Punção mental

Punção lombar (punção lombar, punção do espaço subaracnóideo da medula espinhal, punção espinhal, punção lombar) - inserção da agulha no espaço subaracnóideo da medula espinhal para fins diagnósticos ou terapêuticos.

A punção lombar é um dos métodos amplamente utilizados de pesquisa em neurologia. Em alguns casos (doenças infecciosas do sistema nervoso central, hemorragia subaracnóidea), o diagnóstico baseia-se inteiramente nos resultados da punção lombar. Os dados dela complementam o quadro clínico e confirmam o diagnóstico de polineuropatias, esclerose múltipla e neiroleucemia. Deve notar-se que a introdução generalizada de métodos de neuroimagem reduziu drasticamente o número de punções lombares diagnósticas. A punção às vezes pode ser usada para fins terapêuticos para a administração intratecal de antibióticos e drogas quimioterápicas, bem como para reduzir a pressão intracraniana na hipertensão intracraniana benigna e na hidrocefalia normotensora.

O volume total de líquido cefalorraquidiano é de cerca de 120 ml em adultos. Falando sobre a extração de pequenos volumes dele (de 10 a 20 ml) para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que o volume diário de secreção é de 500 ml. Assim, uma atualização completa do líquido cérebro-espinhal ocorre 5 vezes ao dia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicações para o procedimento

A punção lombar é realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos.

• Com um propósito de diagnóstico, a punção é realizada para a investigação do líquido cefalorraquidiano. Ao analisar CSF, é necessário determinar a cor, a transparência, a composição celular. É possível estudar a composição bioquímica do licor, realizar testes microbiológicos, incluindo a semeadura em meios especiais. Durante a punção lombar, a pressão do licor é medida, a permeabilidade do espaço subaracnóideo da medula espinhal é examinada com a ajuda de testes de compressão.
• Com a finalidade de tratamento de punção lombar realizada para a remoção de licor circulação licor e normalização, os estados de controlo associados com comunicando hidrocefalia, e para o saneamento de licor quando meningite de diferentes etiologias e administração de medicamentos (antibióticos, anti-sépticos, citostáticos).

Alocar indicações absolutas e relativas para a punção lombar.

• Indicações absolutas: suspeita de infecção do SNC ( meningite, encefalite, ventriculite), dano oncológico nas membranas do cérebro e medula espinal, hidrocefalia normotensiva; diagnóstico de liquorréia e detecção de fístulas cefalorraquidais através da introdução de corantes, fluorescentes e agentes de radioconstrastos no espaço subaracnóideo; Diagnóstico de hemorragia subaracnóidea quando a TC é impossível.
• Indicações relativas: febre de origem desconhecida em crianças menores de 2 anos, embolia séptica de vasos, processos desmielinizantes, polineuropatias inflamatórias, síndromes paraneoplásicas, lúpus eritematoso sistêmico, etc.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Técnica punção lombar

A punção lombar pode ser realizada na posição do paciente deitado ou sentado. A última disposição atualmente é usada com extrema raridade. Normalmente, a punção é realizada na posição do paciente deitado de lado, com a cabeça inclinada para a frente e dobrada nas articulações do quadril e joelho com as pernas. O cone da medula espinhal em um adulto saudável é na maioria dos casos localizado entre as partes médias das vértebras L ₁  e L ₂. O saco dural geralmente termina no nível de S ₂. A linha que liga as cristas dos ilíacos intersecta o processo espinhoso L ₄  ou o intervalo entre os processos espinhosos L ₄  e L ₅  (a linha Jacobi).

A punção lombar de adulto geralmente é realizada no intervalo L ₃ -L ₄, as crianças devem tentar realizar o procedimento através do intervalo L ₄ -L ₅. Realize o tratamento da pele na área de punção com solução anti-séptica, depois anestesia local, injetando um anestésico por via intradérmica, subcutânea e ao longo da punção. Uma agulha especial com um mandril é realizada perfurando o espaço subaracnóideo no plano sagital paralelo aos processos espinhosos (com um ligeiro ângulo). O corte da agulha deve ser paralelo ao comprimento do corpo. A obstrução óssea, como regra, ocorre quando o desvio da linha média. Muitas vezes, quando a agulha passa através dos ligamentos amarelos e da medula sólida, observa-se uma sensação de falha. Na ausência de tal orientação, a posição da agulha pode ser verificada pelo aparecimento do líquido cefalorraquidiano no pavilhão da agulha, para isso é necessário remover periodicamente o mandril. Se a dor típica da raiz ocorrer durante a introdução da agulha, o procedimento deve ser interrompido imediatamente, o jogo deve ser levado a uma distância suficiente e uma punção com certa inclinação da agulha em direção à perna contralateral deve ser realizada. Se a agulha repousa contra o corpo da vértebra, é necessário apertá-lo em 0,5-1 cm. Às vezes, o lúmen da agulha pode cobrir a raiz da medula espinhal, neste caso, a rotação da luz da agulha em torno de seu eixo e sua puxação de 2-3 mm pode ajudar. Às vezes, mesmo quando uma agulha entra no saco dural, o líquido cefalorraquidiano não pode ser obtido devido à hipotensão pronunciada do líquido cefalorraquidiano. Neste caso, ajuda a levantar a cabeça, você pode pedir ao paciente para tossir, aplicar testes de compressão. Com punções múltiplas (especialmente após a quimioterapia ), um processo adesivo grosso se desenvolve no local da punção. Se, se todas as regras para o surgimento do CSF não fossem cumpridas, seria aconselhável tentar uma punção em um nível diferente. Causas raras da incapacidade de realizar uma punção lombar incluem um tumor do canal espinhal e um processo muito purulento.

Medição da pressão do licor e testes de compressão

Imediatamente após a aparência do licor no pavilhão da agulha, é possível medir a pressão no espaço subaracnóideo conectando um tubo de plástico ou um sistema especial à agulha. O paciente deve estar o mais relaxado possível no processo de medição da pressão. A pressão normal do fluido na posição sentada é de 300 mm de água, deitada - 100-200 mm de água. Indiretamente, o nível de pressão pode ser estimado a partir da taxa de vazamento de LCR (60 gotas por minuto condicionalmente corresponde à pressão normal). A pressão aumenta com os processos inflamatórios das meninges e plexos vasculares, uma violação da saída de fluido devido ao aumento da pressão no sistema venoso (congestionamento venoso). Os testes de liquidez são usados para determinar a permeabilidade dos espaços subaracnóides.

• O teste de Quebecstedt. Após determinar a pressão inicial do líquido cefalorraquidiano, as veias jugulares são comprimidas por mais de 10 s. Ao mesmo tempo, a pressão normal aumenta em média 10-20 cm de água. E é normalizado após 10 segundos após o término da compressão.
• Com uma amostra de fezes para 10 com um punho, pressione o abdômen no umbigo, criando estase no sistema da veia cava inferior, onde o sangue flui da medula espinhal torácica e lombossacra, veias peridurais. Normalmente, a pressão também aumenta, mas mais lenta e não tanto quanto no teste de Quéquenstedt.

A mistura de sangue no licor

A mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano é mais típica para  hemorragia subaracnóidea. Em alguns casos, com uma punção lombar, o vaso pode ser danificado, e uma mistura de "sangue moído" aparece no líquido cefalorraquidiano. Em caso de sangramento intensivo e se for impossível obter o líquido cefalorraquidiano, é necessário mudar a direção ou perfurar outro nível. Ao receber um líquido cefalorraquidiano com sangue, deve-se fazer um diagnóstico diferencial entre hemorragia subaracnóidea e uma mistura de "sangue moído". Para este fim, o licor é coletado em três tubos de ensaio. Com hemorragia subaracnóidea, o licor nos três tubos de ensaio é quase da mesma cor. No caso de uma punção traumática, o licor do primeiro ao terceiro tubo de ensaio será gradualmente limpo. Outro método é avaliar a cor do sobrenadante: licor amarelo (xantocromico) é um sinal confiável de hemorragia. A Xanthochromia aparece apenas 2-4 horas após a hemorragia subaracnóidea (resultado da degradação da hemoglobina de glóbulos vermelhos em decomposição). Uma pequena hemorragia subaracnóide pode ser difícil de distinguir visualmente de alterações inflamatórias, neste caso, você deve aguardar os resultados de um estudo de laboratório. Raramente, xanthrochromia pode ser uma conseqüência da hiperbilirrubinemia.

Contra-indicações para o procedimento

Na presença de formação volumétrica cérebro, hidrocefalia oclusiva, evidência de significativa edema cerebral e hipertensão intracraniana existe um risco de hérnia axial durante a punção lombar, que aumenta a probabilidade de utilização de uma agulha de espessura e a excreção de grandes quantidades de licor. Nessas condições, a punção lombar é realizada apenas em casos de extrema necessidade e a quantidade de LCR retirada deve ser mínima. Quando os sintomas de hérnia durante a punção (agora uma situação extremamente rara) recomendou endolyumbalnoe urgente administrar quantidades necessárias de líquido. Outras contra-indicações para a punção lombar não são consideradas tão absolutas. Estes incluem processos infecciosos na região lombo-sacra, violações de coagulação do sangue, anticoagulantes e técnica de terapia antiplaquetária (risco de hemorragia epidural ou subdural secundário à compressão da medula espinal). Cuidado durante uma punção lombar (remoção número mínimo CSF) são necessários para a suspeita de hemorragia a partir de aneurismas de vasos sanguíneos cerebrais (o risco de re-ruptura) e de bloqueio do espaço subaracnóide medula espinal (risco de desenvolver ou melhorar déficit neurológico).

[13], [14], [15], [16]

Desempenho normal

Para um estudo padrão, o licor é tomado em três tubos de ensaio: para análises gerais, bioquímicas e microbiológicas.

A análise clínica padrão do LCR inclui a avaliação da densidade, pH, cor e clareza do LCR antes e após a centrifugação, avaliação da citoese total (normalmente não superior a 5 células por 1 μl), determinação do teor de proteína. Dependendo da necessidade e o laboratório são também explorar as possibilidades do número de linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, células modificadas polyblasts, plasmócitos, células arahnoendoteliya, células epidérmicas, esferas granulares de células tumorais.

A densidade relativa do líquido cefalorraquidiano é normalmente 1.005-1.008, é aumentada nos processos inflamatórios, reduzida com o excesso de formação de fluidos. Normalmente, o pH é 7,35-7,8, diminui com meningite, encefalite, paralisia, aumenta com paralisia (antes do tratamento), sífilis do cérebro, epilepsia, alcoolismo crônico .

A cor amarela do LCR é possível com alto teor de proteína, no caso de hemorragia subaracnóidea e com hiperbilirrubinemia. Com metástases de melanoma e icterícia, o líquido cefalorraquidiano pode ficar escuro. Ciclosis neutrofílica significativa é característica de infecção bacteriana, linfocítica - para doenças virais e crônicas. Os eosinófilos são característicos de doenças parasitárias. Se houver 200-300 leucócitos em 1 μl, o LCR torna-se turvo. Para diferenciar a leucocitose causada por hemorragia subaracnóidea, é necessário contar leucócitos levando em consideração que no sangue para 700 eritrócitos há aproximadamente 1 leucócito. O teor de proteína normalmente não exceder 0,45 g / litro e aumenta com a meningite, encefalite, tumores do cérebro e da medula espinhal, e várias formas de hidrocefalia, bloco espaço subaracnóide medula espinal, carcinomatose, neurosyphilis, GBS, doenças inflamatórias. Um papel importante é desempenhado também pelas reações colóides - a reação de Lange (a "reação de ouro"), a reação do masto coloidal, a reação Takata-Ara e outros.

Na análise bioquímica do líquido cefalorraquidiano, avalia-se o teor de glicose (normalmente dentro da faixa de 2,2-3,9 mmol / l) e lactato (na faixa de 1,1-2,4 mmol / l). A avaliação deve ser realizada levando em consideração que o conteúdo de glicose glicosa depende da concentração de glicemia (40-60% desse valor). Reduzir a glicose - um sinal freqüente de meningite de várias etiologias (mais frequentemente de origem bacteriana, incluindo tuberculose), um aumento da concentração de glicose no líquido cefalorraquidiano é possível com AVC isquêmico e hemorrágico.

Baixo teor de licor de cloretos na meningite característica, particularmente tuberculosa, neurosyphilis, brucelose, aumento - para os tumores cerebrais, abcesso cerebral, equinococose.

O laboratório de microbiologia podem ser coradas esfregaço ou sedimento de fluido cerebrospinal, dependendo da etiologia presumida do patógeno: Gram - para a infecção bacteriana suspeita, para microrganismos de ácido - por suspeita de tuberculose, tinta - para infecção fúngica suspeita. Os cereais do líquido cefalorraquidiano são realizados em meios especiais, inclusive na mídia, sorbendo antibióticos (em caso de antibioticoterapia maciça).

Há um grande número de testes para a detecção de doenças específicas, tais como p eaktsiya Wasserman, rifampicina e RIBT para excluir neurosyphilis, testes para vários antigénios para tipagem de antigios tumorais, a determinação de anticorpos para vários vírus, etc. O exame bacteriológico pode ser distinguida meningococos, pneumococos, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Estudos bacteriológicos destinadas a identificar os agentes patogénicos licor de várias infecções: grupo coccal (meningo, pneumático, Staphylococcus e Streptococcus) como meningite e abcesso cerebral, Treponema pallidum - neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - em meningite tuberculosa, Toxoplasma - com toxoplasmose, bolhas cisticercos - com cisticercose. Os estudos virológicos do líquido cefalorraquidiano visam estabelecer uma etiologia viral da doença (algumas formas de encefalite).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Complicações após o procedimento

O risco total de complicações é estimado em 0.1-0.5%. Possíveis complicações incluem o seguinte.

• Cunha axial:
  • cunha aguda com punção em condições de hipertensão intracraniana;
  • injeção crônica como conseqüência de punções lombares repetidas;
• Meningismo.
• Complicações infecciosas.
• Dores de cabeça, geralmente passando na posição deitada.
• Complicações hemorrágicas, geralmente associadas a distúrbios de coagulação sanguínea.
• Cistos epidermóides como resultado do uso de agulhas ou agulhas precárias sem mandril.
• Dano às raízes (possível desenvolvimento de síndrome da dor persistente).
• Dano ao disco intervertebral com formação de disco herniado .

A introdução de agentes de contraste, anestésicos, quimioterapia e medicamentos antibacterianos no espaço subaracnóideo pode causar uma reação meníngea. Caracteriza-se por um aumento no primeiro dia de citoses para 1000 células, um aumento no teor de proteína com teor normal de glicose e semeadura estéril. Esta reação geralmente regride rapidamente, mas em casos raros pode levar a aracquidite, radiculite ou mielite.

[23], [24], [25], [26], [27]

Cuide após o procedimento

Após a punção lombar, o repouso é tomado durante 2-3 horas para evitar a síndrome pós-punção, causada pela continuação do vazamento do líquido cefalorraquidiano através de um defeito na dura-máter.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]