetros de coagulação, proteína total e albumina, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, Ca e Mg devem ser determinados diariamente.

A hipoxemia é tratada com oxigênio umidificado via máscara ou tubos nasais para pancreatite aguda. Se a hipoxemia persistir ou se desenvolver síndrome do desconforto respiratório do adulto, a ventilação assistida é indicada. Se os níveis de glicose subirem acima de 170 a 200 mg/dL (9,4 a 11,1 mmol/L), insulina subcutânea ou intravenosa cautelosa é administrada com monitoramento rigoroso. A hipocalcemia não requer tratamento, a menos que se desenvolva irritabilidade neuromuscular; 10 a 20 mL de gluconato de cálcio a 10% em 1 L de fluido intravenoso são administrados ao longo de 4 a 6 horas. Alcoólatras crônicos e pacientes com hipomagnesemia conhecida devem receber sulfato de magnésio 1 g/L de fluido transfundido, para um total de 2 a 4 g até que os níveis de eletrólitos estejam normais. Se ocorrer insuficiência renal, os níveis séricos de magnésio devem ser monitorados de perto e o magnésio intravenoso deve ser administrado com cautela. Com a restauração dos níveis normais de Mg, os níveis séricos de Ca retornam ao normal.

A azotemia pré-renal requer aumento da terapia de infusão. Se houver insuficiência renal, a diálise (geralmente peritoneal) é indicada.

A profilaxia antibiótica com imipenem pode prevenir a infecção da necrose pancreática estéril, embora seu efeito sobre a mortalidade não seja claro. Áreas infectadas de necrose pancreática requerem desbridamento cirúrgico, mas coleções de fluidos infectados ao redor do pâncreas podem ser drenadas percutaneamente. Pseudocistos que se enchem rapidamente, infeccionam, sangram ou correm risco de ruptura requerem drenagem. A escolha do método de drenagem (percutâneo, cirúrgico ou endoscópico) depende da localização do pseudocisto e da capacidade hospitalar. A lavagem peritoneal para remover enzimas pancreáticas ativadas e mediadores inflamatórios não tem eficácia comprovada.
O tratamento cirúrgico da pancreatite aguda nos primeiros dias é justificado em traumatismos contusos ou penetrantes graves e patologia biliar progressiva. Embora mais de 80% dos pacientes com pancreatite biliar eliminem o cálculo espontaneamente, a CPRE com esfincterotomia e remoção do cálculo é indicada em pacientes que não melhoram após 24 horas de tratamento. Pacientes com resolução espontânea requerem colecistectomia laparoscópica eletiva. A colangiografia eletiva permanece controversa.

Qual é o prognóstico da pancreatite aguda?

A pancreatite aguda edematosa tem uma taxa de mortalidade inferior a 5%. Na pancreatite necrótica e hemorrágica, a mortalidade atinge 10-50%. Em caso de infecção, sem tratamento cirúrgico extenso ou drenagem da área infectada, a mortalidade geralmente chega a 100%.

Os achados da TC correlacionam-se com o prognóstico. Se a TC for normal ou mostrar apenas edema pancreático moderado (classe A ou B de Balthazar), o prognóstico é favorável. Em pacientes com inflamação peripancreática ou acúmulo de líquido em uma área (classes C e D), um abscesso se desenvolve em 10 a 15% dos casos; com acúmulo de líquido em duas ou mais áreas (classe E), o risco de formação de abscesso é superior a 60%.

Os sinais prognósticos de Ranson ajudam a prever o curso da pancreatite aguda. Cinco sinais de Ranson podem ser determinados na admissão: idade > 55 anos, glicemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L), LDH sérica > 350 UI/L, AST > 250 U e leucócitos > 16.000/μL. Os parâmetros restantes são determinados em até 48 horas após a admissão: diminuição do Hct > 10%, aumento do BUN > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L), Ca sérico < 8 mg/dL (< 2 mmol/L), pO2 < 60 mmHg (< 7,98 kPa), déficit de base > 4 mEq/L (> 4 mmol/L) e sequestro de fluidos estimado > 6 L. A pancreatite aguda tem um risco de mortalidade variável, que aumenta com o número de sinais positivos: se menos de três sinais forem positivos, a mortalidade é inferior a 5%; se três ou quatro forem positivos, a mortalidade pode ser de 15 a 20%.

Os escores do APACHE II calculados no segundo dia após a hospitalização também se correlacionam com o prognóstico da pancreatite aguda.